Podstata bederní spondylodézy, kdy je operace předepsána a jak se provádí, její účinnost

U pacientů se doporučuje provést stabilizaci bederní páteře v případech [45, 67]:

— nestabilita motorického segmentu páteře zjištěná před operací;

— vynucená resekce jednoho nebo více opěrných sloupků pohybového segmentu páteře během operace

— potřeba korekce deformace (segmentové, globální)

Síla doporučení C (úroveň důkazu 5)

Komentář: V současnosti neexistuje žádná všeobecně přijímaná definice „segmentové nestability“. Nepřímé morfologické známky segmentální nestability jsou: segmentální zaúhlení více než 10 stupňů na funkčních spondylogramech, translace nadložního obratle více než 3 mm od původní polohy na funkčních spondylogramech, změny Modic typu I, synovitida facetových kloubů na datech MRI. Jasná souvislost mezi morfologickými změnami a klinickými projevy, tzv. syndrom axiální bolesti, při změně polohy těla, musí být povinnou složkou segmentální nestability při stanovení diagnózy a stanovení taktiky léčby. Jedná se o intenzivní bolest v postižené části páteře, která se vyskytuje ve vzpřímené poloze i při chůzi a přechází v leže. „Segmentální nestabilita“ je tedy klinický a radiologický koncept [45].

Interspinózní stabilizace s dekompresí má srovnatelné výsledky s izolovanou dekompresí z hlediska intenzity syndromu pooperační bolesti, indexu invalidity, nicméně z hlediska kvality života, nákladů na léčbu, operační doby, krevních ztrát a frekvence reoperací je interspinózní fixace horší. indikátory. Ve srovnání se šroubovou a/nebo mezitělovou fixací má interspinózní fixace určité výhody v podobě menšího syndromu pooperační bolesti, indexu invalidity, operační doby, krevních ztrát a četnosti reoperací. Přestože se kvalita života pacientů po šroubové a/nebo mezitělové fixaci výrazně zlepšuje.

360° fixace (obvodová fixace páteře, bilaterální šroub a mezitělová fixace) je nejpreferovanějším typem fúze ve srovnání s 270° fúzí (jednostranná šroubová a mezitělová fixace) a ve srovnání s izolovanou mezitělovou fúzí nebo izolovanou zadní (interartikulární, interspinózní, intertransverzální) spondylodéza. Neexistují žádné přesvědčivé důkazy o přínosu snížení degenerativní spondylolistézy a snížení stupně jejího posunutí šroubovou a/nebo mezitělovou fixací postiženého segmentu. Dálkové klinické a radiologické výsledky šroubové a/nebo mezitělové fixace provedené tradiční otevřenou metodou nebo za použití minimálně invazivních přístupů jsou srovnatelné. Objem krevních ztrát, chirurgické traumatizace měkkých tkání a pravděpodobnost infekce v místě operace jsou však menší při použití minimálně invazivních přístupů [33, 46, 47]

Kvalita života pacientů má významný vztah ke spinopelvickým a globálním sagitálním parametrům páteře. U dospělých pacientů s podezřením na deformity páteře je nutné vypočítat tyto základní parametry: PI, PT, SS, LL, Low LL (L4 – S1), C2 – HA, segmentální LL, PI – LL, SVA. To je nezbytné pro správnou aplikaci klasifikace Schwab, Berjano et all, Gill. Při rozhodování o míře nutné korekce degenerativní deformity bederní páteře je třeba vycházet z toho, že je možné chirurgicky korigovat bederní lordózu a hrudní kyfózu. Použití následujících vzorců umožní naplánovat objem nutné segmentální korekce [48]:

— Nízká LL (L4 — S1) = 2/3LL

— C2 — HA — ne více než 0 — 2 g.

Tyto vzorce nám umožňují vypočítat cílové ukazatele harmonického sagitálního profilu páteře a spinálně-pánevních parametrů, o které je třeba při chirurgické léčbě usilovat. Obnova správných segmentálních vztahů v bederní páteři vede k normalizaci globálních parametrů. Při plánování chirurgické korekce by měla být dána přednost normalizaci globálních sagitálních parametrů (C2 – HA). Dosažení cílových výpočtových ukazatelů (podle navržených vzorců) pro účely korekce sagitální deformity páteře se jeví jako obtížný úkol a je spojeno s 50% pravděpodobností menších i větších komplikací. V některých případech z řady objektivních důvodů (chirurgická dostupnost, charakteristika průběhu onemocnění apod.) nelze cílových ukazatelů dosáhnout. Podkorekce má z hlediska pooperačních mechanických komplikací příznivější výsledek než nadkorekce.

Korekce deformit (segmentálních a/nebo globálních) lze dosáhnout pomocí korektivní vertebrotomie a/nebo korektivní spondylodézy. Je vhodné použít klasifikaci osteotomií podle Schwaba F. Et all z roku 2015. Autoři identifikovali 6 typů osteotomií. Jsou uvedeny na obr. 1. Každý typ osteotomie má své vlastní korekční schopnosti od 5 do 90°.

Obr. 1 Typy osteotomie podle Schwaba

Korekční spondylodézu lze provést předním, bočním, šikmým, transforaminálním a zadním přístupem. ALIF má největší korekční schopnosti, zejména při použití implantátů s úhlem větším než 15°, který se přednostně provádí na úrovních L4-L5 a/nebo L5-S1 (až 15-20° na segment). TLIF a PLIF (7°) mají nejmenší korekční schopnosti. DLIF a OLIF mají střední korekční schopnosti v sagitální rovině (do 10°) a dobré korekční schopnosti ve frontální rovině [49].

Korekci deformit u pacientů s poruchami sagitální rovnováhy lze provést několika způsoby:

— pouze z dorzálního přístupu pomocí kombinace různých osteotomií dle Schwaba F. V různých úrovních v závislosti na požadovaném korekčním úhlu, v případě potřeby doplněné o TLIF nebo PLIF a povinnou zadní transpedikulární fixaci.

— kombinace operačních technik: ALIF, DLIF, OLIF, TLIF PLIF, různé typy osteotomií dle Schwaba F. a TPF. Tento zásah zahrnuje postupný přístup. Všechny fáze mohou být provedeny v jednom chirurgickém sezení nebo několika. K dnešnímu dni neexistují žádné přesvědčivé důkazy pro určení pořadí fází operace ani neexistuje obecně přijímaný algoritmus akcí pro provedení těchto fází v jednom nebo několika chirurgických sezeních.

Literární údaje naznačují srovnatelnost korekčních schopností prezentovaných metod. Použití kombinace korekčních spondylodéz ve spojení s osteotomiemi však umožňuje dosáhnout harmoničtějšího sagitálního profilu [39, 45, 48, 50–54]

U pacientů s [55–61, 66] se doporučuje provést stabilizaci krční páteře:

– vertebrogenní (degenerativní stenóza, herniace ploténky) myelopatie krční páteře za účelem odstranění patomorfologického substrátu komprese

— potřeba korigovat degenerativní deformace (segmentové, globální)

Síla doporučení C (úroveň důkazu 5)

Komentář: Vhodnost chirurgické intervence u cervikální myelopatie je dána délkou a závažností klinických projevů myelopatie, které jsou hodnoceny podle Frankelovy škály (příloha G4) [73, 74]. Pokud má pacient neurologický deficit dle Frankelovy škály A a B déle než 1 rok, je chirurgická léčba nevhodná z důvodu marnosti obnovy ztracených motorických funkcí [55]. Při monosegmentální stenóze s radikulopatií a myelopatií způsobenou osteofyty těl sousedních obratlů, osifikované herniaci ploténky, osifikaci zadního podélného vazu by měla být ventrální dekomprese dokončena stabilizací postiženého SDL. Dekompresi míchy a stabilizaci postižených páteřních kloubů lze provést pomocí předního, dorzálního nebo kombinovaného přístupu. Neexistují žádné přesvědčivé důkazy o lepším klinickém a radiologickém výsledku artroplastiky a mezitělové fúze v krční páteři. Volbu stabilizační metody určuje operatér individuálně na základě etických a ekonomických hledisek. Pokud je nutné pro dekompresi, stabilizaci a korekci použít přední a dorzální přístupy, lze stadia provést v jednom nebo několika chirurgických sezeních. Při rozsáhlé stenóze páteřního kanálu je nutné doplnit dekompresi z ventrálního přístupu (korporektomie) s mezitělovou stabilizací s fixací segmentů ventrální dlahou. Nedoporučuje se provádět korpektomii více než 3 sousedních obratlů. V případě rozsáhlé stenózy páteřního kanálu musí být dekomprese z dorzálního přístupu (laminektomie s foraminotomií) doplněna transpedikulární fixací nebo šroubovou fixací do laterálních mas, pokud není v tomto nebo jiném chirurgickém sezení plánováno ventrální stabilizační stadium. Volba dekompresního přístupu (ventrálního nebo dorzálního) je dána lokalizací morfologického substrátu komprese. U pacientů s vertebrogenní myelopatií s kyfotickým profilem krční páteře je povinným stupněm intervence korekce a stabilizace ventrálního opěrného sloupce mezitělovou spondylozou (mono-, bi- a více segmentální), přičemž dekompresi lze provést z obou ventrální a dorzální přístup. V případě lordotického a rovného profilu krční páteře lze dekompresi, stabilizaci a korekci provádět pouze z dorzálního přístupu. Při provádění mezitělové spondylodézy není povolena tvorba nebo zachování segmentální kyfózy. Při plánování chirurgického zákroku na krční páteři je nutné vypočítat následující základní parametry:

— C2 — C7 SVA — 20 mm (ne více než 40 mm)

U pacientů s myelopatií v důsledku degenerativní spinální stenózy může být dekomprese (z předních nebo dorzálních přístupů) provedena jako stadium chirurgické léčby, která by měla být ukončena stabilizací na úrovni postiženého segmentu (segmentů). U pacientů s rozsáhlou polysegmentální stenózou lze při absenci potřeby korekce sagitální segmentální nebo globální cervikální rovnováhy provést dekompresivní laminoplastiku na úrovni léze [55–61].

Spinální stenóza nastává, když jsou míšní nebo míšní nervové kořeny vystaveny kompresi. Příznaky bederní stenózy často zahrnují bolest nohou (ischias) a brnění, slabost nebo necitlivost nohou. Bolest svalů je typickým příznakem krční páteřní stenózy. Cervikální spinální stenóza s myelopatií často způsobuje potíže s koordinací pohybů. Při kompresi míchy v hrudní páteři (která je poměrně vzácná) je charakteristický rozvoj neurologického deficitu (porucha citlivosti a motorických funkcí).

Většina pacientů s cervikální nebo lumbální spinální stenózou dobře reaguje na konzervativní léčbu (fyzikální terapie, epidurální injekce, akupunktura, pohybová terapie atd.). Ale v některých případech je operace spinální stenózy jedinou účinnou léčbou.

Někteří lidé se narodí s vrozeným úzkým kanálem, ale u většiny lidí se vyvine spinální stenóza jako součást degenerativní kaskády. Někteří pacienti nepociťují žádné účinky zúžení, protože stenóza se postupně vyvíjí jako součást procesu stárnutí, ale v určitém okamžiku se po stlačení nervových kořenů nebo míchy začnou objevovat vyzařující bolest, slabost a/nebo necitlivost.

Ačkoli se zúžení může objevit v různých částech páteře, příznaky komprese nervu jsou často podobné.

Pro přesnou diagnostiku lokalizace stenózy je nutné jak neurologické vyšetření, tak použití lékařských zobrazovacích metod (MRI, MSCT) nebo neurofyziologických testů (EMG, ENMG).

Indikace k chirurgické léčbě

Přestože konzervativní léčba stenózy je často účinná, stále existuje řada specifických indikací pro chirurgickou léčbu spinální stenózy:

• Odolnost příznaků ke konzervativní léčbě.
• Přítomnost syndromu intenzivní bolesti po dlouhou dobu.
• Přítomnost známek radikulopatie s charakteristickými příznaky (bolest, necitlivost nebo brnění v končetinách).
• Ztráta citu v rukou nebo nohou.
• Svalová slabost v končetinách.
• Ztráta kontroly funkce střev nebo močového měchýře (např. syndrom cauda equina).

Jedním z hlavních cílů operace spinální stenózy v krku nebo dolní části zad je vytvořit prostor pro míchu a/nebo nervové kořeny.

Tomu se říká dekomprese. Operace stenózy umožňuje více prostoru pro míchu a nervové kořeny, čímž snižuje bolest.

Dalším cílem operace spinální stenózy je zvýšení svalové síly na končetinách. Chirurgická léčba navíc často umožňuje obnovení citlivosti.

Otevřená nebo minimálně invazivní operace páteře?

Moderní chirurgické techniky se snaží minimalizovat dopad nebo poškození sousední zdravé tkáně. Většina chirurgů se pokouší zachovat vertebrální vazy a fasetová kloubní pouzdra, aby snížili pravděpodobnost rozvoje degenerace nebo stenózy na další nebo sousední úrovni v budoucnu.

Zlatým standardem chirurgie pro léčbu spinální stenózy je laminektomie. Moderní techniky mohou používat malé řezy pro přístup do zúžené oblasti kanálu, ale cíle jsou stejné. Kompresivní oblast kosti je odstraněna a měkká tkáň, jako je hypertrofické ligamentum flavum, je posunuta pryč od míchy nebo nervových kořenů. Tuto metodu lze použít v oblasti bederní nebo krční páteře.

Pokud se operace provádí relativně velkým řezem na zádech, nazývá se to otevřená operace. Další možností je miniinvazivní chirurgie, která se provádí několika malými řezy. Chirurg může použít mikroskop, endoskop nebo malou kameru a velmi malé chirurgické nástroje.

Minimálně invazivní chirurgie však není vhodná pro všechny pacienty. Pokud musí chirurg pracovat na mnoha obratlích, pak bude pravděpodobně nutná otevřená operace.

Typy operací spinální stenózy

Chirurgové obvykle používají 2 chirurgické metody pro spinální stenózu:

• Dekomprese: Chirurg odstraní tkáň, která tlačí na nervovou strukturu, čímž se vytvoří více prostoru v míšním kanálu (pro míchu) nebo ve foraminálních kanálech (pro nervové kořeny).
• Stabilizace: Úkolem chirurga je omezit pohyb mezi obratli.

Dekompresní operace pro spinální stenózu

K odstranění tkáně, která tlačí na nervy, lze během chirurgické léčby stenózy použít následující techniky:

Foraminotomie: pokud část ploténky nebo kostní výrůstek (osteofyt) stlačí kořen na výstupu z páteře (ve foraminálním kanálu) na nerv, pak lze provést foraminotomii – umožňuje zvětšit velikost meziobratlového otevření a uvolnění tlaku na kořen.

Laminotomie. Na rozdíl od foraminotomie chirurg vytvoří v obratlové ploténce otvor, který tlačí na nervové struktury, a obnovuje tak plné vedení vzruchů po nervových vláknech.

Laminektomie: Někdy laminotomie nestačí. Chirurg může potřebovat odstranit celou dlahu nebo její část, což je postup nazývaný laminektomie. Tuto operaci lze provádět na mnoha úrovních bez jakýchkoli škodlivých účinků.

Nepřímá dekomprese – Jedná se o variantu dekompresní operace, při které je tlak na nervy zmírněn oddálením kostí spíše než jejich odstraněním. Tuto operační metodu lze provádět pomocí nástrojů (meziobratlových aparátů nebo klecí). Dokonce i umělé ploténky mohou provést určitou nepřímou dekompresi a obnovit výšku mezi sousedními obratli.

Stabilizační operace pro spinální stenózu

Ne všichni pacienti, kteří podstoupí operaci spinální stenózy, budou vyžadovat stabilizaci, známou také jako spinální fúze. Stabilizace je užitečná zejména v případech, kdy jeden nebo více obratlů vyklouzává ze správné polohy a dochází tak k nestabilitě pohybových segmentů páteře. V těchto případech může sklouznutí obratlů vést ke stlačení nervových struktur. Potřeba stabilizace závisí také na tom, kolik obratlů bude při operaci zapojeno. Například, pokud chirurg potřebuje odstranit laminu (pomocí laminektomie) u několika obratlů, páteř bez těchto struktur se může stát nestabilní. V tomto případě může být ke stabilizaci páteře nutná operace spinální fúze.

Operace stabilizace páteře se provádějí již řadu let. Tato operace může být provedena buď samostatně, nebo současně s dekompresní operací. Stabilizací páteře chirurg vytváří podmínky, ve kterých se obratle časem spojí dohromady (obvykle několik měsíců nebo déle).

Chirurg použije kostní štěp (obvykle pacientova vlastní kost) nebo biologickou látku (která stimuluje růst kostí). Chirurg může použít spinální nástroje, jako jsou tyče, šrouby a dlahy, aby zvýšil stabilitu a pomohl kostem hojit. Fúze (spondylodéza) zastaví pohyb mezi obratli a zajistí dlouhodobou stabilitu.

Výsledky operace korekce spinální stenózy jsou obvykle dobré. Typicky 80 % až 90 % pacientů zažívá po operaci úlevu od bolesti.

Pooperační období

Bolestivý syndrom

Po operaci spinální stenózy se bolest zmírňuje pomocí narkotik. Protože omamné látky jsou návykové, užívají se po omezenou dobu. Jejich pravidelné užívání může způsobit i zácpu, proto je nutné pít hodně vody a jíst potraviny s vysokým obsahem vlákniny. . Po narkotických lécích se bolest zmírňuje léky, jako je acetaminofen (Tylenol).

Doporučení

• Pokud pacient podstoupil operaci fúze, doporučuje se vyhnout se užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) (např. aspirin, ibuprofen, Advil, Motrin atd.) po dobu šesti měsíců po operaci. NSAID mohou způsobit krvácení a narušit hojení kostí.
• Nedoporučuje se hýbat po dobu 2-4 týdnů po operaci nebo dokud není aktivita dohodnuta s ošetřujícím chirurgem.
• Je třeba se vyhnout dlouhému sezení.
• Nezvedejte nic těžšího než 4-5 kg. Neprohýbejte a neotáčejte páteř
• Je také třeba se vyhnout domácím pracím a práci na zahradě, pokud váš lékař nepovolí jinak.
• Doporučuje se odložit sexuální aktivitu na nějakou dobu, dokud chirurg nepovolí.
• KOUŘENÍ ZAKÁZÁNO. Kouření zpomaluje hojení tkání, zvyšuje riziko komplikací (jako jsou infekce) a narušuje schopnost kostí srůstat dohromady.

Активность

• Během prvních několika týdnů může pacient potřebovat pomoc s každodenními činnostmi (např. oblékání, koupání).
• Je nutné se postupně vrátit ke svým běžným činnostem. Doporučuje se chůze; Musíte začít s krátkou vzdáleností a postupně ji zvyšovat na 1–2 km za den. Může být doporučen program fyzikální terapie (PT).
• Zejména v prvním období po operaci se doporučuje nosit korzet. Korzet lze na noc sundat.

Koupání/péče o rány

• Sprchovat se můžete zpravidla 4 dny po operaci, pokud vám lékař nedoporučí jiná doporučení.
• Sponky nebo stehy jsou obvykle odstraněny, než půjdete domů.
• Pokud teplota pacienta doma přesáhne 37.5-38 stupňů, nebo se objeví výtok v řezu nebo se objeví známky infekce, jako je zarudnutí, otok, bolest, pak je nutné poradit se s lékařem.

Předpověď

• Dekompresivní laminektomie úspěšně snižuje bolest nohou u 70 % pacientů, což má za následek výrazné zlepšení funkce (schopnost vykonávat běžné denní aktivity) a výrazné snížení bolesti a nepohodlí. Ne vždy se však bolesti zad zlepší a 17 % starších dospělých vyžaduje revizní operaci. Příznaky se mohou vrátit po několika letech.
• Dekompresivní laminotomie úspěšně snižuje bolesti zad (72 %) a bolesti nohou (86 %) a zlepšuje schopnost chůze (88 %). Endoskopická laminotomie má za následek menší krevní ztráty, kratší pobyt v nemocnici a menší potřebu léků proti pooperační bolesti než otevřená laminotomie.
• Výsledky operace závisí do značné míry na pacientovi. Je důležité udržet si pozitivní přístup a pilně provádět fyzická cvičení (fyzická terapie), která by měla být vybrána lékařem fyzikální terapie. Udržování váhy může výrazně snížit bolest. Neměli byste očekávat, že vaše záda budou jako záda zdravého člověka.

Rizika operace spinální stenózy

Žádný chirurgický zákrok není bez rizika komplikací. Mezi běžné komplikace jakékoli operace patří: krvácení, infekce, krevní sraženiny a reakce na anestezii. Pokud se současně s laminektomií provádí spinální fúze, existuje větší riziko komplikací.

Je třeba vzít v úvahu následující rizika:

• Obratle nemusí srůst. Mezi mnoha důvody, proč se obratle neslučují, jsou nejčastější osteoporóza, obezita a podvýživa. Kouření je zdaleka největším faktorem, který může narušit fúzi.
• Hluboká žilní trombóza (DVT) je potenciálně závažný stav, při kterém se tvoří krevní sraženiny v žilách nohou. Pokud se sraženiny odlomí a dostanou se krevním řečištěm do plic, dojde k život ohrožujícímu stavu zvanému tromboembolie. Proto je nutné trombóze předcházet pomocí kompresních punčoch a užíváním antikoagulancií.
• Zlomení hardwaru. Kovové šrouby, tyče a desky používané ke stabilizaci páteře se nazývají „hardware“. Zařízení se může pohnout nebo zlomit dříve, než se obratle úplně spojí. Pokud k tomu dojde, může být zapotřebí opakovat operaci k opravě nebo výměně hardwaru.
• Migrace kostního štěpu. Ve vzácných případech (1 až 2 %) se může kostní štěp rychle pohnout ze správné polohy mezi obratli krátce po operaci. To je pravděpodobnější, pokud nebyl k zajištění kostního štěpu použit hardware (dlahy a šrouby). Tato komplikace je také pravděpodobnější, pokud byly obratle srostlé na více úrovních.
• Přechodný syndrom (onemocnění přilehlého segmentu). K tomuto syndromu dochází, když jsou obratle nad nebo pod fúzí vystaveny dodatečnému stresu. Další stres může nakonec vést k degeneraci sousedních obratlů a způsobit bolest.
• Poškození nervů nebo přetrvávající bolest. Jakákoli operace páteře s sebou nese riziko poškození nervů nebo míchy. Poškození může způsobit necitlivost nebo dokonce paralýzu. Nejčastější příčinou přetrvávající bolesti je však poškození nervů ze samotného vyhřezlé ploténky. Některé výhřezy plotének mohou způsobit trvalé změny nervů a v takových případech nemusí být dekompresní operace účinná. I s tímto výsledkem se však doporučuje stimulace míchy nebo jiná léčba.

• neurologie
• fyzioterapie
• Hardwarová terapie
• Traumatologie a ortopedie
• Artrologie
• Podiatrie
• Revmatologie
• Manuální terapie
• Osteopatie
• Reflexologie
• Karboxyterapie
• Masážní terapie
• Dietetika
• gynekologie
• Pediatrics
• ORL (otorinolaryngologie)
• urologie
• Infuzní terapie