Parenterální anestezie při porodu: typy, metody, indikace

Pokusili jsme se na jedno místo „shromáždit“ všechny otázky o úlevě od bolesti při porodu, na které se nastávající maminky obvykle ptají svých lékařů.

Liší se úleva od bolesti při přirozeném porodu (NCH) a císařském řezu (CS)?

Úleva od bolesti při přirozeném porodu a císařský řez se nazývají odlišně. Existují dva pojmy: analgezie a anestezie.

Analgezie je částečná úleva od bolesti při zachování ostatních vjemů. Při přirozeném porodu, aby se bolest při kontrakcích zmírnila, zmírnila nebo úplně odstranila, se používá epidurální analgezie, tedy úleva od bolesti. V tomto případě se žena plně účastní porodu. Způsob anestezie je řízen speciálním katétrem;

Anestezie je potlačení všech typů citlivosti. Pokud mluvíme o operativním porodu, provádí se epidurální nebo spinální anestezie. Žena ztrácí citlivost „pod pas“ absolutně po celou dobu operace.

Co žena cítí (nebo necítí) v obou případech?

Během anestezie není bolest vůbec cítit, protože dochází ke ztrátě všech typů citlivosti. Při analgezii nedochází k bolestivému syndromu a motorická aktivita a hmatová citlivost jsou zachovány.

Může být epidurál anestezií i analgezií?

Ano, ale používají se v různých případech. Provádíme například přirozený porod, který poskytuje úlevu od bolesti pomocí epidurální analgezie. Pokud se ale během procesu vyskytnou různé problémy, jako je fetální distres, tedy stav, který nastává při nedostatečném zásobování dítěte kyslíkem, nebo se mění barva plodové vody či z jiných důvodů, pak porodnický tým rozhodne provést operaci – poté je podána epidurální anestezie: pacientka bude převezena na operační sál, napojena na příslušná zařízení monitorující její stav a do katétru, který byl zaveden dříve a do kterého bylo injikováno analgetikum, bude vstříknut stejný lék. to, ale v jiné, vyšší koncentraci.

Liší se epidurální a spinální anestezie? Kdy se každý používá?

Ano, jsou různé, ale princip úlevy od bolesti je stejný: propíchne se epidurální prostor, jehlou se zavede katétr, kterým se aplikuje anestetikum. Při spinální anestezii se propíchne spinální neboli intratekální prostor a pomocí jehly se vstříkne lokální anestetikum, ale v jiné koncentraci. V současné době se používá jak epidurální, tak spinální anestezie. U císařských řezů (plánovaných i pohotovostních) se obvykle používá spinální anestezie, protože je rychlejší a účinnější.

Lze epidurální anestezii/analgezii odmítnout?

Mohou, pokud existují kontraindikace. Absolutní kontraindikace jsou např. intolerance lokálních anestetik, poruchy v systému hemostázy, tedy v systému srážení krve, s probíhajícím krvácením. Navíc u všech typů šoku – při masivní ztrátě krve (hemoragický šok) nebo masivní ztrátě tekutin (hypovolemický šok).

Pokud neexistují žádné kontraindikace, mohu požádat o epidurální analgezii kdykoli během porodu? Nebo už je někdy pozdě?

Pokud neexistují žádné kontraindikace, pak kdykoli, s výjimkou již úplného otevření děložního čípku. V tomto případě je již pozdě a anestezie nebude podána, aby se nezpomalil proces porodu.

Jak bezpečná je úleva od bolesti (anestezie a analgezie) pro ženu a dítě?

Trezor. Dnes neexistuje žádná anestezie, kterou byste nemohli tolerovat. Moderní léky jsou navíc neškodné pro matku a dítě.

Kdy se používá celková anestezie?

Celková anestezie se používá, když je kontraindikována regionální (lokální) anestezie, tj. spinální nebo epidurální. Zohledňuje se i přání pacienta. Volba anesteziologické metody se vždy provádí v rozhovoru s anesteziologem-resuscitátorem s přihlédnutím ke všem pro a proti. A ano, pro jakýkoli typ intervence, včetně úlevy od bolesti, je dán písemný souhlas pacientky poté, co jí byly vysvětleny všechny rysy intervence, výhody a rizika.

Je celková anestezie pro dítě bezpečná?

Ano, je to bezpečné a to potvrdily četné studie: zdraví ani duševní schopnosti dětí následně netrpí.

Může anestezie nefungovat? co potom dělat?

Ano, může se to stát a nejedná se o nouzovou situaci. Lékaři v tomto případě přecházejí na jiný typ anestezie: například pokud je epidurální neúčinná, pak můžeme přejít na spinální anestezii a ta je většinou velmi účinná. Pokud spinální anestezie nezabere, což je krajně nepravděpodobné, pak se operace provádí v celkové anestezii.

Jak zjistíte, že úleva od bolesti začala fungovat během EP a CS?

Při přirozeném porodu pacientka pociťuje snížení bolesti při kontrakcích. Sama pacientka to pocítí a bude si moci během kontrakcí odpočinout a dokonce i spát. Během CS existují určité ukazatele, kterými se anesteziolog-resuscitátor řídí účinností anestezie. Jedná se o speciální vzorky.

Kdy se mnou bude anesteziolog mluvit o úlevě od bolesti, pokud přijdu k porodu? Co když je plánovaný císařský řez?

Tento problém proberete se svým lékařem, který bude na porod dohlížet.

Pokud je plánován císařský řez, lékař hovoří s pacientem den před operací a podrobně probírá indikace a kontraindikace pro konkrétní typ anestezie.

Jak dlouho trvá účinek léku v EP?

Přesně tolik, kolik je třeba, protože jde o řízený proces: do katetru se vstříkne malá dávka léku a poté se připojí infuzní pumpa, kterou se určitou rychlostí dávkuje určité množství anestetika. Dávka se vypočítá v závislosti na výšce a hmotnosti pacienta. Celý proces je přísně regulován. Během porodu nedochází k úplnému vypnutí analgezie: při plné dilataci se obvykle sníží dávka podaného léku, takže tlačení je méně bolestivé.

Pokud jsou ruptury v porodních cestách, v jaké anestezii se šijí?

Pokud se provádí epidurální analgezie, zvyšuje se dávka anestetika a poté, co se anesteziolog-resuscitátor přesvědčí, že bolest účinně zmírnila, porodník-gynekolog aplikuje stehy. Pokud nebyla použita epidurální analgezie, jsou intravenózně podávány léky proti bolesti a během jejich působení se provádějí nezbytné manipulace.

Ideální nástroj pro prenatální výzkum. Jedinečná kvalita obrazu a celá řada diagnostických programů pro odborné posouzení zdraví žen.

Úleva od bolesti při porodu je zaměřena na zajištění komfortních podmínek pro rodící ženu, vyhýbání se bolesti a stresu a také pomáhá předcházet porodním poruchám.

Vnímání bolesti rodící ženou závisí na takových okolnostech, jako je její fyzický stav, úzkostné očekávání, deprese a charakteristiky její výchovy. V mnoha ohledech je porodní bolest umocněna strachem z neznámého a možného nebezpečí a také předchozími negativními zkušenostmi. Bolest se však zmírní nebo lépe toleruje, pokud má pacientka důvěru v úspěšné dokončení porodu a správné pochopení průběhu porodu. Bohužel zatím žádná z aktuálně existujících metod tlumení bolesti při porodu není úplně ideální. Pro dosažení maximálního účinku by měl být výběr metody tišení bolesti individuální. V tomto případě je nutné vzít v úvahu fyziologický a psychický stav rodičky, stav plodu a porodní situaci. Pro zvýšení efektivity tišení bolesti má velký význam předporodní příprava, jejímž smyslem je zbavit se strachu z neznámého z blížícího se porodu. Při takové přípravě musí být těhotná informována o podstatě procesů provázejících těhotenství a porod. Pacientka se učí správné relaxaci, cvičením na posílení břišních a zádových svalů, zvýšení celkového tonusu a různým technikám dýchání při kontrakcích a v okamžiku porodu hlavičky plodu.

Akupunkturu lze využít jako jednu z metod nelékové úlevy od bolesti při porodu. Nejčastěji tato metoda poskytuje pouze částečnou úlevu od bolesti a většina pacientů vyžaduje další metody úlevy od bolesti. Další nelékovou metodou tlumení bolesti při porodu je transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS), která se používá již řadu let. Během porodu jsou na záda rodičky umístěny dva páry elektrod. Stupeň elektrické stimulace se liší podle potřeb každé jednotlivé ženy a může si jej upravit sama pacientka. Tato forma analgezie je bezpečná, neinvazivní a snadno ji podává sestra nebo porodní asistentka. Hlavní nevýhodou metody je obtížnost jejího použití pro elektronické monitorování stavu plodu, a to i přesto, že samotná transkutánní elektrická neurostimulace neovlivňuje srdeční frekvenci plodu.

Nejdůležitější hodnotou pro úlevu od bolesti během porodu je však použití vhodných léků. Metody tlumení bolesti během porodu lze rozdělit do tří typů: nitrožilní nebo intramuskulární podávání léků k úlevě od bolesti a úzkosti; úleva od bolesti při inhalaci během porodu; lokální infiltrační aplikace léků proti bolesti a regionální blokády.

Narkotická analgetika jsou nejúčinnější léky používané k úlevě od bolesti během porodu. Tyto léky se však používají spíše ke snížení bolesti, než k jejímu úplnému zastavení. Když je porod zahájen v aktivní fázi první doby porodní, pomáhají tyto léky korigovat nekoordinované děložní kontrakce. Volba léku je obvykle založena na závažnosti potenciálních nežádoucích účinků a požadované délce účinku. Intravenózní podávání léků je výhodnější než intramuskulární, protože účinná dávka je snížena o 1/3 – 1/2 a účinek nastupuje mnohem rychleji. Trankvilizéry a sedativa se používají během porodu jako složky lékem navozené úlevy od bolesti ke zmírnění neklidu a také ke snížení nevolnosti a zvracení. Během aktivní fáze porodu, kdy se děložní hrdlo otevírá o více než 3-4 cm a dochází k bolestivým kontrakcím, se předepisují sedativa s narkotickými analgetiky v kombinaci s antispasmodiky (No-shpa intramuskulárně). Užívání narkotických analgetik by mělo být přerušeno 2-3 hodiny před očekávaným okamžikem vypuzení plodu, aby se předešlo možné narkotické depresi.

Úleva od bolesti při inhalaci během porodu

V porodnické praxi je také široce používána inhalační úleva od bolesti během porodu inhalací léků proti bolesti. Inhalační anestetika se používají v aktivní fázi porodu, kdy je děložní čípek otevřen alespoň na 3-4 cm a při silných bolestivých kontrakcích. Nejběžnější je použití oxidu dusného (N₂O) s kyslíkem, trichlorethylenem (trilenem) a methoxyfluranem (pentranem). Oxid dusný je bezbarvý plyn s mírně nasládlým zápachem, který je pro matku a plod nejneškodnějším inhalačním anestetikem. Nejběžněji přijímané poměry oxidu dusného ke kyslíku jsou: 1:1, 2:1 a 3:1, což umožňuje dosažení nejoptimálnější a nejstabilnější analgezie. Během procesu inhalační anestezie musí zdravotnický personál sledovat stav rodící ženy. Účinnost úlevy od bolesti do značné míry závisí na správné technice inhalace a racionálně zvolených poměrech složek plyno-omamné směsi. K dosažení analgetického účinku lze použít tři možnosti.

Varianty technik tlumení porodních bolestí pomocí inhalačních anestetik

1. Vdechování směsi plynu a omamných látek probíhá nepřetržitě s periodickými přestávkami každých 30-40 minut.
2. Vdechování se provádí na začátku kontrakce a končí na jejím konci.
3. K inhalaci dochází pouze během pauz mezi kontrakcemi, takže v době, kdy začnou, je dosaženo požadovaného stupně úlevy od bolesti.

Autoanalgezii během porodu oxidem dusným lze provádět po celou dobu aktivní fáze první doby porodní až do úplného roztažení děložního čípku. Vzhledem k tomu, že oxid dusný je z těla vylučován dýchacími cestami, poskytuje to větší kontrolu nad procesem úlevy od bolesti. Při úlevě od porodních bolestí se po zastavení inhalace oxidu dusného do 1-2 minut obnoví vědomí a orientace v okolním prostředí. Taková analgezie během porodu má také antispasmodický účinek, zajišťuje koordinovanou porodní aktivitu, zabraňuje abnormální kontraktilní aktivitě dělohy a fetální hypoxii Použití plyno-narkotické směsi oxidu dusného s kyslíkem je v porodnické praxi nejpřijatelnější pro úlevu od bolesti během porodu. práce. Kromě oxidu dusného lze k inhalační anestezii použít i léky jako trichloretylen (který má oproti oxidu dusnému výraznější analgetický účinek); methoxyfluran (použití je méně kontrolováno ve srovnání s použitím oxidu dusného a trichlorethylenu).

Epidurální analgezie

Regionální analgezie lze také úspěšně použít k úlevě od bolesti během porodu. Příčinou bolestí v první době porodní jsou stahy děložních svalů, natažení děložního hrdla a napětí děložních vazů. Ve druhé době porodní vznikají v důsledku natahování a prodlužování pánevních struktur při předsunu plodu další pocity bolesti, které se přenášejí přes n. sakrální a kostrční. Pro dosažení úlevy od bolesti během porodu by proto měl být blokován přenos bolestivých impulzů podél příslušných nervových svazků. Toho lze dosáhnout blokádou pudendálního nervu, kaudální blokádou, blokádou páteře nebo prodlouženým epidurálem.

Epidurální analgezie je jednou z populárních metod tlumení bolesti během porodu. Epidurální analgezie zahrnuje blokování bolestivých impulzů z dělohy podél nervových drah vstupujících do míchy na určité úrovni zavedením lokálního anestetika do epidurálního prostoru. Indikace pro epidurální analgezii jsou: silná bolest při kontrakcích bez účinku jiných metod tišení bolesti, porucha koordinace porodu, arteriální hypertenze během porodu, porod s gestózou a fetoplacentární insuficience.

Kontraindikace úlevy od bolesti během porodu pomocí epidurální analgezie

1. Krvácení během těhotenství a krátce před porodem.
2. Užívání antikoagulancií nebo snížená aktivita krevního koagulačního systému. 3. Přítomnost zdroje infekce v oblasti navrhované punkce.
3. Nádor v místě zamýšlené punkce je také kontraindikací epidurální analgezie.
4. Objemové intrakraniální procesy doprovázené zvýšeným intrakraniálním tlakem.

Relativní kontraindikace epidurální analgezie

1. Dříve prováděl rozsáhlé operace zad.
2. Extrémní obezita a anatomické rysy, které znemožňují identifikaci topografických orientačních bodů.
3. Minulá nebo existující onemocnění centrálního nervového systému (roztroušená skleróza, epilepsie, svalová dystrofie a myastenie).

Epidurální analgezie se provádí, když je zavedena pravidelná porodní aktivita a děložní čípek je otevřen alespoň na 3-4 cm, má právo provádět epidurální anestézii pouze anesteziolog, který je zběhlý v této technice.

Mezi výhody epidurální anestezie patří: vysoká účinnost tišení bolesti; během podávání analgezie je pacient při vědomí; možnost dlouhodobého udržení analgetického účinku během porodu; nepřítomnost depresivního účinku na porod, stav matky a plodu; optimalizace přívodu krve do dělohy a ledvin na pozadí sympatické blokády. Pokud je nutný nouzový císařský řez, může být epidurální blok posílen tak, aby poskytoval správnou úroveň úlevy od bolesti během operace.

Pro úlevu od bolesti v aktivní fázi I. doby porodní, kdy je děložní hrdlo dilatováno ze 4 na 6 cm, lze použít paracervikální blokádu, při které lze blokovat bolestivé impulsy z těla dělohy a jejího děložního hrdla. zavedením lokálního anestetika z obou stran děložního čípku.

Pokud je ve druhé době porodní nutné zachovat citlivost hráze, která umožňuje rodící ženě tlačit, není nutná další analgezie, navíc k analgezii podávané v první době porodní. Pokud je nutné pokračovat v tlumení bolesti nebo je potřeba chirurgického zákroku (aplikace porodnických kleští), pak je metodou volby epidurální blokáda pudendálního nervu nebo inhalační analgezie.

Blokáda pudendálního nervu se provádí 10-20 minut před okamžikem, kdy je nutná perineální anestezie. Zmírnění bolesti je dosaženo injekcí lokálního anestetika do pudendálního kanálu na obou stranách pánve. Kombinace blokády pudendálního nervu s inhalační analgezií se doporučuje při provádění vaginálního porodu u vysoce rizikových pacientek, protože blokáda nemá negativní vliv na povahu hemodynamiky a dýchacího systému rodičky, ani na stav. plodu.

Je nutné vzít v úvahu určité výhody různých typů tišení bolesti při určitých porodnických komplikacích během porodu. Zejména v případě gestózy je tedy vhodné použít epidurální analgezii. Výhody použití této metody úlevy od bolesti v tomto případě jsou: schopnost kontrolovat hladinu krevního tlaku; optimalizace uteroplacentárního průtoku krve; zlepšení funkce ledvin; snížení potřeby dalšího užívání tlumivých látek, které mají negativní dopad na stav plodu. V případě potřeby nouzového císařského řezu umožňuje již nainstalovaný blok provést tento chirurgický zákrok okamžitě, i když je nutné zvýšit úroveň bloku.

Pokud se porod v gestóze rozvíjí velmi rychle nebo je epidurální analgezie z nějakého důvodu kontraindikována, lze k úlevě od porodních bolestí úspěšně použít inhalační analgezii pomocí oxidu dusného. Takovou analgezii lze zvýšit malými dávkami narkotických analgetik a ve druhé době porodní doplnit blokádou pudendálního nervu.

Úleva od bolesti v případech porodních poruch

Pozornost si zaslouží i poruchy práce. Adekvátní a včasná léčba dyskoordinace porodu obvykle pomáhá k její normalizaci. Volba vhodné terapie se provádí s přihlédnutím k věku ženy, porodnické a somatické anamnéze, průběhu těhotenství a objektivnímu posouzení stavu plodu. U tohoto typu abnormálního porodu je nejodůvodněnější metodou terapie dlouhodobá epidurální analgezie. Častou anomálií porodu je slabost, která je korigována nitrožilním podáváním léků zvyšujících kontraktilní aktivitu dělohy. Před předepsáním léků stimulujících porod při únavě pacientky je nutné zajistit ženě odpočinek v podobě farmakologického spánku. Správné a včasné zajištění odpočinku vede k obnově narušených funkcí centrálního nervového systému. V těchto situacích odpočinek pomáhá obnovit normální metabolismus v děloze. K tomu slouží široké spektrum léků, které lékař předepisuje individuálně v závislosti na porodnické situaci a stavu rodící ženy. V porodnické praxi se také používá metoda elektroanalgezie, jejíž použití umožňuje dosáhnout stabilní vegetativní rovnováhy, vyhnout se alergickým reakcím, které mohou nastat při užívání farmakologických léků (neuroleptika, ataraxika, analgetika). Na rozdíl od farmakologických léků umožňuje použití pulzního proudu tzv. „fixní“ stadium terapeutické analgezie, které umožňuje udržet vědomí a verbální kontakt s rodící ženou během porodu bez známek jejího vzrušení a přechodu k chirurgickému zákroku. fázi anestezie.

Úleva od bolesti během porodu u diabetes mellitus

U diabetes mellitus je na začátku aktivní fáze I. doby porodní vhodné vyhnout se užívání narkotických analgetik a vhodnější je použití epidurální analgezie. Je to dáno tím, že se snižuje negativní vliv systémových analgetik a sedativ, je méně výrazná stresová reakce rodící ženy na bolest a je zajištěna lepší kontrola nad stavem rodící ženy při zachování vědomí. Epidurální analgezie navíc pomáhá předcházet rozvoji rychlého a překotného porodu a zajišťuje bezbolestné, kontrolované dokončení porodu. V případě potřeby je možné na pozadí epidurální analgezie provést operativní porod buď přirozenými porodními cestami (porodnické kleště, vakuumextrakce) nebo nouzovým císařským řezem (po rychlém zpevnění bloku). Pokud není možnost nebo podmínky pro provedení regionální blokády, je možné použít inhalační analgezii, která je zesílena blokádou pudendálního nervu.

Úleva od bolesti při porodu u srdečních chorob

U revmatických srdečních chorob by se měla úleva od bolesti poskytovat až do porodu a pokračovat v časném poporodním období. Tyto požadavky nejlépe splňuje prodloužený bederní epidurální blok. Tato technika umožňuje eliminovat tlačení ve druhé době porodní a poskytuje potřebné podmínky pro aplikaci porodnických kleští a použití vakuové extrakce. Pokud je nutný císařský řez, lze prodloužený bederní epidurální blok rozšířit na požadovanou úroveň. Tento způsob tišení bolesti pomáhá předcházet rozvoji akutního srdečního selhání s plicním edémem a sníženým žilním návratem. U pacientky s chlopenní protézou a heparinem je vhodné použít trankvilizéry a narkotická analgetika nebo inhalační analgezii bez hyperventilace pro úlevu od bolesti během porodu. Ve druhé době porodní je třeba přidat blokádu pudendálního nervu.

Anestezie a předčasný porod

Při zvládání předčasného porodu je třeba se během porodu vyvarovat používání narkotických analgetik a sedativ. Pečlivě provedená regionální anestezie je nejlepší formou úlevy od bolesti při porodu předčasně narozeného plodu. Prodloužená bederní epidurální blokáda, udržovaná během celého porodu, je ideální formou analgezie, protože umožňuje přísnou kontrolu průběhu porodu a perineální disekci. Pokud je nutný císařský řez, lze epidurální blok rychle zvýšit.

Ultrazvukový skener WS80

Ideální nástroj pro prenatální výzkum. Jedinečná kvalita obrazu a celá řada diagnostických programů pro odborné posouzení zdraví žen.