Příčiny změn tělesné teploty u pacientů po cévní mozkové příhodě

Během posledního desetiletí došlo k velkým změnám v našich znalostech o hypotermii po zástavě srdce. Studie TTM1 v roce 2013 vedla ke změně praxe a strategie směrem k středně těžké hypotermii. Následně několik kohortových studií uvádělo nižší celkovou compliance protokolu, vyšší výskyt horečky a několik studií také uvádělo souvislost s horšími výsledky pacientů.

Od zveřejnění studie TTM2 srovnávající cílenou léčbu hypotermie (33°C) s časnou kontrolou teploty v roce 2021 jsou jak aktualizované pokyny Evropské rady pro resuscitaci (ERC)-Evropské společnosti intenzivní medicíny (ESICM), tak finské národní pokyny pro intenzivní péči ošetřující lékaři doporučovali aktivní profylaxi horečky (>37,7 °C) na rozdíl od dříve doporučeného rozsahu kontroly teploty 32–36 °C u pacientů, kteří přežili srdeční zástavu v komatu.

S tím, jak se dnes teplotní protokoly posouvají, i když plynule, od cílů hypotermie k řízení teploty, narůstají obavy o to, jak jsou cíle řízení teploty implementovány v praxi.

O tomto přechodu neexistují žádné skutečné údaje o pacientech. V této studii před-po autoři zkoumali, jak tato změna ovlivnila celkovou compliance protokolu, prevalenci horečky a výsledky pacientů ve finské terciární nemocnici.

Metody. Návrh studie

Toto je jednocentrová observační kohortová studie před a po a je prezentována v souladu s prohlášením STROBE pro observační studie.

Léčebný protokol pro osoby, které přežily srdeční zástavu v komatu

Pacienty s mimonemocniční zástavou srdce viděl lékař místní vrtulníkové záchranné služby a pacienty s nemocniční zástavou srdce zdravotnický tým nemocnice. Všichni pacienti, kteří přežili srdeční zástavu v bezvědomí, byli intubováni a podstoupili počáteční perkutánní angiografii a/nebo počítačovou tomografii, pokud je to klinicky indikováno, a následně byli přijati na jednotku intenzivní péče.

Všechny standardy jednotek intenzivní péče a multimodální neurologická prognóza pro pacienty po srdeční zástavě v komatu byly v souladu s 2015 ERC a 2016 finskými směrnicemi, obě aktualizované v letech 2021-2022.

Celkově pacienti dostávali sedaci a mechanickou ventilaci po dobu 36 hodin po zástavě srdce. Všechny balíčky péče, kromě prvních 36hodinových cílů sledování teploty, zůstaly mezi 1.1.2020 a 31.12.2022 nezměněny. Tělesná teplota byla zaznamenávána pomocí katétrů pro měření teploty močového měchýře.

Tyto balíčky zdravotní péče nebyly ovlivněny pandemií COVID-19.

Od zveřejnění pokynů ERC z roku 2015 by měla být tělesná teplota pacientů udržována na ≤36℃ pomocí externích chladicích zařízení (Arctic Sun®) nebo chlazení endovaskulárním katetrem (CoolGard®) po celou dobu 36hodinové sedace.

Dne 1. ledna 2022 byla změněna cílová teplota pro období sedace na ≤37℃ a mechanické chlazení mělo být použito pouze v případech, kdy konzervativní metody (expozice atmosférickému vzduchu, paracetamol, vlhké ručníky) byly považovány za nedostatečné. Cílová teplota ≤ 37 ℃ byla zvolena, protože se věřilo, že riziku horečky, definované jako tělesná teplota > 37,7 °C v současných doporučeních, lze účinně předejít s tímto malým rozpětím 0,7 °C.

Sběr dat: Personál JIP o tomto protokolu studie nevěděl. Data byla sbírána prospektivně pro skupinu s teplotou ≤37℃ a retrospektivně pro skupinu s teplotou ≤36℃. Údaje mimo JIP byly shromážděny z elektronických záznamů o pacientech (včetně cerebrálních skóre pacientů 30 dní po zatčení) a údajů z JIP, jako je skóre závažnosti onemocnění za prvních 24 hodin na JIP.

Měření výsledku: Primárním měřítkem výsledku byl výskyt a prevalence horečky (>37,7℃). Sekundárními výstupy byly dodržování protokolu (nepřímo definované jako dodržování respiračních, hemodynamických a sedativních parametrů), 1–2 pacienty hlášené CPC 30 dní po zadržení a použití externího chladicího zařízení.

Kritéria vyloučení: byli vyloučeni pacienti se srdeční zástavou mladší 18 let, pacienti s omezením léčby (nepokoušejí se o resuscitaci/neeskalují život podporující terapii), kteří nepodstoupili 36hodinový sedativní protokol, a pacienti, kteří přežili srdeční zástavu při vědomí.

Statistická analýza: Data jsou prezentována jako počty (procenta) a spojité proměnné jako mediány (Q1, Q3), s výjimkou hodinových teplotních dat, které jsou prezentovány jako průměry s 95% intervaly spolehlivosti. Pro srovnání mezi skupinami byly použity Chí-kvadrát test a Mann-Whitney U test. Pro proměnné spojené s primárním výsledkem byl použit multivariační logistický regresní model s použitím metody enter. Jsou hlášeny dvoustranné p-hodnoty. P

výsledky

Studijní kohorta: Poslední studijní kohorta sestávala ze 120 pacientů (77 pacientů v kohortě s teplotou ≤36℃ a 43 pacientů v kohortě s teplotou ≤37℃)_. Srdeční zástavy byly častější v kohortě s teplotou ≤37℃; Všechny ostatní proměnné byly mezi skupinami srovnatelné.

Hodnocení motorických parametrů bylo provedeno pomocí Glasgow Coma Scale a frekvence ventrikulární fibrilace; ventrikulární tachykardie (bez perfuze); asystolie; hodnocení sekvenčního orgánového selhání podle škál APACHE, SAPS, SOFA; NSE – neuron-specifická enoláza (24, 48 a 72 hodin po zástavě srdce).

Užívání sedativ, norepinefrinu a myorelaxancií bylo mezi skupinami srovnatelné. Střední saturace krve kyslíkem, střední arteriální tlak, arteriální krevní plyny a hladiny laktátu byly podobné.

Externí chladicí zařízení bylo použito u 90 % oproti 44 % pacientů s teplotami ≤36℃ versus ≤37℃, a pokud bylo zařízení použito ve skupině ≤37℃, došlo k tomu v průměru o 7,9 h později než ve skupině s teplotou ≤36 ℃. Paracetamol byl předepisován častěji v kohortě s teplotou ≤37 ℃. Celkově byly cílové teploty udržovány dobře v obou skupinách.

Tělesná teplota se v obou skupinách zvýšila 37-72 hodin po srdeční zástavě (průměrné teploty 37,3 °C vs 37,6 °C, p=0,176).

Horečka byla hlášena u většiny pacientů v obou skupinách (68 % vs. 74 %, p = 0,481). Mezi těmito dvěma skupinami nebyly žádné rozdíly ve výsledcích pacientů.

Diskuse

Hlavním zjištěním této studie je, že přechod ze strojově řízené mírné hypotermie na přísnou kontrolu teploty nevedl k vyšší prevalenci horečky u pacientů, kteří přežili srdeční zástavu v komatu. Dodržování protokolu ohledně oxygenace, ventilace, středního arteriálního tlaku, hladin laktátu a sedace zůstalo srovnatelné. Většina pacientů ve skupině ≤37℃ nevyžadovala vnější chlazení.

Velké multicentrické registrační studie uváděly, že po zveřejnění studie TTM se celkové dodržování teplotních směrnic snížilo, a bylo navrženo, že někteří lékaři mohli interpretovat výsledky studie TTM jako „hypotermie versus žádná intervence.

Převedení výsledků RCT s vysokou přesností do každodenní klinické práce může být náročné.

Tato studie poskytuje první reálná data o přechodu od protokolu hypotermie k řízení teploty. Zatímco data naznačují, že přechod může být v praxi úspěšný, výsledky na druhou stranu naznačují, že když ostatní aspekty péče na JIP a neuroprognostické výsledky u pacientů po komatózní srdeční zástavě zůstanou nezměněny, hypotermie ve srovnání s přísnou kontrolou teploty také nemá žádnou vliv na výsledek pacienta mimo nastavení RCT.

Použití externích chladicích zařízení nevyhnutelně zvyšuje náklady na léčbu ve srovnání s jednoduchými konzervativními opatřeními.

Je zajímavé, že ačkoliv cíl ​​této studie přísné kontroly teploty byl 0,7 °C pod limitem používaným v kontrolní skupině s menším počtem TTM2, procento použití zařízení bylo stejné (46 %) a endovaskulární chladicí systém nebyl v naší kohortě nikdy použit.

Zdá se, že většina pacientů zůstává afebrilních během období sedace. Výskyt horečky se významně zvýšil po přerušení sedace, ale v tomto okamžiku většina přeživších rychle nabyla vědomí a jejich horečka byla léčena podle rutinních protokolů jednotky intenzivní péče. Nedávný vysoce kvalitní RCT navíc nezjistil žádný přínos z použití externích chladicích zařízení po prvních 36 hodinách.

Tato studie má několik omezení. Jednalo se o studii jediného centra ze severní země, kohorta měla mnoho charakteristik srdeční zástavy spojených s příznivým výsledkem jako ve studii TTM2 (vysoký výskyt tachyarytmií, zjevná zástava a základní podpora života) a velikost kohorty byla relativně malá . Data pro skupinu s teplotou ≤36℃ byla shromážděna retrospektivně. Kromě toho byl limit v našem protokolu monitorování teploty ≤37 ℃, což se zdálo ponechat prostor pro konzervativní opatření, než bylo dosaženo ESICM-ERC definice teploty > 37,7 ℃.

Závěry: Přechod na přísný normotermický protokol nevedl k vyšší prevalenci horečky, snížené adherenci k protokolu ani horším výsledkům u pacientů přežívajících srdeční zástavu v komatu na velké akademické jednotce intenzivní péče.

Zdroj: Změna cílové teploty z 36°C na striktní vyhýbání se horečce pouze u pacientů, kteří přežili srdeční zástavu v komatu – A před a po studii Joonas Tirkkonen, Markus B. Skrifvars Resusctitation: Open Access Publikováno: 12. dubna 2023 DOI:https://doi .org/10.1016/j.resuscitation.2023.109796

Ještě užitečnější informace na našem kanálu Telegram