Porod s isthmicko-cervikální insuficiencí u žen. Istmicko-cervikální insuficience (ICI) – jak udržet těhotenství?

Co je istmicko-cervikální insuficience (ICI) a jak je nebezpečná pro těhotenství? ICI je patologický stav děložního čípku, charakterizovaný jeho předčasným zkracováním a otevíráním, což vytváří riziko infekce plodu a zvyšuje riziko předčasného porodu.

Za prvé, pojďme zjistit, co je děložní čípek? Jedná se o podlouhlý svalový svěrač (asi 3,5–4,5 cm dlouhý) se 2 os, vnitřní (mezi dutinou děložní a cervikálním kanálem) a vnější (je viditelný při vaginálním vyšetření pomocí gynekologického zrcátka). Normálně k procesům zkracování a otevírání děložního čípku dochází přímo během celého těhotenství (po 37 týdnech) a během samotného porodu. V případě ICI začínají všechny tyto přeměny děložního čípku dlouho před termínem porodu Můžete se ptát, jak je to možné? Žena žije klidně, raduje se z nadcházejícího mateřství, chodí, pracuje, obecně je vše jako obvykle, ale proč se jedné ženě otevírá děložní čípek, zatímco druhé ne?

Existuje několik důvodů, proč se ICI může vyvinout:

• Traumatické faktory (ruptury během porodu, zejména nešité; chirurgické zákroky; potraty a ukončení těhotenství, zejména doprovázené instrumentální kyretáží stěn dutiny děložní, kdy je děložní hrdlo uměle rozšiřováno lékařskými nástroji a poraněno; diagnostická kyretáž dělohy a hysteroskopie předchozí porody v pánevním provedení a s velkým plodem) .
• Vrozená cervikální insuficience. Naštěstí je extrémně vzácná a je způsobena anatomickými rysy děložního čípku a také rysy pojivové tkáně, která jej tvoří.
• Funkční cervikální insuficience v důsledku endokrinních poruch. Častý je zejména u žen se syndromem tzv. hyperandrogenismu, tedy se zvýšenou výchozí hladinou mužských pohlavních hormonů, která se projevuje nadměrným růstem ochlupení na těle podle „mužského“ vzoru, akné na obličeji a tělo a někdy i nadměrnou tělesnou hmotnost.
• Při zvýšené zátěži děložního čípku (polyhydramnion, vícečetné těhotenství, velký plod).
• Chirurgické operace na děložním čípku (týkající se tzv. „eroze“ děložního čípku).

Bohužel proces otevírání je nepozorovatelný a absolutně bezbolestný, jen někdy může být doprovázen drobnými taháními v kříži nebo podbřišku. Ale kdo z nás nikdy nepocítil tah?

Klíčovou roli v této problematice proto hraje diagnostika cervikální insuficience. A co byste měli dělat, pokud nemáte žádné specifické příznaky a celkově se cítíte dobře?

Pokud ještě nejste těhotná, pak v první řadě stojí za to posoudit rizikové faktory pro rozvoj cervikální insuficience, indikované dříve. Kromě toho stojí za to pokusit se vyhnout se takovým zásahům, jako je kyretáž, hysteroskopie, potrat, excize děložního čípku, pokud je to možné, pokud některá z těchto manipulací již byla ve vašem životě, pak před plánováním těhotenství musíte určitě navštívit gynekologa k posouzení stavu děložního čípku vč.

Pokud už jste „v pozici“, skvělé! Nezbývá než důvěřovat ultrazvukovým vyšetřením a poševním vyšetřením porodníka-gynekologa! Pokud jste primigravidní pacientka, bez anamnézy zákroků na děložním čípku, nebo pokud byly zákroky provedeny, ale během přípravy na těhotenství byl děložní čípek posouzen gynekologem jako zdravý, pak načasování ultrazvuku a vyšetření odpovídá známému screeningu: 11–13,6 týdnů, 16–17 týdnů, 20–22 týdnů, 30–32 týdnů. Provedou se potřebná měření plodu a placenty a posoudí se délka děložního čípku, stav vnitřního os a samotný cervikální kanál.

Pokud máte v anamnéze výše uvedené rizikové faktory, nebo nedej bože předčasný porod nebo vícečetné těhotenství, pak se první screening provádí dle očekávání od 11. do 14. týdne těhotenství, poté každé 2 týdny ultrazvuk kontrola délky děložního čípku je nutná a vyšetření dle indikací a dle uvážení ošetřujícího lékaře.

Co byste měli dělat, pokud je vám diagnostikována isthmicko-cervikální insuficience? V první řadě rychle k lékaři! Během schůzky provede vaginální vyšetření a posoudí děložní čípek: délku, konzistenci a přítomnost otvoru vnějšího os. A pak se určí taktika. Zpravidla se taktika určuje individuálně. Existuje však také standardizovaný přístup. V případech, kdy je ICI diagnostikována před 23–24 týdnem, se doporučuje aplikovat na děložní čípek kruhový submukózní steh, který mechanickým uzavřením cervikálního kanálu působí jako bariéra pro močový měchýř plodu, dodatečná podpora hlavičky plodu a brání dalšímu otevírání. Steh se aplikuje pouze v nepřítomnosti infekčního a zánětlivého procesu v pochvě, za přítomnosti dobrých nátěrů a údajů o pH-metrii, pokud dojde k infekci, musí být nejprve vyléčen a poté aplikován steh. Pokud se objeví známky hrozícího potratu, zvýšeného tonusu dělohy nebo bolestivého syndromu, musí být toto ohrožení nejprve odstraněno léky.

Postup šití děložního čípku se provádí v intravenózní anestezii, žena je v bezvědomí a nic necítí. Poškození plodu je minimální a neexistuje žádná cesta ven: steh je lepší než přerušené těhotenství!

Pokud je cervikální insuficience zjištěna po 23 týdnech, pak přichází na pomoc vykládací porodnický pesar. Dříve (a někdy i dnes) to byly plastové, neohýbající se motýlovité pesary, jejichž zavádění si žena pamatovala lépe a živěji než následný porod! V dnešní době se stále častěji používají silikonové flexibilní vykládací pesary, jejich zavedení je prakticky neznatelné a bezbolestné.

Steh se odstraní a pesar se odstraní ve 37. týdnu těhotenství, to znamená, když je těhotenství donošené a dítě je zralé. Sutura ani pesar nejsou indikací k operativnímu porodu a nijak nezasahují do porodu přirozenými porodními cestami, pokud k tomu nejsou jiné objektivní indikace.

Šťastné těhotenství a snadný porod!

Pelogeina Jevgenija Igorevna

Jedná se o neschopnost děložního čípku udržet těhotenství ve druhém nebo třetím trimestru v důsledku funkčního nebo strukturálního defektu při absenci děložních kontrakcí.

Čípek (spodní část dělohy, která ústí do pochvy) je tvořena svalovou a pojivovou tkání. Pojivovou tkáň zase tvoří kolagenová a elastinová vlákna, která jsou v určitém poměru, který určuje pevnost děložního čípku. Před těhotenstvím je děložní čípek obvykle pevný a mírně otevřený. To je nezbytné, aby spermie mohly vstoupit do dělohy a mohla z ní vytékat menstruační krev. Když dojde k těhotenství, výtok vyplní cervikální kanál a vytvoří ochrannou bariéru zvanou hlenová zátka. Během normálního těhotenství zůstává děložní čípek pevný, dlouhý a uzavřený (vyplněný hlenovou zátkou) téměř do konce třetího trimestru. Jak se blíží termín porodu, děložní čípek postupně „dozrává“, tedy měkne, zkracuje se a otevírá. K tomu dochází v důsledku změny poměru elastinových a kolagenových vláken na pozadí hormonálních změn v těle před porodem a dalších složitých biochemických procesů.

U ICI dochází ke zrání děložního čípku dříve – ve druhém nebo třetím trimestru těhotenství.

Proč se to děje?

ICI může být vrozená nebo získaná.

Nejčastější kongenitální Příčinou ICI je porucha embryologického vývoje v důsledku nedostatku kolagenu a nadbytku elastinových vláken, vedoucí ke zvýšené elasticitě pojivové tkáně. Extrémním stupněm exprese takové patologie pojivové tkáně jsou Ehlers-Danlosovy a Marfanovy syndromy.

Nejčastější získal Příčinou ICI je trauma cervixu při předchozích porodech nebo mechanické rozšíření cervikálního kanálu při umělých a spontánních potratech, nebo při opakovaných intrauterinních diagnostických intervencích, či kónické biopsii děložního čípku nebo po chirurgické léčbě karcinomu děložního čípku. U některých pacientek jsou předčasné cervikální změny vedoucí k rozvoji ICI důsledkem infekce/zánětu, který způsobuje časnou aktivaci porodu. U většiny žen však nelze příčinu cervikální insuficience nalézt.

Jak se diagnostikuje ICI?

Diagnostika cervikální insuficience je náročná kvůli nedostatku objektivních a jasných diagnostických kritérií. Diagnóza je často stanovena retrospektivně po ztrátě těhotenství ve druhém trimestru. Většina žen nemá žádné klinické příznaky nebo jen mírné příznaky. Patří mezi ně rušivé bolesti v podbřišku a kříži a hlenovitý výtok z pochvy, který nabývá na objemu.

V diagnostice cervikální insuficience hraje důležitou roli vyšetření děložního čípku v zrcadlech a jeho palpace. Při zrcadlovém vyšetření je věnována pozornost rozšíření zevního os a cervikálního kanálu, přítomnosti nebo nepřítomnosti prolapsu močového měchýře plodu. Při palpaci se zaznamenává stupeň změkčení a zkrácení děložního čípku a průchodnost cervikálního kanálu. V současnosti je nejosvědčenějším a klinicky nejužitečnějším screeningem cervikální insuficience transvaginální ultrazvukové vyšetření děložního čípku děloha a měření jeho délky (cervikometrie). Typicky by měl být děložní čípek dlouhý alespoň 30-35 mm. Cervikální screening u rizikových žen se provádí od 16. týdne a opakuje se každé 2 týdny. Transvaginální ultrazvuk u ICI obvykle ukazuje krátký děložní čípek, menší nebo rovný 25 mm, trychtýřovitou dilataci vnitřního os, ale s uzavřeným zevním os. I když dojde ke kontrakcím dělohy, předčasný porod je nepravděpodobný, pokud je děložní čípek delší než 30 mm. A pokud je délka děložního čípku menší než 15 mm a existují známky zvýšeného tonusu dělohy, může u 60 % žen dojít k samovolnému potratu do 7 dnů.

Jak se ICI léčí?

Pro léčbu ICI bylo navrženo mnoho lékařských, nechirurgických a chirurgických metod. Některé nechirurgické přístupy, včetně omezení aktivity a klidu na lůžku, se v léčbě ICI neprokázaly jako účinné a jejich použití se v současnosti nedoporučuje.

O volbě léčebné metody rozhoduje výhradně porodník. Nejúčinnější moderní metody léčby cervikální insuficience jsou:

Léčba progesteronem — rizikovým pacientkám je předepisována denní profylaktická nebo terapeutická dávka počínaje časným těhotenstvím až do 36. týdne progesteronu, který se zavádí vaginálně.

Chirurgická léčba (cerkláž) ICI je aplikace různých stehů na úrovni vnitřního čípku děložního pro zlepšení jeho pevnosti v tahu a udržení v uzavřeném stavu. Tato operace může být provedena jak během těhotenství, tak před tím, než k němu dojde. V těhotenství se operace provádí přes pochvu ve spinální anestezii. Mezi kontraindikace patří krvácení, placenta previa, narušení plodových obalů, zánětlivé procesy v pochvě a děložním čípku a hrubé vývojové abnormality plodu. Pooperační komplikace zahrnují posun sutury, umělou rupturu membrán a chorioamnionitidu. Stehy se odstraňují ve 36.–38. týdnu a porod obvykle probíhá přirozeným porodním kanálem. Mimo těhotenství se chirurgická léčba cervikální insuficience provádí, pokud je děložní čípek velmi krátký nebo zcela chybí. Steh se aplikuje přes dutinu břišní pomocí laparoskopického přístupu v celkové anestezii. V tomto případě se stehy neodstraňují a porod probíhá císařským řezem.

Porodnický pesar je alternativou k operaci, protože má méně potenciálních komplikací. Existují dva typy porodnických pesarů: některé (Khodgeův vykládací pesar) snižují tlak plodu na děložní čípek, jiné (Arabin) stlačují cervikální kanál děložního čípku, udržují v něm hlenovou zátku a snižují tak riziko infekce. U rizikových žen nebo při zjištění známek cervikální insuficience se pesar přikládá na děložní čípek a odstraňuje se před porodem.

Bez ohledu na způsob korekce cervikální insuficience suturou nebo porodnickým pesarem je nutné pečlivé sledování poševního výtoku a včasná léčba infekčních komplikací.