Použití cefiximu u urologických onemocnění
Úvod Volba antibiotika pro nekomplikované formy infekcí močových cest (UTI) se provádí především empiricky a měla by vycházet z místních údajů o citlivosti uropatogenů na antibakteriální léky. Má se za to, že pokud je úroveň rezistence vůči jakémukoli antibiotiku v regionu vyšší než 10-20 %, pak je to předpoklad pro omezení jeho použití jako empirické terapie.
Účel výzkumu. Studovat strukturu patogenů způsobujících nekomplikované UTI a dynamiku jejich citlivosti na nejčastěji používaná antibakteriální léčiva.
Materiály a metody. Tato publikace předkládá zobecněné údaje z ruských multicentrických epidemiologických studií o etiologii nekomplikovaných forem UTI a rezistenci patogenů vůči antibiotikům. Studie zahrnovala ambulantní pacientky, které splnily následující kritéria pro zařazení: 1) netěhotné ženy starší 18 let; 2) přítomnost klinického obrazu infekce dolních močových cest (akutní nebo exacerbace chronické cystitidy); 3) izolace patogenu v titru >103 CFU/ml s pozitivním testem na přítomnost leukocytů v moči a >105 CFU/ml s jakýmkoli výsledkem testu na přítomnost leukocytů v moči.
Výsledky. Nejčastějším patogenem nekomplikovaných UTI je E. coli, která je izolována u 72,4 %-90,6 % pacientů. Cefalosporiny třetí generace (cefixim), nitrofurantoin a fosfomycin mají vysokou mikrobiologickou aktivitu proti E. coli, frekvence izolace kmenů rezistentních vůči nim je 0 %, 0-1,9 % a 0 %. Trvale vysoká rezistence kmenů E. coli je určena k ampicilinu (33,1 % – 41,5 %) a kotrimoxazolu (19,3 % – 26,2 %). U nefluorovaných a fluorovaných chinolonů byl během sledovaného období zaznamenán trend ke zvýšení podílu rezistentních kmenů.
Závěry. Cefalosporiny třetí generace (cefixim), nitrofurantoin a fosfomycin mají vysokou aktivitu proti patogenům způsobujícím nekomplikované UTI. Ampicilin a co-trimoxazol nelze podle aktuálně stanovených kritérií považovat za léky volby pro léčbu nekomplikovaných infekcí močových cest.
Klíčová slova
Pro citaci:
Rafalský V.V. Antibiotická rezistence patogenů způsobujících nekomplikované infekce močových cest v Ruské federaci. Bulletin urologie. 2018;6(3):50-56. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-50-56
Citace:
Rafalsky VV Antibiotická rezistence patogenů způsobujících nekomplikované infekce močových cest v Ruské federaci. Urology Herald. 2018;6(3):50-56. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-50-56
úvod
Infekce močových cest (UTI) jsou celosvětově nejčastější bakteriální infekce. Mezi ambulantními pacienty jsou častější nekomplikované UTI, které postihují ve větší míře ženy, vzhledem k anatomickým a fyziologickým vlastnostem, které vedou ke snadnějšímu pronikání střevní mikroflóry do periuretrální oblasti oproti mužům.
Domácí údaje o prevalenci UTI ukazují, že jedna epizoda cystitidy během života se vyvine u 20 % žen ve věku 18–20 let a její prevalence se postupem času zvyšuje. Data získaná v Rusku potvrzují tezi o výrazné tendenci recidivy UTI, popsanou dříve v zahraničních epidemiologických studiích [1][2].
Etiologie nekomplikovaných UTI je dobře předvídatelná – v 70–95 % případů jsou způsobeny E. coli. Méně často, v 5–20 % případů, jsou nalezeny S. saprophyticus a K. pneumoniae [3]. Někdy mohou být UTI způsobeny jinými enterobakteriemi – Proteus, Serratia atd., enterokoky, Pseudomonas aeruginosa. Pro vytvoření představy o stavu rezistence uropatogenů vůči antibiotikům se obvykle analyzují údaje o rezistenci E. coli [1].
Výběr antibiotika pro ambulantní formy UTI se provádí převážně empiricky a měl by vycházet z lokálních údajů o citlivosti uropatogenů na antibakteriální léky. Předpokládá se, že pokud je úroveň rezistence vůči jakémukoli antibiotiku v regionu vyšší než 10–20 %, pak je to předpoklad pro omezení jeho použití jako empirické terapie [2][3].
V mnoha zemích světa se v posledních letech projevuje tendence k výraznému nárůstu rezistence mikroflóry vůči nechráněným penicilinům, kotrimoxazolu a fluorochinolonům [4]. Bylo zaznamenáno rozšíření uropatogenů schopných produkovat širokospektré beta-laktamázy [5].
Epidemiologické studie pro sledování rezistence patogenů UTI se neustále provádějí v mnoha zemích světa a jsou buď nezávislé (ARESK, DARMIS), nebo jsou součástí větších projektů, jako je SENTRY. Tyto studie jsou často multicentrické mezinárodní, například projekt ECO-SENS, který probíhá v evropských zemích a v Kanadě [6].
Cílem studie bylo prozkoumat strukturu patogenů způsobujících UTI u ambulantních pacientů. Studovat dynamiku změn citlivosti patogenů UTI u ambulantních pacientů na nejčastěji používaná antibakteriální léčiva pro léčbu těchto infekcí.
Materiály a metody
Tato publikace představuje zobecněné výsledky ruských multicentrických epidemiologických studií o etiologii a rezistenci patogenů ambulantních infekcí močových cest vůči antibiotikům. Studie byla provedena ve čtyřech po sobě jdoucích fázích (tabulka 1). Pro získání srovnatelných dat byla v každé fázi studie identifikována a analyzována pouze data o nekomplikovaných UTI.
UTI byla považována za nekomplikovanou, pokud byla splněna následující kritéria: ženské pohlaví; věk 18-55 let; nepřítomnost následujících onemocnění nebo stavů: vývojové anomálie, striktury, obstrukce močových cest; urolitiázy; diabetes mellitus; imunodeficience; chirurgické nebo diagnostické výkony na močových cestách, instalované močové katétry.
Tabulka 1. Charakteristika etap výzkumu
Tabulka 1. Etapy výzkumu, charakteristika
Rok fáze výzkumu
Rok fáze výzkumu
Počet odebraných kmenů
Množství odebraných kmenů
NIMP, RIMP (uUTI, rUTI)
NIMP, OIMP (uUTI, rUTI)
NIMP, OIMP (uUTI, cUTI)
NIMP, OIMP (uUTI, cUTI)
Průměrný věk pacientů, let
Průměrný věk pacientů, let
Poznámky: UTII – nekomplikované infekce močových cest, CUTII – komplikované infekce močových cest, RUTI – recidivující infekce močových cest.
Komentář: uUTI — nekomplikované infekce močových cest, cUTI — komplikované infekce močových cest, rUTI – recidivující infekce močových cest.
Studie zahrnovala ambulantní pacientky, které splnily následující kritéria pro zařazení: netěhotné ženy starší 18 let; přítomnost klinického obrazu infekce dolních močových cest (akutní nebo exacerbace chronické cystitidy); izolace patogenu v titru >103 CFU/ml s pozitivním testem na přítomnost leukocytů v moči a >105 CFU/ml s jakýmkoli výsledkem testu na přítomnost leukocytů v moči. Do studie nebyli zahrnuti pacienti s anamnézou hospitalizace v jakékoli nemocnici z jakéhokoli důvodu během období.
Materiálem pro studii byla průměrná část volně uvolněné ranní moči, získaná po důkladném vyčištění vnějších genitálií. Materiál byl doručen do místní laboratoře ve sterilních, hermeticky uzavřených, nerozbitných nádobách. Jako zdroje dat byly použity lékařské záznamy, ambulantní karty a anamnestické informace. Všechny odebrané kmeny byly znovu identifikovány v centrální laboratoři. Citlivost (MIC) na antibakteriální léčiva byla stanovena metodou ředění agaru. Stanovení MIC a interpretace výsledků byly provedeny v souladu s doporučeními a kritérii NCCLS, 1998, 2001; CLSI 2006, 2009. Interpretace výsledků MIC pro nitroxolin byla provedena podle kritérií CA-SFM, 1996.
Citlivost na antibakteriální léčiva byla studována metodou ředění agaru a stanovením minimální inhibiční koncentrace (MIC). Stanovení MIC a interpretace výsledků byly prováděny v souladu s doporučeními NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards, USA), 2000-2002 [7]. Odmítli jsme stanovit citlivost uropatogenů na nitroxolin, protože v předchozích studiích bylo 96 % kmenů patogenů na tento lék necitlivých [8], navíc nitroxolin v současnosti ztratil svůj klinický význam pro léčbu UTI. Souběžně s testováním studovaných patogenů byla provedena kontrola kvality testování citlivosti pomocí standardních kmenů (E. coli ATCC 25922, ATCC 352182, P. aeruginosa ATCC 27853). Při charakterizaci mikroorganismů byly použity obecně uznávané indikátory „citlivý“, „středně odolný“ a „rezistentní“.
Všechny odebrané kmeny byly znovu identifikovány v centrální laboratoři. Během etap 1, 2 a 3 byla jako centrální laboratoř využita mikrobiologická laboratoř Vědecko-výzkumného ústavu analytické chemie Státní lékařské univerzity v Saratově, vedoucí laboratoře. laboratoř, PhD O.I. Krechikova, během fáze 4 – Interklinická bakteriologická laboratoř První Moskevské státní lékařské univerzity pojmenovaná po I.M. Sechenov.
Výsledky a diskuse
Údaje o identifikaci patogenů izolovaných během mikrobiologického vyšetření moči uvedené v tabulce 2 naznačují, že rozsah patogenů způsobujících nekomplikované infekce močových cest u ambulantních pacientů je značně omezený.
Nejčastějším uropatogenem je Escherichia coli, která byla izolována u 72,4 %–90,6 % pacientů. Jiné patogeny jsou mnohem méně časté. Klebsiella pneumoniae byla tedy detekována u 4,4 %-6,4 %, Proteus mirabilis – u 1,0-2,5 %, koaguláza-negativní stafylokoky (CNS) – u 0 %-8,9 %, Proteus vulgaris – u 0,3 %, P. aeruginosa – u 0 % – 3,8 %, S. agalactiae – u 0 % – 1,5 %, S. aureus – u 0 % – 1,3 % pacientů.
Tabulka 2. Struktura patogenů způsobujících infekce močových cest u ambulantních pacientů, zjištěná v různých fázích studie
Tabulka 2. Struktura patogenů způsobujících infekce močových cest u ambulantních pacientů zjištěná v různých fázích výzkumu