Placentární abrupce v časném těhotenství: příčiny a důsledky choriové abrupce, příznaky a léčba, recenze

Placenta je jedinečný orgán ženského těla, který se objevuje během těhotenství a mizí po porodu. Jeho úkolem je zásobovat plod živinami a kyslíkem, odstraňovat odpadní látky a chránit ho před imunitním systémem matky. Při nízké placentaci však může stejný orgán také dítě zabít tím, že mu zabrání opustit porodní cesty během porodu. Tato patologie je poměrně častá a může se objevit i u zdravých žen. Co ji spouští a je možné tato rizika snížit?

Co je nízko položená placenta?

Krátce před narozením se dítě v děloze otočí hlavičkou dolů. Tato poloha mu poskytuje relativně snadný výstup z genitálního traktu. V tomto případě je místo připojení placenty normálně umístěno v horním fornixu dutiny děložní. Cestu k dítěti tedy blokuje pouze tenký film plodové membrány, který se při porodu snadno protrhne.

K patologii dochází, když se před narozením placenta nenachází v horní části dělohy, ale na straně nebo pod ní, částečně nebo úplně blokuje cervikální kanál. Tato anomálie je poměrně častá (v 10 % případů) na začátku těhotenství. Ale postupem času, jak dítě roste, v důsledku procesu zvedání placenty se průchod uvolní. V důsledku toho je před porodem jeho patologická poloha pozorována pouze u 0,5-1% rodících žen. V závislosti na umístění placenty může být její prezentace:

• Kompletní. Placenta je umístěna níže a zcela blokuje cervikální kanál. V tomto případě je spontánní porod nemožný a ohrožuje život dítěte i matky kvůli vysoké pravděpodobnosti rozsáhlého krvácení.
• Neúplný. Placenta se nachází ve spodní části, ale posunutá do strany, takže čípek kryje jen částečně. Tato prezentace také činí porod nemožným a nebezpečným pro matku nebo dítě kvůli vysokému riziku krvácení.
• Nízký. Placenta se nachází ve vzdálenosti 7 cm od cervikálního kanálu, aniž by jej blokovala. S touto polohou je porod možný, ale vyžaduje zvýšenou pozornost lékařů. Pokud je vzdálenost od placenty k cervikálnímu os menší než 7 cm a dotýká se okraje cervikálního štěrbiny, nazývá se taková prezentace marginální.

Nižší prezentace je nejbezpečnější, ale je to také anomálie a existují určitá rizika pro matku a její dítě. Při běžných vyšetřeních proto lékaři věnují velkou pozornost sledování stavu placenty. Pomocí ultrazvuku určí její umístění na přední nebo zadní stěně dělohy a také změří vzdálenost od jejího okraje k cervikálnímu kanálu. Pokud je zjištěna anomálie, je před narozením vyvinuta strategie na záchranu dítěte a jeho matky.

Udělejte první krok
domluvte si schůzku s lékařem!
Přihlaste se na schůzku s lékařem

Příčiny nízké placenty během těhotenství

Umístění tohoto orgánu je určeno místem, kde se oplodněné vajíčko připojuje k endometriu dělohy. Zde se bude tvořit placenta a to nelze v této fázi vývoje medicíny ovlivnit. Zároveň lze identifikovat několik faktorů, které přímo či nepřímo přispívají ke vzniku takové anomálie:

• Anatomické abnormality dělohy. Tvar tohoto orgánu přímo ovlivňuje, kde bude oplodněné vajíčko „plavat“. Pokud má žena vrozené nebo získané (například po operaci) abnormality v anatomické struktuře dělohy, pak se výrazně zvyšuje šance na nízkou placentu. Do této kategorie patří i istmicko-cervikální insuficience, která spočívá v oslabení svalstva děložního hrdla, které není schopné odolávat nitroděložnímu tlaku.
• Poškození endometria. Jedná se o poruchy struktury děložní sliznice, které vznikají v důsledku infekcí, kyretáží při potratech, těžkých porodech, císařských řezech apod. Častou příčinou nízké placentace je také endometrióza (zánět endometria), nezhoubné a zhoubné nádory, které narušit fungování této vrstvy.
• Fetální faktor. Fixace oplodněného vajíčka v endometriu je dosažena díky enzymům produkovaným embryonálními membránami. Někdy je tato funkce narušena a embryo sestoupí příliš nízko z vejcovodu a implantuje se do sliznice dolní části dělohy. Takové situace zvláště často nastávají v případech hormonálních nebo endokrinních poruch u žen, zánětlivých procesů ve vaječnících, děložních přívěscích a trubicích.
• Opakované porody. Bylo poznamenáno, že s každým dalším těhotenstvím se zvyšuje riziko placenty previa, zvláště pokud bylo předchozí komplikované. Je to pravděpodobně způsobeno poškozením dělohy nebo endometria, stejně jako hormonálními změnami, ke kterým dochází u žen s věkem.

Mezi další faktory, které přispívají ke snížení placenty během těhotenství, patří genetická predispozice, nadváha, kouření, konzumace alkoholu a další špatné návyky. Jejich přítomnost u ženy dává důvod zařadit ji do rizikové skupiny i v případě, že patologie dosud nebyla identifikována a předepisovat zvláštní péči, důkladnější sledování stavu těhotenství.

Příznaky nízko položené placenty během těhotenství

Tato patologie nemá žádné specifické vnější příznaky. Nízká placenta se projevuje následujícími příznaky:

• Krvácení. Již ve 12-13 týdnech mohou ženy s touto anomálií začít pociťovat děložní výtok smíchaný s krví, což je spojeno s mikroodděleními „místa pro miminko“ z endometria. Nejčastěji se tento příznak objevuje v posledním trimestru těhotenství, kdy plod dorůstá do větší velikosti a při pohybu silněji odděluje placentu od dělohy. V pozdějších fázích může i malá zátěž (kašel, kýchání, zácpa atd.) vést k profuznímu krvácení, ohrožujícímu život matky i jejího dítěte. Kvůli periodické nebo neustálé ztrátě krve ženy často pociťují příznaky anémie – závratě, slabost, nízký krevní tlak a nízké hladiny hemoglobinu v krvi.
• Vysoké postavení děložního fundu. Z polohy horní části dělohy obvykle lékař posuzuje stupeň vývoje těhotenství. U placenta previa je děložní fundus často umístěn příliš vysoko, což může nepřímo naznačovat nízké umístění placenty.
• Prezentace plodu. Poloha dítěte, dělohy a placenty jsou na sobě závislé. Pánevní nebo příčná prezentace plodu je proto často doprovázena nízkou polohou „místa pro miminko“, kterou může lékař posoudit na základě údajů získaných při ultrazvukovém vyšetření pacientky.

Často je tato patologie (zejména v počátečních stádiích) zcela asymptomatická. Žena nemusí cítit bolest nebo nepohodlí v dolní části břicha a nemá pravidelné nebo neustálé krvácení. Nízkou placentu previa lze proto jednoznačně identifikovat pouze pomocí moderních diagnostických nástrojů při rutinních gynekologických vyšetřeních. Ultrazvuk je v tomto ohledu nejúčinnější. Tato metoda má následující výhody:

• Minimálně invazivní. Při podezření na nízkou placentu previa se provádí ultrazvukové vyšetření břicha. Skener je umístěn na vnějším povrchu břicha, lékař nedělá žádné řezy, takže ultrazvuk nepředstavuje pro dítě ani matku žádná rizika.
• Informativní. Moderní ultrazvukové přístroje mají vysoké rozlišení a přesně vizualizují polohu miminka v děloze. S jejich pomocí může lékař určit umístění placenty, vzdálenost od jejího okraje k cervikálnímu os.

Pokud máte podezření na nízko položenou placentu, může váš lékař nařídit neplánované skenování ke sledování migrace placenty. Obvykle se zákrok provádí ve 12., 20. a 30. týdnu těhotenství, ale jsou možná i častější ultrazvuková vyšetření.

Gynekologické vyšetření, které je při normálním těhotenství standardem, se u této patologie neprovádí. Zavádění nástrojů do pochvy totiž může způsobit silné stahy dělohy, které skončí předčasným porodem s rozsáhlým krvácením.

Udělejte první krok
domluvte si schůzku s lékařem!
Přihlaste se na schůzku s lékařem

Jaká jsou rizika nízkého umístění placenty?

Tato patologie je považována za nebezpečnou pro život a zdraví dítěte i jeho matky. Mezi největší rizika patří:

• Potrat nebo předčasný porod. Pravděpodobnost takového výsledku je způsobena skutečností, že s placentární insuficiencí děloha zažívá větší stres než během normálního těhotenství. Jakákoli fyzická námaha a dokonce i psychický stres může způsobit intenzivní stahy dělohy, které vypudí plod. Navíc pravděpodobnost toho zůstává po celou dobu těhotenství.
• Prezentace plodu. Pokud je placenta na začátku těhotenství nízká, zvyšuje se riziko abnormální polohy plodu o 50 %. Při vývoji v matčině bříšku se budoucí miminko snaží zaujmout takovou polohu, aby jeho hlavička co nejméně přicházela do kontaktu s čímkoli, včetně „místa pro miminko“. Příčná nebo koncem pánevní prezentace plodu znemožňuje přirozený porod a je patologickým stavem, který ohrožuje jak plod, tak jeho matku.
• Hypoxie plodu. U inferiorní placenty previa je zásobování embrya živinami a kyslíkem narušeno. Chronická a akutní hypoxie způsobuje nevratné změny v mozku dítěte, opoždění nitroděložního vývoje a během porodu může vést až ke smrti.
• Děložní krvácení. Tato komplikace ohrožuje ženu s placentární insuficiencí po celou dobu těhotenství. Toto riziko je zvláště vysoké v pozdějších stádiích, kdy se plod značně zvětší a silněji tlačí na stěny dělohy, čímž se zvyšuje pravděpodobnost odtržení placenty z endometria. Mírné, ale pravidelné krvácení vyvolává u matky rozvoj anémie, která je zase jednou z příčin chronické embryonální hypoxie. V případě těžké abrupce placenty se může rozvinout rozsáhlé krvácení s hemoragickým šokem, které je smrtelné pro ženu i její dítě.

Všechny výše uvedené komplikace činí z placenty previa nebezpečnou patologii. Proto při jeho zjištění žena spadá do rizikové skupiny. V závislosti na typu patologie lékaři vyvinou speciální léčebnou strategii, která zachrání život matky i jejího dítěte.

Udělejte první krok
domluvte si schůzku s lékařem!
Přihlaste se na schůzku s lékařem

Léčba nízké placenty během těhotenství

Bohužel ani při současné úrovni vývoje medicíny neexistuje žádná speciální a 100% účinná léčba této patologie. Lékaři nemají prostředky, jak placentu cíleně zvedat, a tak nejčastěji čekají, až sama migruje do normální polohy. Nejčastěji se tak děje, ale ne vždy – v takových případech je pacientovi předepsána terapie zaměřená na snížení rizik a udržení životaschopnosti dítěte.

Drogová terapie. Pokud je placenta nízko položená, musí žena během těhotenství užívat následující typy léků:

• spazmolytika – snižují tonus dělohy a snižují pravděpodobnost potratu (v časných stádiích) a předčasného porodu (v pozdních stádiích);
• přípravky železa – s jejich pomocí se kompenzuje anémie způsobená krvácením a kyslíkovým hladověním plodu;
• protidestičkové látky a vazodilatátory – léky tohoto typu zabraňují tvorbě krevních sraženin a uvolňují svaly krevních cév, čímž zlepšují krevní oběh v placentě a pupečníku;
• hormonální drogy – používají se při nedostatečné funkci žláz s vnitřní sekrecí a nedostatku vlastních pohlavních hormonů (progesteronů), které zajišťují normální vývoj placenty.

Cesarean sekce. Používá se až v pozdějších fázích těhotenství, kdy plod již dosáhl určitého stupně vývoje. Jedná se o extrémní opatření, jehož cílem je zabránit rozsáhlému krvácení v důsledku ruptury placenty, ke kterému dochází při přirozeném porodu, kdy placenta zcela nebo částečně překryje porodní cesty. Nejčastěji se císařský řez provádí, když je tato patologie kombinována s příčnou nebo koncem pánevní prezentací plodu, vícečetným těhotenstvím a dalšími komplikacemi.

Přirozený porod s nízko položenou placentou během těhotenství je možný, ale provádí se za následujících podmínek:

• plod by měl mít malou velikost a měl by být umístěn ve správné poloze (hlavou směrem k porodním cestám);
• normální velikost pánve a porodních cest pacienta, nepřítomnost anatomických abnormalit reprodukčních orgánů;
• nepřítomnost krvácení svědčící o přítomnosti abrupce placenty z děložního endometria;
• normální poloha, velikost a stav děložního čípku, který hraje hlavní roli v procesu porodu.

V některých případech je pro přirozený porod s placentou previa nutný chirurgický zákrok. Úkolem lékařů je. Aby byl pohyb plodu porodními cestami co nejjednodušší, snižte intenzitu krvácení. Drogová stimulace porodu se v žádném případě patologie neprovádí; proces by měl probíhat přirozeně, bez dalšího stresu na genitálie matky.

Prevence nízké placenty previa je zaměřena na eliminaci faktorů, které přispívají k této patologii:

• vzdát se špatných návyků – kouření, pití alkoholu a užívání drog;
• odstranění nebo omezení stresových situací v práci a v běžném životě;
• omezení fyzické (včetně sexuální) aktivity, což vytváří další stres na reprodukční systém.

Úroveň moderní medicíny obecně umožňuje včasnou detekci placenty previa v raných fázích těhotenství a vypracování účinné strategie k záchraně života dítěte. Pokud to však není možné nebo je riziko pro matku příliš velké, doporučují lékaři umělé ukončení těhotenství. Také šance na úspěšné narození zdravého dítěte závisí na tom, jak přísně pacientka dodržovala pokyny lékaře.