Pneumonie u předčasně narozených dětí: jak dlouho léčit novorozence, intrauterinní forma

Článek obsahuje přehled literárních údajů o etiologii, patogenezi a diagnostice kongenitální pneumonie u předčasně narozených dětí. Evidenční metody léčby tohoto onemocnění jsou prezentovány z pohledu moderní medicíny.

<em>Vrozená pneumonie u předčasně narozených dětí: znaky etiologie, diagnostika a léčba</em>

Článek obsahuje přehled literatury o etiologii, patogenezi a diagnostice kongenitální pneumonie u nedonošených novorozenců. Jsou uvedeny průkazné metody léčby tohoto onemocnění z pozice moderní medicíny.

Patologie dýchacího systému je jednou z hlavních příčin vysoké nemocnosti a úmrtnosti novorozenců. Podle WHO je intrauterinní infekce hlavní příčinou dětské mortality [1]. Při pitvě jsou vrozené infekce zjištěny u 82 % zemřelých plodů a předčasně narozených dětí [1]. Zavedení moderních léčebných technologií do praxe, zejména umělé ventilace, umožnilo úspěšně pečovat o novorozence s morfofunkční nezralostí, nedonošeností a těžkou respirační dysfunkcí spojenou s intrauterinní infekcí. Časná novorozenecká infekce se přenáší vertikálně od matky, zatímco pozdní infekce je získávána horizontálně, a to i ve formě nozokomiální infekce.

Podle klasifikace bronchopulmonální onemocnění [3] u novorozenců se pneumonie dělí na:

Novorozenecké pneumonie u MKN X:

P23. Vrozená pneumonie

P35, P37. Vrozené infekce

A50. Časná vrozená syfilis

R24. Aspirační pneumonie

J15. Postnatální pneumonie

Vrozená pneumonie — je akutní infekční a zánětlivé onemocnění dýchacích částí plic v důsledku ante- a/nebo intranatální infekce s klinickými a radiologickými projevy v prvních 72 hodinách života dítěte [3].

Etiologická struktura pneumonie u novorozenců se výrazně liší od ostatních věkových období. V etiologii neonatální pneumonie s transplacentární infekcí mají zvláštní význam cytomegalovirus, herpetické infekce, zarděnky, tuberkulóza a syfilis. U perinatální infekce hrají důležitou roli streptokoky skupiny B, E. coli, anaerobní bakterie, chlamydie, mykoplazma, cytomegalovirus, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes (tab. 1) [4, 8]. Podle DM Popovich, A. McAlhany (2004) je Chlamydia trachomatis nejčastějším patogenem sexuálně přenosných mikrobiálních infekcí ve Spojených státech, přičemž chlamydiová pneumonie se vyvine u 33 % novorozenců [10].

Etiologie vrozené pneumonie

Virus herpes simplex

Postnatální cesta infekce je způsobena koaguláza-negativními stafylokoky, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, adenoviry, enteroviry, cytomegaloviry, chřipkové viry A, B, parainfluenza, RS viry, Candida, Escherichia coli, Mycobacterium tuberculosis atd. [6] ].

Neonatální infekce u předčasně narozených dětí mají zvláštní lékařský a společenský význam. Časné infekce u nich představují bakteriémie, zápaly plic, meningitida, infekce močových cest, vyznačují se těžkým průběhem a mortalita na ně dosahuje 40 %, což je 3x více než u nedonošených novorozenců při absenci infekce. Jejich hlavními patogeny jsou streptokoky skupiny B a Escherichia coli [9]. Pozdní novorozenecké infekce u předčasně narozených dětí, včetně zápalu plic, jsou obvykle způsobeny nozokomiální flórou. Hlavními patogeny jsou koaguláza-negativní stafylokoky (asi 50 % infekcí), Staphylococcus aureus, enterokoky, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp. a houby. Riziko rozvoje infekce je nepřímo úměrné gestačnímu věku a porodní váze a přímo úměrné závažnosti stavu novorozence [9]. Podle výsledků ruské studie byl výskyt ventilátorové pneumonie u předčasně narozených dětí na mechanické ventilaci 45,8 %, zatímco u dětí na ošetřovatelských jednotkách to bylo 19,2 %, a bylo prokázáno, že doba trvání mechanické ventilace ventilace zvyšuje riziko rozvoje pneumonie [6••]. Mikrobiologická studie endotracheálního aspirátu a materiálu ze sliznice zadní stěny hltanu ukázala, že mikroflóra izolovaná z endotracheálního aspirátu a ze zadní stěny hltanu byla prakticky totožná. Všechny mikroorganismy izolované z endotracheálního aspirátu a materiálu ze zadní faryngální stěny byly typickými představiteli nozokomiální flóry. Nejčastěji izolovány byly P. aeruginosa a K. pneumoniae. Gramnegativní enterobakterie a anaeroby byly izolovány vzácně [6].

Když mluvíme o diagnóze novorozenecké pneumonie, je třeba zdůraznit, že časné klinické příznaky mohou být nespecifické. Děti se často rodí v kritickém stavu vyžadujícím resuscitaci. Je velmi důležité zhodnotit anamnézu a identifikovat v ní infekční faktory. Porodnické rizikové faktory intrauterinní pneumonie zahrnují chlamydiovou infekci, oligohydramnion a polyhydramnion, prodloužené bezvodé období, progresivní fetální distres a perinatální faktory zahrnují nízkou porodní hmotnost, porodní asfyxii a morfofunkční nezralost. Zánětlivé změny v placentě, sub- a dekompenzované formy placentární insuficience v histologickém vyšetření jsou vedoucími markery při realizaci intrauterinní infekce. Specifické jsou také znaky určené ultrazvukovým skenováním: změny ve struktuře placenty (edém, křečové žíly, přítomnost hyperechogenních inkluzí, kontrastní bazální ploténka) a expanze ledvinné pánvičky a kalichů plodu [6].

V klinickém obraze jsou možné takové projevy pneumonie u novorozence, jako je cyanóza, deprese centrálního nervového systému nebo naopak excitabilita, porucha regulace teploty atd. Z dýchacího systému je možná tachypnoe, apnoe, roztahování nosních křídel, retrakce hrudníku, „bručení“ dýchání a přibývající projevy respiračního selhání. Kašel může chybět nebo je mírný, i když je možný pěnivý výtok z úst. Mohou se objevit hemodynamické poruchy, šedá barva kůže, žloutenka, hemoragické projevy a další příznaky [1]. Při auskultaci je na pozadí oslabeného dýchání často slyšet vlhké chroptění a/nebo krepitace. Všechny popsané klinické projevy jsou však nespecifické a lze je pozorovat u nedonošených dětí na pozadí syndromu respirační tísně a často v kombinaci s intrauterinní respirační infekcí. V diagnostice má proto velký význam RTG a laboratorní vyšetření.

Rentgenový obraz pneumonie je určen typem tkáňové infiltrace a stupněm zánětu.

• alveolární typ infiltrace je pozorován, když jsou alveoly obsahující vzduch naplněny zánětlivým exsudátem (konsolidace vzdušného prostoru).
• intersticiální typ infiltrace – pozorováno, když jsou interalveolární prostory naplněny exsudátem, zatímco alveoly obsahují vzduch (neprůhlednost zabroušeného skla, příznak matného skla).

1. Stádium infiltrace (první týden nemoci). Stínování plicní tkáně bez jasných obrysů a hranic, které je obvykle lokalizováno v okrajových částech segmentů a laloků. V určitých oblastech může být stínění omezeno intersegmentálními nebo interlobárními septy v sousedních segmentech, jsou detekovány intersticiální reakce;

2. Stádium resorpce (druhý týden nemoci). Rozsah a intenzita infiltrace se zmenšuje a je možné zobrazit různě velké lobulární stíny a fokální stíny v kombinaci s oblastmi plicní tkáně normální nebo zvýšené pneumatizace na pozadí nárůstu plicního vzoru v důsledku intersticiální složky.

3. Fáze intersticiálních změn (konec druhého – začátek třetího týdne). Nedochází k žádným infiltrativním změnám a v místě infiltrace jsou detekovány intersticiální změny v podobě peribronchiálních změn, retikulární deformace plicního vzoru a strunnatosti.

Podle Národních směrnic pro neonatologii diagnostika vrozené pneumonie lze potvrdit, pokud je identifikován alespoň jeden hlavní nebo tři (nebo více) pomocné diagnostické znaky (Antonov, E.N. Baibarina, 2003):

Hlavní:

§ fokální infiltrativní stíny na RTG hrudníku (při provádění RTG vyšetření v prvních třech dnech života mohou chybět ve 30 % případů);

§ výsev identické mikroflóry od matky a dítěte (za předpokladu, že materiál je odebrán v prvním dni života);

§ v případě aspiračního syndromu rozvoj zápalu plic během prvních tří dnů života (toto kritérium platí v případech, kdy k aspiraci došlo intrapartálně a bylo potvrzeno odsátím obsahu z průdušnice bezprostředně po narození dítěte).

Pomocná diagnostická kritéria:

• leukocytóza více než 21×10 9 /l (v kombinaci s posunem vzorce leukocytů doleva o více než 11 % nebo bez něj) v obecném krevním testu v první den života;
• negativní dynamika v obecném krevním testu 2.–3. den života;
• zvýšený bronchovaskulární obraz při RTG vyšetření (v kombinaci s lokálním snížením průhlednosti plicních polí nebo bez něj) v prvních třech dnech života;
• přítomnost infekčních onemocnění u matky;
• přítomnost jiných purulentně-zánětlivých onemocnění u dítěte v prvních třech dnech života;
• přítomnost purulentního sputa během první tracheální intubace v prvních třech dnech života;
• zvětšení jater v prvním dni života (více než 2,5 cm podél střední klavikulární linie; u dětí vážících méně než 1500 g – více než 2 cm), někdy v kombinaci s přístupností sleziny pro palpaci (v nepřítomnost hemolytického onemocnění novorozence);
• trombocytopenie méně než 170×109/l;
• koncentrace imunoglobulinu M v krevním séru je více než 21 mg% v prvním dni života;
• přítomnost tekutiny v pleurálních dutinách od prvního dne života;
• zánětlivé změny zjištěné při histologickém vyšetření placenty.

V neonatologii hraje stanovení C-reaktivního proteinu velkou diagnostickou roli u bakteriálních infekcí. Podle N.N. Volodina a kol. (2001), stanovení koncentrace proteinů akutní fáze v krevním séru v čase může mít nejen diagnostickou, ale i prognostickou hodnotu. Zvýšení hladiny C-reaktivního proteinu nad 10 mg/l je tedy časným příznakem bakteriální infekce u donošených dětí, zatímco podobný vztah mezi jeho koncentrací v krvi předčasně narozených dětí a přítomností infekční patologie u nich nebyla jednoznačně prokázána [7].

Prokalcitoninový test (PCT) je v poslední době považován za citlivý marker zánětlivé odpovědi. Zvýšení hladiny PCT v krevním séru novorozenců nad 0,5 ng/ml ukazuje na vysokou pravděpodobnost infekčního procesu.

Referenční rozsahy PCT pro novorozence 0-48 hodin věku

Pneumonie může postihnout pacienty v jakémkoli věku a toto onemocnění je vždy důvodem, proč věnovat zvláštní pozornost zdraví pacienta.

Pokud se zápal plic rozvine u dítěte mladšího jednoho roku, musí rodiče prokázat maximální účast na dodržování doporučení lékařů, kteří dítě vyšetřili a předepsali léčbu.

Faktem je, že i u dospělých může nemoc způsobit řadu komplikací a pro takové mrňata s sebou nese ještě větší nebezpečí. Kromě negativních vlivů na dýchací soustavu se mohou objevit i další problémy.

Statistiky ukazují, že u dětí do 1 roku je mnohem pravděpodobnější, že onemocní zápalem plic, než u starších dětí. Nejčastěji jsou k této nemoci náchylné děti ve věku 3-6 měsíců. Hlavním nebezpečím onemocnění v kojeneckém věku je dysfunkce nejen dýchacího, ale i kardiovaskulárního, centrálního nervového, močového a trávicího systému. Proto lékaři v ON CLINIC Baby důrazně doporučují, abyste nepochybovali o tom, zda byste se měli poradit s lékařem, pokud máte příznaky charakteristické pro zápal plic.

Vlastnosti pneumonie

Pneumonie je infekční onemocnění charakterizované zánětem plicní tkáně a porušením procesů výměny plynů v alveolech. Léze se může objevit v jedné plíci nebo ve dvou. Jak se onemocnění vyvíjí, oblast zánětu se zvětšuje a infekce se postupně šíří do dříve nepostižených oblastí.

Tato patologie je považována za docela zákeřnou. Děti v počátečních fázích vývoje nemusí mít žádné zjevné známky zánětu v plicích. Tělesná teplota je často mírně zvýšená nebo zcela v normálních mezích. Jakmile pomine počáteční fáze onemocnění, začnou se objevovat příznaky respiračního selhání. Je charakterizována dušností, cyanózou nasolabiálního trojúhelníku a křídel nosu, bledou kůží a výskytem lepkavého potu.

Známky zápalu plic u malých dětí

U kojenců jsou příznaky onemocnění výraznější. Zápal plic u dětí se zpravidla vyvíjí rychle a akutně.

Příznaky onemocnění jsou následující:

• zhoršení nebo úplná ztráta chuti k jídlu;
• bolest v krku;
• coryza;
• bledost pokožky;
• tělesná teplota 38ºС a někdy vyšší;
• zhoršení spánku;
• výrazná slabost.

Rodiče by si měli pamatovat, že pro děti je obtížné snášet vysokou tělesnou teplotu. A čím je dítě mladší, tím hůř se cítí s hypertermií.

Pokud se nemoc neléčí a progreduje, objevuje se sípání na plicích, dýchání často oslabené, ztížené a časté. Při vyšetření pacienta může lékař detekovat oblasti s tupým perkusním zvukem, které lze přirovnat ke zvuku, který vzniká poklepáním na prázdnou krabici. Pokud je takové znamení zaznamenáno, znamená to přítomnost vláknitých zhutnění v plicích.

Pro malé děti je onemocnění obzvláště nebezpečné. Infekce se šíří velmi rychle, a proto jsou rychle postiženy různé orgánové systémy. Následky mohou být někdy velmi vážné.

Děti, které jsou náchylnější k zápalu plic, jsou:

• často trpí onemocněními horních cest dýchacích infekčního původu;
• mají oslabenou imunitu spojenou s nedonošeností nebo patologií intrauterinního vývoje;
• mají úzké nosní průchody, což může zhoršit respirační selhání;
• mají chronický zánět nosohltanu.

Existují další faktory, které mohou vyvolat výskyt ohniska zánětu a rozvoj pneumonie.

Typy zápalu plic

Pneumonie může být akutní nebo chronická. V prvním případě mluvíme o debutu onemocnění a jeho raných fázích vývoje. Akutní průběh onemocnění se zpravidla projevuje živými příznaky a trvá asi 6 týdnů. Chronický zápal plic nemá tak výrazné příznaky a trvá déle než 6 týdnů.

Existují také typy onemocnění v závislosti na velikosti postižené oblasti:

• malofokální – nejčastější u dětí ve věku 1 měsíce;
• segmentální – charakterizovaný zánětem několika segmentů plic;
• lobární – pozorováno u velké léze (obzvláště těžká forma);
• intersticiální – s tímto typem onemocnění jsou postiženy nejen plíce, ale také pojivová tkáň bronchopulmonálního systému.

Pneumonie u dítěte do 1 roku, bez ohledu na její formu a typ, je indikací k okamžité lékařské pomoci. Zpravidla je hospitalizován malý pacient, protože děti se vyznačují velmi rychlou dynamikou vývoje onemocnění. Při absenci léčby dochází téměř okamžitě k respiračnímu selhání, ke kterému se pak připojí kardiovaskulární a renální selhání.

Léčba pneumonie u dětí

Při léčbě pneumonie se nutně používají antibakteriální léky k potlačení vývoje infekce. Moderní medicína má k dispozici účinné léky, které lze použít, aby se vyrovnaly i s nejtěžším průběhem onemocnění.

V ON Baby’s CLINIC pracují kvalifikovaní dětští lékaři, pneumologové a další specialisté, kteří po vyšetření dítěte zvolí pro něj nejúčinnější léčebný režim. Úkolem rodičů je přísně dodržovat všechny předpisy a doporučení lékaře!

Budeme schopni pomoci každému malému pacientovi, ať už se naši lékaři potýkají s jakýmkoli problémem.

Služby

• Schůzka s dětským pneumologem
• Domluva s pediatrem
• rentgen hrudníku
• Elektroforéza léčiv
• Sinusové modulované proudy (SMC)