Příčiny, příznaky, léčba a pohotovostní péče pro spontánní pneumotorax
Spontánní pneumotorax — patologický stav charakterizovaný hromaděním vzduchu mezi viscerální a parietální pleurou, který není spojen s mechanickým poškozením plic nebo hrudníku v důsledku traumatu nebo lékařské manipulace.
Kód protokolu: E-021 “Spontánní pneumotorax”
Profil: nouzový
Účel etapy:
1. Obnovit dýchací funkce a zlepšit stav pacienta
2. Udržovat optimální dýchací funkce a předcházet možným komplikacím
Kód(y) podle MKN-10-10:
J 93 spontánní pneumotorax
Klasifikace
V závislosti na typu pneumotoraxu existují:
1. Otevřete pneumotorax.
2. Uzavřený pneumotorax.
3. Tenzní (chlopenní) pneumotorax.
S otevřeným pneumotoraxem existuje spojení mezi pleurální dutinou a lumen bronchu a následně s atmosférickým vzduchem. Při nádechu vzduch vstupuje do pleurální dutiny a při výdechu ji opouští defektem viscerální pleury. V tomto případě plíce kolabují a jsou vypnuty z dýchání (kolaps plic).
V případě uzavřeného pneumotoraxu vzduch, který vnikl do pleurální dutiny a způsobil částečný nebo úplný kolaps plic, následně ztrácí kontakt s atmosférickým vzduchem a nezpůsobuje ohrožující stav.
V případě ventilového pneumotoraxu Při nádechu vzduch volně vstupuje do pleurální dutiny, ale jeho výstup je obtížný kvůli přítomnosti ventilového mechanismu.
Podle původu:
1. Primární — bez klinicky zjevných plicních onemocnění (omezený bulózní emfyzém s deficitem a1-antitrypsinu, Marfanův syndrom). Nejčastěji se vyskytuje u vysokých mladých mužů ve věku 20-40 let. Kouření zvyšuje riziko 22krát.
2. Sekundární – na pozadí plicních onemocnění.
Podle prevalence: celkový, částečný.
V závislosti na přítomnosti komplikací: nekomplikované, komplikované (krvácení, zánět pohrudnice, emfyzém mediastina).
Faktory a rizikové skupiny
– plicní tuberkulóza;
– vrozené polycystické onemocnění;
– bronchiektatické onemocnění;
– hnisavá onemocnění plic;
– chronická obstrukční plicní nemoc;
– astmatický stav;
— AIDS;
– zhoubné nádory;
– kouření.
diagnostika
Diagnostická kritéria
Klinický obraz jakéhokoli typu pneumotoraxu závisí na objemu a rychlosti vzduchu vstupujícího do pleurální dutiny. Onemocnění se typicky projevuje výskytem spontánní, krátkodobé, akutní bolesti v jedné polovině hrudníku, trvající pouze několik minut; následně mohou buď úplně zmizet, nebo se stát nudnou povahou. Často může oběť s velkou přesností indikovat čas nástupu bolesti.
Charakteristické příznaky spontánního pneumotoraxu:
— ostrá bolest v odpovídající polovině hrudníku vyzařující do krku, paže, zesilující se hlubokým dýcháním, kašlem a pohybem;
– náhlá dušnost;
– změna barvy kůže (bledost, cyanóza);
– tachykardie;
– studený lepkavý pot;
– snížení krevního tlaku;
– vynucená poloha (v polosedu, naklonění k postižené straně nebo vleže na bolavé straně).
Objektivní klinické vyšetření odhalí:
— mezižeberní prostory jsou rozšířeny, dýchací pohyby na postižené straně jsou omezené nebo chybí;
— vokální fremitus a bronchofonie na straně poranění jsou snížené nebo chybí;
— postižená polovina hrudníku zaostává při dýchání, poklep odhalí tympanitidu, dolní hranice plic se při dýchání neposouvá, posun mediastina a srdce na zdravou stranu a prolaps jater u pravostranného pneumotoraxu popř. stanoví se prolaps žaludku u levostranného pneumotoraxu;
— auskultací se zjistí výrazné oslabení nebo absence dýchacích zvuků na postižené straně a jejich zesílení nad zdravou plící.
Při výrazném posunutí mediastina a zalomení cév proudících do srdečních dutin a vedoucích ke zvýšení tlaku v horní duté žíle je zaznamenán otok jugulárních žil.
Může dojít k posunu mediastina s klinickou známkou deviace trachey na zdravou stranu.
Pokud dojde k intramediastinálnímu poškození bronchu, pak vznikne mediastinální emfyzém bez tenzního pneumotoraxu a intrapleurálního krvácení.
Při poškození parietální pleury může do podkoží unikat vzduch, což má za následek podkožní emfyzém. Vzduch se rychle šíří přes podkožní tukovou tkáň na hrudník, krk, obličej, přední břišní stěnu atd. a po pár hodinách člověka promění k nepoznání. Při palpaci oblasti subkutánního emfyzému je pociťováno charakteristické „sněhové křupání“ – krepitace.
Největší nebezpečí představuje napjatý mediastinální emfyzém, který vzniká při prasknutí průdušnice a velkých průdušek. Vede k poruše odtoku krve ze systému duté žíly, městnání v systémové cirkulaci – extraperikardiální srdeční tamponáda.
Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření:
1. Posouzení celkového stavu a životních funkcí – vědomí, dýchání (rychlé, mělké), krevní oběh.
2. Vizuální posouzení – posouzení konstituce (astenická), nucená poloha (sed nebo polosed), bledá kůže, pokrytá studeným potem a/nebo cyanózou.
3. Vyšetření pulsu, měření srdeční frekvence, krevního tlaku (tachykardie, arteriální hypotenze).
4. Vyšetření hrudníku – rozšíření mezižeberních prostor, opožděné dýchání v postižené polovině hrudníku, otoky a pulzace krčních žil, možný podkožní emfyzém.
5. Palpace a perkuse – oslabení nebo absence vokálního fremitu na postižené straně, bubínkový zvuk (s akumulací tekutiny v pleurální dutině, otupělost je určena v dolních částech), posunutí oblasti apikálního impulsu a hranice srdeční tuposti na zdravou stranu.
6. Auskultace – oslabení nebo absence dýchání na postižené straně.
Léčba
Taktika poskytování lékařské péče
Neodkladná péče:
1. Při ztrátě vědomí, zástavě oběhu a/nebo dýchání se provádí kardiopulmonální resuscitace, ale pouze po předběžné pleurální dekompresi.
2. Korekce hypoxie – oxygenoterapie.
3. V případě rychle narůstajícího mediastinálního emfyzému je třeba provést příčný řez v kůži a platysma v oblasti jugulárního zářezu (asi 2 cm), ukazováček opatrně zavést do retrosternálního prostoru, provést drenáž být instalován a připevněn ke kůži.
4. Úleva od bolesti – nenarkotická analgetika:
– ketorolac 30 mg (1 ml) intravenózně pomalu nebo intramuskulárně.
5. V případě syndromu silné bolesti, narkotická analgetika:
— morfin 1 % 1 ml zředěný 0,9 % roztokem chloridu sodného na 20 ml, podávaný intravenózně ve frakcích 4–10 ml (nebo 2–5 mg) každých 5–15 minut. do odstranění bolestivého syndromu a dušnosti nebo do objevení se nežádoucích účinků (arteriální hypotenze, respirační deprese, zvracení).