Příčiny nočního kašle u dětí a dospělých, diagnostika a léčba kašle

Kašel je reflex, který pomáhá vylučovat sekrety z dýchacích cest, chrání dýchací cesty před vdechnutím cizího tělesa a může být projevem příznaků onemocnění. Kašel je jednou z nejčastějších stížností, kvůli kterým rodiče přivádějí své děti k poskytovatelům zdravotní péče.

Etiologie kašle u dětí

Příčiny kašle se liší v závislosti na tom, zda jsou příznaky akutní (4 týdny). (Viz tabulka Některé příčiny kašle u dětí.)

Nejčastější příčina akutního kašle to je

• Virová infekce horních cest dýchacích

Nejčastější příčiny chronického kašle včetně

• Astma (nejčastější)
• Gastroezofageální refluxní choroba (GERD)
• Postnazální kapání

Aspirace cizího tělesa a onemocnění jako cystická fibróza a primární ciliární dyskineze jsou méně časté, ale všechny mohou způsobit přetrvávající kašel.

Některé příčiny kašle u dětí

Některé příčiny kašle u dětí

Prodromální období, projevy podobné infekcím horních cest dýchacích, stridor, štěkavý kašel, vysoká horečka, respirační tíseň, toxické reakce, hnisavý výtok

Předozadní a boční rentgenové snímky krku

Rýma, tachypnoe, sípání, praskání, retrakce, pálení v nose, možné zvracení po kašli

Pro kojence do 24 měsíců; nejčastější u dětí ve věku 3-6 měsíců

Někdy – rentgen hrudníku

Někdy nosní výtěr pro rychlé testování k detekci virového antigenu nebo PCR nebo virové kultury

Horečka, ucpaný nos a rinorea, bolest v krku, tlak na hrudi, tachypnoe, sípání, sípání, hypoxie

Rychlé testování na detekci virového antigenu nebo PCR

Někdy – rentgen hrudníku

Prodromální období, projevy podobné infekcím horních cest dýchacích, štěkavý kašel (zhoršení v noci), stridor, pálení v nose, retrakce, tachypnoe

Někdy anteroposteriorní a boční rentgenové snímky krku

Vystavení tabákovému kouři, parfémům nebo látkám znečišťujícím životní prostředí

Náhlý nástup, vysoká horečka, podrážděnost, těžký neklid, stridor, respirační tíseň, slinění, toxické projevy

Pokud je pacient stabilní a klinické podezření je nízké, je nutné provést laterální rentgenový snímek krku.

Jinak se posouzení provádí na operačním sále pomocí přímé laryngoskopie.

Náhlý nástup kašle a/nebo dušnosti

Zpočátku není žádná horečka

V případě infekce horních cest dýchacích není žádné prodromální období

RTG hrudníku (nádech a výdech)

V některých případech – bronchoskopie

Virový: prodromální fáze infekcí horních cest dýchacích, horečka, sípání, staccato nebo záchvatovitý kašel, případně bolestivost svalů nebo pleurická bolest

Může být přítomno zrychlené dýchání, difúzní suché a vlhké chrápání nebo sípání.

Bakteriální: Horečka, nemocný vzhled, bolest na hrudi, dušnost, možná bolest břicha nebo zvracení

Známky fokální konsolidace včetně lokalizovaného praskání a chroptění, snížené dechové zvuky, egofonie a tupost k perkusím

Kašel na začátku spánku nebo ráno po probuzení

Někdy výtok z nosu, kongesce; bolest na obou stranách nosu; bolest v čele, horní čelisti, zubech nebo mezi očima; bolest hlavy a krku

Rýma, červená, oteklá nosní sliznice, možná horečka a bolest v krku, fibrocystická cervikální adenopatie (mnoho malých, nebolestivých uzlů)

Poškození dýchacího traktu (tracheomalacie, tracheoezofageální píštěl)

Tracheomalacie: Vrozený stridor nebo štěkavý kašel, možná respirační tíseň

Tracheoezofageální píštěl: Anamnéza polyhydramnia (pokud je doprovázena atrézií jícnu), kašel nebo respirační selhání během krmení, opakující se pneumonie

Tracheomalacie: Fluoroskopie dýchacích cest a/nebo bronchoskopie

Tracheoezofageální píštěl: pokus o zavedení katétru do žaludku (pomáhá při diagnostice tracheoezofageální píštěle s atrézií jícnu)

Rentgenové kontrastní studie, včetně ezofagografie

Bronchoskopie a endoskopie

Přerušované epizody kašle s námahou, vystavením alergenům, změnám počasí nebo infekcím horních cest dýchacích

Rodinná anamnéza astmatu

Ekzém nebo alergická rýma v anamnéze

Zkouška léků proti astmatu

Test funkce plic

Atypická pneumonie (způsobená mykoplazmou, Chlamydia )

Postupný nástup onemocnění

Bolest hlavy, malátnost, bolest svalů

Možné jsou bolesti ucha, rýma a bolest v krku.

Může se objevit sípání a mokrý chrapot

Přetrvávající dráždivý kašel

Vedení polymerázové řetězové reakce

Vrozené plicní vady (např. vrozená adenomatózní malformace)

Více případů zápalu plic ve stejné části plic

Někdy CT nebo MRI

Mekoniový ileus v anamnéze, opakující se zápal plic nebo sípání, neprospívání, páchnoucí stolice, klubání nebo cyanóza nehtových plotének

Potní test na chloridy

Molekulární diagnostika s přímou mutační analýzou

Akutní nástup kašle a dušení v anamnéze, následovaný obdobím přetrvávajícího kašle

Možný vývoj horečky

V případě infekce horních cest dýchacích není žádné prodromální období

Přítomnost malých předmětů nebo hraček v blízkosti dítěte

RTG hrudníku (nádech a výdech)

U kojenců a malých dětí: anamnéza regurgitace po krmení, podrážděnost během krmení, napětí a vyklenutí zad (Sandiferův syndrom), neprospívání, opakující se pískoty nebo zápal plic (viz Gastroezofageální reflux u kojenců)

U starších dětí a dospívajících: bolest na hrudi nebo pálení žáhy po jídle a vleže, noční kašel, sípání, chrapot, zápach z úst, nevolnost, bolest břicha, říhání (viz Gastroezofageální refluxní choroba)

miminka: Klinická studie

Někdy vyšetření horní části gastrointestinálního traktu k určení anatomie

Studie H2 blokátorů nebo inhibitorů protonové pumpy

Je možné stanovení pH jícnu a stanovení impedance sondy

Starší děti: Klinické hodnocení

Studie H2 blokátorů nebo inhibitorů protonové pumpy

1-2 týdenní katarální fáze s mírnými příznaky infekce horních cest dýchacích, progresivní záchvatovitý kašel, potíže s jídlem, epizody apnoe u malých dětí, křečovité hlučné inspirace u starších dětí, dávení po silném záchvatu kašle

Intranazální test na bakteriální kultivaci a polymerázovou řetězovou reakci

Alergická rýma s kapáním z nosu

Bolest hlavy, svědění očí, bolest v krku, bledá nosní lastura, zrnitost zadní části krku, alergie, noční kašel

Vyzkoušejte antihistaminika a/nebo intranazální kortikosteroidy

Případně test s inhibitorem leukotrienů

Post-respirační infekce močových cest

Respirační infekce následovaná přetrvávajícím, dráždivým kašlem

Primární ciliární dyskineze

Anamnéza opakovaných infekcí horních (otitis media, sinusitis) a dolních (pneumonie) dýchacích cest

Rentgen dutin nebo CT vyšetření

CT vyšetření hrudníku

Mikroskopické vyšetření živé tkáně (obvykle z dutin nebo dýchací sliznice) k detekci abnormalit řasinek

Přetrvávající štěkavý kašel, který se může projevit během činností a chybí při hře a v noci

Žádná horečka ani jiné příznaky

Anamnéza nebo riziko infekce

Někdy horečka, zimnice, noční pocení, zduření lymfatických uzlin, hubnutí

Tuberkulinový kožní test (PPD) (purifikovaný proteinový derivát)

Kultivace sputa (nebo ranní kultura obsahu žaludku pro děti)

Analýza aktivity gama interferonu (zejména pokud je v anamnéze vakcinace proti bacilu Calmette-Guerin [BCG])

*Všichni pacienti vyžadují rentgen hrudníku, když se poprvé objeví chronický kašel.

PCR = polymerázová řetězová reakce; URTI = infekce horních cest dýchacích.

Hodnocení kašle u dětí

Anamnéza

Anamnéza by měla pokrývat délku a kvalitu kašle (štěkavý, ostrý suchý, záchvatovitý), jeho nástup (akutní nebo chronický). Lékař by se měl zeptat na doprovodné příznaky. Některé z těchto příznaků jsou všudypřítomné (např. rýma, bolest v krku, horečka); jiné mohou naznačovat konkrétní příčinu: bolest hlavy, svědění očí, bolest v krku a (postnazální kapání); sípání a kašel s námahou (astma); noční pocení (NS); a u kojenců také regurgitace, podrážděnost nebo vyklenutí zad po krmení (gastroezofageální reflux). U dětí ve věku od 6 měsíců do 6 let by se rodiče a starší sourozenci měli zeptat na možnost aspirace cizího tělesa, přístupu k malým předmětům a konzumaci malých hladkých potravin (např. arašídů, hroznů).

Přehled systémů měli byste si všímat příznaků možných příčin, včetně bolesti břicha (některé bakteriální pneumonie), hubnutí nebo slabého přibírání, páchnoucí stolice (cystická fibróza) a bolestivosti svalů (pravděpodobně spojené s virovým onemocněním nebo atypickým zápalem plic, ale obvykle ne s bakteriální pneumonie).

Historie předchozích onemocnění by měly zahrnovat nedávné respirační infekce, recidivující zápal plic, známou alergii nebo astma v anamnéze, rizikové faktory pro rozvoj TBC (např. kontakt s osobou, o které je známo, že má TBC infekci nebo u níž existuje podezření, že má infekci TBC, anamnéza uvěznění, infekce HIV, cestování do endemických zemí nebo imigrace z těchto zemí pro onemocnění, infekce), stejně jako vystavení látkám dráždivým pro dýchací cesty.

Objektivní vyšetření

Měly by být vyhodnoceny vitální funkce, včetně dechové frekvence, teploty a saturace kyslíkem. Je nutné zaznamenat známky respiračního selhání (například pálení v nose, interkostální retrakce, cyanóza, chrochtání, stridor, silná úzkost).

Vyšetření hlavy a krku by se mělo zaměřit na přítomnost a množství výtoku z nosu a na stav mušlí (bledé, ochablé nebo zanícené). Je třeba zkontrolovat hltan, zda nemá postnazální kapání.

Krk a supraklavikulární oblasti by měly být prohlédnuty a prohmatány na přítomnost lymfadenopatií.

Plicní vyšetření se zaměřuje na přítomnost stridoru, sípání, praskání, chroptění, snížených zvuků dechu a známek konsolidace (např. egofonie, změna E na A, tupost až poklep).

Vyšetření břicha by mělo být zaměřeno na identifikaci bolesti, zejména v horních kvadrantech (indikující možnou pneumonii levého nebo pravého laloku).

Při posuzování končetin si všímejte klubání prstů nebo cyanózy nehtového lůžka (cystická fibróza).

Alarmující příznaky

Alarmující jsou následující příznaky:

• Cyanóza nebo hypoxie při pulzní oxymetrii
• Stridor
• Respirační selhání
• Toxické projevy
• Abnormální výsledky vyšetření plic

Interpretace výsledků

Klinické projevy často poukazují na konkrétní příčinu (viz tabulka Některé příčiny kašle u dětí); Diferenciální diagnostika akutního a chronického kašle může být zvláště informativní, i když je důležité poznamenat, že mnoho poruch, které způsobují chronický kašel, má akutní začátek a pacienti se mohou objevit před uplynutím 4 týdnů.

Další charakteristiky kašle jsou důležité, ale méně specifické. Štěkavý kašel naznačuje krupici nebo tracheitidu; Může být také charakteristický pro psychogenní kašel nebo post-respirační infekci. Hakavý kašel je v souladu s virovým nebo atypickým zápalem plic. Záchvatovitý kašel je typický pro černý kašel nebo některé virové pneumonie (adenoviry). Při TBC nebo cystické fibróze může dojít ke špatnému přírůstku nebo úbytku hmotnosti. Noční kašel může naznačovat postnazální kapání nebo astma. Kašel na začátku usínání a ráno při pohybu obvykle ukazuje na sinusitidu; Kašel uprostřed noci spíše odpovídá astmatu. Náhlý kašel u malých dětí bez horečky nebo příznaků infekce horních cest dýchacích by měl vyvolat podezření na aspiraci cizího tělesa.

Průzkum

Děti s alarmujícími příznaky by měly podstoupit pulzní oxymetrii a rentgen hrudníku. Všechny děti s chronickým kašlem by měly mít rentgen hrudníku.

Děti se stridorem, sliněním, horečkou a výrazným neklidem by měly být vyšetřeny na epiglotitidu, obvykle na operačním sále specialistou ORL, který je připraven okamžitě zavést endotracheální nebo tracheostomickou kanylu. Při podezření na aspiraci cizího tělesa se provádí RTG hrudníku s nádechem a výdechem (případně v některých lékařských centrech se provádí CT hrudníku).

Děti s rizikovými faktory pro TBC nebo ztrátu hmotnosti by měly mít rentgen hrudníku a tuberkulinový kožní test (Mantouxův test) nebo test uvolňování interferonu-gama.

Děti s opakovanými epizodami zápalu plic, špatným růstem nebo páchnoucí stolicí by měly podstoupit rentgen hrudníku a potní test na cystickou fibrózu.

Akutní kašel u dětí s příznaky infekcí horních cest dýchacích a bez varovných příznaků je obvykle způsoben virovou infekcí. Testování je indikováno jen zřídka, kromě případů, kdy je to nutné pro kontrolu infekce (např. propuknutí COVID-19 ve škole nebo školce). U mnoha dětí bez nebezpečných příznaků je stanovena předpokládaná diagnóza po odebrání anamnézy a provedení fyzikálního vyšetření. V takových případech není testování povinné, pokud však byla zahájena empirická léčba, ale nebyla úspěšná, může být testování nezbytné. Je-li například podezření na alergickou sinusitidu a léčba antihistaminiky nevede k úlevě od příznaků, může být pro další vyhodnocení zapotřebí CT sken hlavy. Podezření na gastroezofageální refluxní onemocnění, které nereaguje na léčbu H2 blokátory a/nebo inhibitory protonové pumpy, může vyžadovat testování pH nebo impedanční sondu nebo ezofagoskopii.

Léčba kašle u dětí

Léčba kašle zahrnuje léčbu základního onemocnění. Například na bakteriální zápal plic by měla být předepsána antibiotika; bronchodilatátory a protizánětlivé léky – při léčbě astmatu. Děti s virovými infekcemi by měly podle potřeby dostávat podpůrnou péči, včetně kyslíku a/nebo bronchodilatancií.

Existuje jen málo důkazů na podporu použití antitusik a mukolytických léků. Kašel je důležitým mechanismem pro odstraňování sekretů z dýchacích cest a může pomoci při zotavení z respiračních infekcí. Užívání nespecifických léků na tlumení kašle u dětí se nedoporučuje.

Základy

• Klinická diagnóza je často dostačující.
• U dětí ve věku od 6 měsíců do 6 let by mělo být podezření na aspiraci cizího tělesa.
• Ve většině případů nejsou k dispozici dostatečné údaje o účinnosti antitusik a expektorancií.
• Rentgenové vyšetření hrudníku by mělo být provedeno u pacientů s varovnými příznaky nebo chronickým kašlem.