Poskytování neodkladné péče při spontánním pneumotoraxu

Pro citaci: URGENTNÍ PÉČE. Pneumotorax. RMZh. 1997;17:10.

Pneumotorax (P) je přítomnost vzduchu v pleurální dutině. Příčiny P: trauma (penetrující rána, uzavřené trauma hrudníku s poškozením plic, barotrauma při umělé ventilaci, komplikace při žilní katetrizaci); spontánní pronikání vzduchu z plic. Hlavní příčinou spontánního P jsou ruptury subpleurálních bul (u mladých mužů nejčastěji horního laloku). Mezi méně časté příčiny spontánního P patří astma, chronická obstrukční plicní nemoc, tuberkulóza, difuzní onemocnění plic, rakovina plic, cystická fibróza.

Klinické příznaky. Příznaky jsou určeny velikostí nádoru a rychlostí jeho růstu. Charakterizovaný náhlým nástupem akutní bolesti na hrudi a/nebo dušností, která je zpočátku jen zřídka závažná; Někdy může být pozorován suchý kašel.
Objektivní výzkum. Při vyšetření může být zjištěna cyanóza, tachypnoe a omezená expanze hrudníku při nádechu na postižené straně. Perkusní zvuk se stává zvonivým (tympanitida) a dýchání se zeslabuje (do bodu, kdy nejsou slyšet žádné dýchací zvuky).
Při napětí se dušnost rychle zvyšuje. V důsledku dislokace mediastinálních orgánů se může apikální/kardiální impuls posunout na opačnou stranu. Při absenci rychlé a adekvátní pomoci se rozvinou závažné hemodynamické a respirační poruchy, které vedou ke smrti.
Doplňkové vyšetřovací metody. Rentgen hrudníku (pořízený při nádechu a výdechu) odhalí přítomnost vzduchu v pleurální dutině nepřítomností cévního obrazce v laterálních částech postižené strany a přítomností jasného okraje zhroucené plíce (nemusí být záměna s mediálním okrajem lopatky). Pokud je P malé, pak je vzduch vidět pouze na rentgenovém snímku pořízeném při výdechu. K určení dynamiky nárůstu P mohou být během krátké doby vyžadována opakovaná rentgenová vyšetření.
Stanovení arteriálních krevních plynů má velký význam, zvláště v případech, kdy již existující plicní onemocnění vede k mírnému P (protože to zhoršuje stávající respirační selhání).

Pneumotorax je nahromadění vzduchu v pleurální dutině, které vede k částečnému nebo úplnému kolapsu plic. Pneumotorax se může vyvinout spontánně v důsledku zranění nebo lékařských zákroků. Diagnóza se stanoví na základě objektivního vyšetření a rentgenu hrudníku. Ve většině případů je nutná aspirace nebo drenáž pleurální dutiny.

• Etiologie |
• Patofyziologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Komplikace |
• Prevence |
• Základy |

Etiologie pneumotoraxu

Primární spontánní pneumotorax Vyskytuje se u lidí, kteří netrpí plicními chorobami, obvykle u vysokých hubených teenagerů a mužů ve věku 20–30 let. Předpokládá se, že je způsobena spontánní destrukcí subpleurálních apikálních váčků nebo bul v důsledku kouření nebo dědičnosti. Typicky se pneumotorax vyvíjí v klidu, v některých případech – se stresem spojeným s pokusem dosáhnout nebo natáhnout něco. Primární spontánní pneumotorax se může vyvinout také během potápění a létání ve velkých výškách.

Menstruační pneumotorax je vzácná forma sekundárního spontánního pneumotoraxu, který se rozvine do 48 hodin od začátku menstruace u premenopauzálních žen a někdy u žen po menopauze užívajících estrogeny. Příčinou je nitrohrudní endometrióza, možná v důsledku migrace endometria přes diafragmatické defekty nebo embolizace pánevních žil.

Příčiny sekundárního spontánního pneumotoraxu

Příčiny sekundárního spontánního pneumotoraxu

Nemoci pojivové tkáně

Systémová revmatická onemocnění

Traumatický pneumotorax je častou komplikací penetrujících a tupých poranění hrudníku.

Iatrogenní pneumotorax způsobené lékařskými zákroky vč. aspirace transtorakální jehlou, torakocentéza, zavedení centrálního žilního katétru, mechanická ventilace a kardiopulmonální resuscitace.

Patofyziologie pneumotoraxu

Normálně je tlak v pleurální dutině negativní (menší než atmosférický tlak), díky čemuž se plíce roztahují, když se rozšiřuje hrudník. Při pneumotoraxu se vzduch dostává do pleurální dutiny poškozenou hrudní stěnou nebo přímo z plic. V důsledku toho se zvyšuje tlak v pleurální dutině, což vede ke snížení objemu plic.

Tenzní pneumotorax způsobuje progresivní zvýšení tlaku v pleurální dutině do kladných hodnot v průběhu celého dýchacího cyklu, což vede ke kolapsu plic, posunu mediastina a poklesu žilního návratu. Vzduch nadále vstupuje do pleurální dutiny a hromadí se v ní. Pokud se neléčí, pokles venózního návratu během několika minut vede k systémové hypotenzi, zástavě dýchání a srdce (elektromechanické disociaci). Tenzní pneumotorax vzniká obvykle při mechanické ventilaci s pozitivním výdechovým tlakem (mechanická ventilace, kardiopulmonální resuscitace). V ojedinělých případech se jedná o komplikaci traumatického pneumotoraxu, kdy rána hrudní stěny působí jako jednocestná chlopeň, tzn. propouští vzduch do pleurální dutiny během nádechu, ale nevychází ven.

Příznaky a známky pneumotoraxu

Malý pneumotorax je obvykle asymptomatický. V ostatních případech se objevuje dušnost a pleuritická bolest. Dušnost se může vyvinout náhle nebo postupně v závislosti na rychlosti a velikosti pneumotoraxu. Bolest na hrudi může imitovat perikarditidu, zápal plic, zánět pohrudnice, plicní embolii, poranění pohybového aparátu (vyzařuje-li do ramene) nebo patologický proces v dutině břišní (vyzařuje-li do břicha). Bolest může také připomínat srdeční ischémii, ačkoli bolest srdeční ischemie není obvykle způsobena pleurisou.

Při fyzikálním vyšetření není na postižené straně žádný hlasový třes, bubínkový perkusní zvuk a snížené dýchání. Při velkém objemu vzduchu v pleurální dutině je pozorováno zvýšení postižené poloviny hrudníku a průdušnice se posune na opačnou stranu. Při tenzním pneumotoraxu je pozorována arteriální hypotenze.

Diagnostika pneumotoraxu

• Zobrazování hrudníku

Tenzní pneumotorax
Изображение

KNIHOVNA FOTOGRAFIÍ DU CANE MEDICAL IMAGING LTD/SCIENCE

Diagnóza je suspektní u pacientů, kteří jsou stabilní, ale mají dušnost nebo pleuritickou bolest na hrudi, a je obvykle potvrzena rentgenem hrudníku ve vzpřímené poloze. Pneumotorax je indikován radiolucentní akumulací vzduchu a absencí plicního vzoru mezi zhroucenou plící nebo jejím lalokem a parietální vrstvou pleury. Při rozsáhlém pneumotoraxu dochází k deviaci trachey a posunu mediastina. Diagnózu lze také provést pomocí ultrazvuku u lůžka v nepřítomnosti základního plicního onemocnění.

Velký pneumotorax
Изображение

Se svolením vydavatele. Od Bermana L. In Atlas anestezie: kritická péče. Editoval R Miller (editor seriálu) a RR Kirby. Philadelphia, Současná medicína, 1997.

Velikost pneumotoraxu je definována jako procento objemu poloviny hrudníku, kterou zabírá vzduch. Velikost pneumotoraxu se určuje jako podíl prostoru, který zabírá vzduch a vypočítává se podle vzorce: 1 – poměr šířky plic zvednuté na třetí mocninu a šířky poloviny hrudníku zvednuté na třetí mocninu. moc. Pokud je například šířka poloviny hrudníku 10 cm a šířka plic 5 cm, poměr se vypočítá jako 5 3 / 10 3 = 0,125. Velikost pneumotoraxu je tedy: 1–0,125 = 0,875 nebo 87,5 %. Přítomnost adhezí mezi plící a hrudní stěnou zabraňuje symetrickému kolapsu plic, což má za následek pneumotorax, který se jeví jako fragmentovaný a výpočty jsou nepřesné.

V některých případech malý pneumotorax (

Zdravý rozum a preventivní opatření

• Akutní hypotenze u mechanicky ventilovaného pacienta svědčí pro tenzní pneumotorax. Pokud dýchání slábne a ozve se tympanický perkusní zvuk, je nutné okamžitě zahájit léčbu bez potvrzení diagnózy pomocí radiografie.

Léčba pneumotoraxu

• U tenzního pneumotoraxu – nouzové aspirace jehlou
• Pozorování a následné radiologické vyšetření asymptomatického primárního spontánního pneumotoraxu bez ohledu na jeho velikost
• Katétrová aspirace nebo ambulantní zařízení pro léčbu symptomatického primárního spontánního pneumotoraxu
• U sekundárního a traumatického pneumotoraxu – instalace drenážní trubice

Léčba závisí na typu, velikosti a následcích pneumotoraxu.

Primární spontánní pneumotorax v nepřítomnosti respiračních nebo kardiálních příznaků lze bezpečně pozorovat bez léčby, pokud nedojde k negativní změně na opakovaných rentgenových snímcích pořízených o 4 hodiny později a pokud je pacient bez ohledu na velikost pneumotoraxu fyziologicky stabilní.

Symptomatický primární spontánní pneumotorax by měl být léčen katetrizační aspirací nebo ambulantními zařízeními (drenážní zařízení připojené k jednocestnému ventilu, se kterým může pacient chodit, jako je Heimlichův ventil). Alternativou je trubicová torakostomie s hospitalizací.

na aspirace katetru Intravenózní jehla malého kalibru (průměr 7 nebo 9 Fr) nebo pigtailový katétr se zavádí do pleurální dutiny v úrovni druhého mezižeberního prostoru podél střední klíční čáry. Katétr je připojen k třícestnému ventilu a injekční stříkačce. Vzduch z pleurální dutiny vstupuje do injekční stříkačky přes ventil a poté do okolního prostředí. Postup se opakuje, dokud se plíce nerozšíří nebo dokud nejsou odstraněny 4 litry vzduchu. Pokud se plíce roztáhne, lze katetr vyjmout nebo jej nechat připojený k jednocestné Heimlichově chlopni (umožňující pohyb pacienta) – v tomto případě není nutná hospitalizace. Pokud se plíce nerozšíří, použije se hrudní sonda a pacient je hospitalizován. U primárního spontánního pneumotoraxu lze umístit drenážní trubici spojenou s nádobou s vodou. Pacienti s primárním spontánním pneumotoraxem by měli přestat kouřit.

Trubková torakostomie pomocí drenáže malého průměru (

Tenzní pneumotorax je nouzový stav. Diagnóza se provádí klinicky bez použití radiografie. Mělo by být okamžitě ošetřeno jehlovou torakostomií, která zahrnuje zavedení jehly 14 nebo 16 gauge dostatečně hluboko, aby zcela pronikla hrudní stěnou katetrem přes hrudní stěnu ve 2. mezižeberním prostoru na střední klavikulární čáře. Zvuk unikajícího vzduchu pod vysokým tlakem potvrzuje diagnózu. Katétr může být ponechán otevřený nebo připojený k Heimlichově ventilu. Nouzová dekomprese by měla být dokončena umístěním hrudní trubice, po které je katétr odstraněn.

Jak provést tora punkci.

Komplikace pneumotoraxu

Při léčbě pneumotoraxu existují 3 hlavní problémy:

• Uniká vzduch
• Neschopnost plic expandovat
• Recidiva plicního edému

Uniká vzduch obvykle způsobeno primárním defektem – například pokračující únik vzduchu z plic do pleurálního prostoru – ale může být způsoben únikem vzduchu kolem místa zavedení hrudního drenážního katétru, pokud toto místo není správně sešito a utěsněno. Sání vzduchu je častěji pozorováno u sekundárního spontánního pneumotoraxu než u primárního. Ve většině případů se sání vzduchu samovolně zastaví za méně než 1 týden.

Nedostatek expanze plic může být způsobeno:

• Pokračující únik vzduchu
• Endobronchiální obstrukce
• Obrněné plíce
• Nesprávně umístěný hrudní katétr

Pokud se sání vzduchu nezastaví do 1 týdne nebo se plíce úplně nerozšíří, provede se pleurodéza s krví (krevní náplast), instalace endobronchiálních chlopní, torakoskopie nebo torakotomie.

Plicní otok dochází během rychlé expanze, kdy se v pleurální dutině vytvoří podtlak poté, co byla plíce ve zhrouceném stavu po dobu > 2 dnů. Léčba je podpůrná, s podáváním kyslíku a diuretik, v případě potřeby se zachováním dýchání a srdeční činnosti.

Prevence pneumotoraxu

Míra recidivy ve velkých studiích se pohybovala od 19 % do 29 % 1 rok po počátečním primárním spontánním pneumotoraxu (1, 2), ale byla vyšší u sekundárního pneumotoraxu.

Některá lékařská centra stále provádějí torakotomii. Nejúčinnější prevencí relapsu je videotorakoskopie, při které se zastřihují buly a provádí se pleurodéza pomocí pleurální abraze, parietální pleurektomie nebo injekce mastku.

Tyto postupy se doporučují u primárního pneumotoraxu po recidivě, v některých případech po první epizodě (např. tenzní pneumotorax, vysoce riziková povolání [např. piloti, potápěči]), u sekundárního pneumotoraxu nebo když počáteční léčba selhává při vyřešení pneumotoraxu s pokračující únik vzduchu. Po těchto zákrocích je snížena míra recidivy (3). Pokud torakoskopii nelze provést nebo je kontraindikována, lze provést chemickou pleurodézu drenážní trubicí; tento postup, i když je mnohem méně invazivní, snižuje míru recidivy.

Reference prevence

1. 1. Hallifax RJ, Goldacre R, Landray MJ, Rahman NM, Goldacre MJ. Trendy incidence a recidivy hospitalizovaně léčeného spontánního pneumotoraxu, 1968-2016. JAMA 2018;320(14):1471-1480. doi:10.1001/jama.2018.14299
2. 2. Walker SP, Bibby AC, Halford P, Stadon L, White P, Maskell NA. Míra recidivy primárního spontánního pneumotoraxu: systematický přehled a metaanalýza. Eur Respir J. 2018;52(3):1800864. Publikováno 2018. září 6 doi:10.1183/13993003.00864-2018
3. 3. Lin Z, Zhang Z, Wang Q, Li J, Peng W, Ge G. Systematický přehled a metaanalýza videoasistované torakoskopické chirurgie při léčbě spontánního pneumotoraxu. J Thorac Dis 2021;13(5):3093-3104. doi:10.21037/jtd-21-652

Základy

• Primární spontánní pneumotorax se vyskytuje u lidí bez plicního onemocnění, obvykle u vysokých, hubených adolescentů a mužů ve věku 20 až 30 let.
• Sekundární spontánní pneumotorax se vyskytuje u jedinců s primárním plicním onemocněním a je způsoben nejčastěji prasknutím puchýřů nebo bul u pacientů s těžkou chronickou obstrukční plicní nemocí.
• Diagnostika je založena na rentgenu hrudníku ve stoje nebo ultrazvuku, s výjimkou tenzního pneumotoraxu, který je diagnostikován klinicky.
• Primární spontánní pneumotorax, který nezpůsobuje respirační nebo kardiální symptomy, lze bezpečně pozorovat bez léčby, pokud rentgen hrudníku provedený po přibližně 4 hodinách nevykazuje žádnou progresi, po kterém následuje pravidelné sledování v následujících týdnech.
• Symptomatický primární spontánní pneumotorax by měl být léčen katetrizační aspirací, ambulantními zařízeními nebo trubicovou torakostomií.
• V případě sekundárního a traumatického pneumotoraxu se provádí drenáž pleurální dutiny.
• K prevenci recidivy spontánního pneumotoraxu se využívá videoasistovaná torakoskopická chirurgie (VTSO) a další intervence.