Pánevní kosti bolí během raného a pozdního těhotenství: příčiny, pomoc, léčba

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Zlomenina pánevní kosti u těhotných žen je částečné nebo úplné narušení integrity kostních součástí pánevního kruhu, způsobené nadměrným mechanickým zatížením. Projevuje se jako lokální bolestivost v místě poranění, otok, hematom, omezená hybnost a u těžkých poranění – zmatenost nebo ztráta vědomí, přibývající známky šoku. Diagnostikováno pomocí MRI pánve a pelviografie. Ke stabilizaci stavu těhotné ženy je předepsána infuzní, analgetická a tokolytická terapie, po které se provádí konzervativní nebo chirurgická repozice fragmentů.

ICD-10

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Zlomeniny
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba zlomenin pánve u těhotných žen
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

V posledních desetiletích průmyslově vyspělé země zaznamenávají stálý nárůst počtu zranění, a to i mezi těhotnými ženami. Podle pozorování porodnických specialistů až 7 % žen utrpí během těhotenství různé typy zlomenin. Trauma je jednou z hlavních neporodnických příčin úmrtnosti matek – více než 18 % úmrtí těhotných žen je způsobeno traumatem a jeho komplikacemi. Jednou z nejtěžších traumatických poruch v těhotenství, vedoucí ke ztrátě krve, šoku a ztrátě plodu, jsou zlomeniny pánevních kostí, zvláště pokud jsou spojeny s poškozením vnitřních orgánů a dalších částí pohybového aparátu.

Zlomenina pánevní kosti u těhotných žen

Příčiny

Integrita kostních prvků pánevního kruhu je částečně nebo úplně narušena pod vlivem zatížení, jejichž síla přesahuje pevnost kostní tkáně. Obvykle je poškození pánve důsledkem silných tlakových nebo nárazových účinků, méně často – změněná architektura kosti se snížením pevnostních charakteristik. Podle pozorování traumatologů jsou zlomeniny během těhotenství způsobeny:

• Zranění. U 53–56 % pacientů je poškození pánevních kostí způsobeno dopravními nehodami: přímý náraz do vyčnívajících částí, náraz do chodce, stlačení konstrukčními prvky automobilu při zmačkání při nehodě, odhození oběti. Zlomeniny vznikají i při pádu těhotné z výšky nebo při střelných poraněních. Poškození je často kombinované nebo kombinované.
• Patologický porod. Průchod plodu porodními cestami je doprovázen výrazným tlakovým a distančním zatížením pánevních kostí. Pravděpodobnost zlomeniny kostrče nebo stydkých kostí se zvyšuje s prodlouženým porodem u žen s klinicky nebo anatomicky úzkou pánví, nouzovou aplikací porodnických kleští, vakuovou extrakcí plodu, extrakcí dítěte koncem pánevním a výkonem fetodestruktivní operace.
• Nemoci pánevních kostí. Odolnost pánevních kostí vůči zátěži se snižuje, když jsou zničeny v důsledku patologických procesů: kostní tuberkulóza, osteodystrofie, zhoubné nádory, osteomyelitida, terciární syfilis, osteoporóza různého původu. Patologické zlomeniny, ke kterým dochází s malými dopady a jsou způsobeny restrukturalizací kostní struktury, jsou u těhotných žen extrémně vzácné.

Dalším faktorem, který zvyšuje riziko zlomenin kostí v gestačním období a zpomaluje obnovu poškozené kostní tkáně, je fyziologický nedostatek vápníku, který je intenzivně spotřebováván při tvorbě pohybového aparátu plodu. Hypokalcémie je výraznější při nedostatku přirozeného slunečního záření, dietě s nízkým obsahem vápníku a vitamínu D, kouření a konzumaci velkého množství silného čaje, kávy a toniků obsahujících kofein.

Patogeneze

Působením zátěže na kosti pánevního kruhu, která překračuje mez pevnosti kostní tkáně, dochází k lineární nebo třískové destrukci minerální části a prasknutí kolagenových vláken. U úplných zlomenin jsou úlomky posunuty v důsledku reflexní kontrakce svalů, které jsou k nim připojeny. Destrukce kosti vede u uzavřených zlomenin ke vzniku hematomu a u otevřených zlomenin ke vzniku obtížně zastavitelného zevního krvácení. Masivní ztráta krve může vyvolat rozvoj šoku. V místě poranění dochází k ochranné zánětlivé reakci s edémem, migrací leukocytů a ukládáním fibrinu.

Pod vlivem osteoklastů dochází k autolýze zničené kosti, poté se začnou aktivně množit buňky periostu, houbovité substance, kostní dřeně a cévní adventicie. Na místě spadlých fibrinových vláken se vytvoří proteinová matrice chrupavky, následovaná její mineralizací a nahrazením silnou kostní tkání. Vytvořený kalus prochází strukturální restrukturalizací: nejprve se obnoví prokrvení, z kostních trámů se vytvoří kompaktní hmota, poté se přebuduje mikroarchitektura kosti s přihlédnutím k liniím silového zatížení a vytvoří se periost.

Klasifikace

Hlavními kritérii pro klasifikaci zlomenin pánevní kosti u těhotných žen jsou stupeň a povaha poškození, jeho lokalizace, doba od začátku poranění a přítomnost komplikací. Tento přístup nám umožňuje standardizovat plán sledování těhotenství u různých typů poranění. S přihlédnutím k celistvosti kůže se rozlišují uzavřené zlomeniny bez destrukce kůže a otevřené zlomeniny s poškozením měkkých tkání a komunikací s okolím. Poranění pánve u těhotných žen může být izolované, kombinované (s poškozením pánevních orgánů), mnohočetné (kombinované se zlomeninami v jiných anatomických oblastech), nekomplikované a komplikované. Abychom předpověděli výsledek těhotenství a vyvinuli porodnickou taktiku, je důležité určit, jak zlomenina ovlivnila integritu pánevního kruhu. Na základě tohoto kritéria se rozlišuje:

• Okrajové zlomeniny. Jsou poškozeny části kostí, které netvoří pánevní kruh: ischiální tuberosity, ilické křídlo, kostrč, část křížové kosti pod sakroiliakální amfiartrózou a trny. Při absenci jiných poranění je to považováno za nejlehčí typ poranění pánve. Pokračování gestace je možné při zajištění ochranného režimu, kompetentní repozice a dynamického sledování těhotné ženy. S přihlédnutím ke stavu pacientky je přirozený porod přijatelný.
• Zlomeniny bez narušení kontinuity pánve. Poškozují se kosti, které tvoří přímo pánevní prstenec – sedací kost a větve stydké kosti. Pevnost pánve je snížena, ale protože obě části zůstávají spojeny s křížovou kostí přímo i přes druhou polovinu, je zachována podpora. Při absenci jiných zranění může být těhotenství prodlouženo v případě stabilních zlomenin bez posunu je možný přirozený porod.
• Zlomeniny s porušením kontinuity pánve. Každá polovina pánevního kruhu má vlivem poranění jednostranné spojení s křížovou kostí, což výrazně zhoršuje oporu pánve. Díky pohyblivosti úlomků se zvyšuje riziko poranění tkání porodních cest a přilehlých orgánů. V případě nestabilních zlomenin a posunutí fragmentů se provádí císařský řez. Identifikace ohrožení života matky nebo plodu slouží jako základ pro předčasný porod.

Při rozhodování o možnosti prodloužení těhotenství a variantě jeho ukončení se zohledňuje období traumatického onemocnění. Specialisté v oboru traumatologie a ortopedie rozlišují akutní reakci na zlomeninu (do 2 dnů), časné projevy (do 2 týdnů), pozdní projevy (více než 2 týdny) a rehabilitační období (do úplného zotavení). Čím kratší je doba, která uplynula od zlomeniny pánve, tím častěji je chirurgický porod prováděn při identifikaci indikací k ukončení těhotenství nebo dosažení termínu porodu.

Zlomeniny

Klinický obraz představují lokální příznaky, změněná chůze nebo charakteristické držení těla, celkové klinické a doprovodné poruchy. Mezi místní příznaky patří intenzivní bolest v postižené oblasti, pubis, perineu, která se obvykle zesiluje s pohyby nohou, tlakem a palpací. Jsou zaznamenány deformace pánve, otoky a viditelné modřiny. V přítomnosti mobilních fragmentů je detekován kostní krepitus. Zhoršená motorická aktivita a vnější znaky jsou určeny lokalizací a charakteristikou zlomeniny.

V případě traumatické avulze přední horní kyčelní páteře je noha na postižené straně vizuálně zkrácena v důsledku posunutí fragmentu. Ke snížení bolesti zaujmou těhotné ženy s poškozenými větvemi sedací a horní stydké kosti „žabí pózu“, pokud je zadní semiring natržený, leží na zdravé straně. U pacientů s poškozeným acetabulem je v případě kombinace zlomeniny a luxace omezena pohyblivost v kyčelním kloubu, velký trochanter je posunut a noha je v nuceném postavení.

Výrazné celkové příznaky s bolestí a hemoragickým šokem jsou detekovány u 30 % izolovaných zlomenin pánve au všech pacientů s mnohočetnými, kombinovanými a kombinovanými poraněními. V těžkých případech poranění kůže zbledne, pokryje se lepkavým potem, zrychlí se puls a dostaví se strnulost, zmatenost nebo ztráta vědomí. U 10–20 % těhotných žen se zlomeniny pánve kombinují s poškozením močových orgánů. Taková poranění jsou charakterizována zadržováním moči, přítomností krve v moči a stížnostmi na bolest v močové trubici.

Komplikace

U 37 % těhotných žen je normální průběh gestace narušen během akutní reakce na trauma a u 25 % během rehabilitačního období. Ve 34,2 % případů hrozí samovolné ukončení těhotenství nebo potrat a ve 13,2 % předčasný porod. Více než 40 % pacientek pociťuje komplikace během porodu. Vzhledem k tomu, že zlomenina pánve je často kombinována s tupým poraněním břicha, je možný předčasný abrupce placenty s rozvojem syndromu DIC, ruptura dělohy a výskyt intraabdominálního krvácení. V pozdějších fázích těhotenství, kdy je hlava plodu pevně fixována, se zvyšuje pravděpodobnost zlomenin kostí lebky a končetin dítěte.

Perinatální mortalita v důsledku přímé TBI plodu, šoku u těhotné ženy a abrupce placenty se pohybuje od 35 do 55,3 % v závislosti na závažnosti zlomenin. Pro ženy jsou nebezpečné zejména úrazy s rupturou rozšířených žil děložního hrdla a masivními krváceními do parametria nebo dutiny břišní. Mezi vzdálené následky zlomenin pánevního kruhu patří kontraktury, neuropatie, deformace pánve, astenie a subdepresivní poruchy.

Porodnické komplikace jsou pozorovány u pacientek, které utrpěly zlomeninu nejen během současného těhotenství, ale i v minulosti. Při vzdálených posttraumatických změnách dosahuje riziko spontánních potratů a předčasných porodů 45 %. V 55 % případů je porod komplikován předčasným prasknutím plodové vody, zvyšující se hypoxií plodu, koagulopatickým poporodním krvácením a traumatem děložního čípku, pochvy a hráze. Po porodu se u 45 % pacientek rozvine subinvoluce dělohy, endometritida a další purulentně-zánětlivé procesy.

diagnostika

Určitým úskalím při identifikaci zlomeniny pánevního kruhu u těhotných žen je omezené využití nejinformativnějších radiologických vyšetřovacích metod, které představují potenciální hrozbu pro vývoj plodu. S přihlédnutím k požadavkům ruského ministerstva zdravotnictví je rentgen pánve povolen až po 20. týdnu těhotenství, s výjimkou situací, kdy je rozhodnuto o ukončení těhotenství nebo o poskytnutí neodkladné péče. V takových případech je vyžadována maximální ochrana dítěte před účinky záření. K potvrzení diagnózy a detekci možných komplikací se používají následující metody:

• MRI pánevních kostí. Při zobrazování magnetickou rezonancí není plod vystaven záření. V prvním trimestru těhotenství je studie omezená. MRI umožňuje přesné zobrazení i malých trhlin a posunů poškozených pánevních kostí a určení stupně traumatické destrukce kostní tkáně.
• Ultrazvuk dělohy a plodu. Vzhledem k vysokému riziku ztráty miminka je ultrazvukový screening povinným vyšetřením na poranění pánve. Pomocí ultrazvuku hodnotíme stav plodu, placenty a celistvost děložní stěny. Pro zjištění případných poruch transplacentární hemodynamiky je vyšetření doplněno o dopplerovskou ultrasonografii uteroplacentárního prokrvení.
• Obsah lidského choriového gonadotropinu. Stanovení hladiny hCG v dynamice zajišťuje kvalitní sledování průběhu těhotenství a využívá se při volbě optimální taktiky vedení pacientky. Pokles indikátoru naznačuje riziko potratu nebo prenatální smrti plodu.

Pokud se objeví známky šoku, pokračující krvácení nebo podezření na abrupci placenty, je nutné zhodnotit stav systému hemostázy. K vyloučení ohrožení dítěte se provádí další CTG, fonokardiografie a MRI plodu k identifikaci možných poranění kostí a intrakraniálních krvácení. Při podezření na poškození vnitřních orgánů se provádí kuldoskopie, diagnostická laparoskopie a cystoskopie. Diferenciální diagnostika se provádí u uzavřených poranění břicha bez zlomeniny pánve. Kromě porodníka-gynekologa a traumatologa pacientku vyšetřuje břišní chirurg, neurolog, urolog.

Léčba zlomenin pánve u těhotných žen

Pacientkám s poškozeným pánevním prstencem se doporučuje hospitalizace v multioborové nemocnici k porodnicko-gynekologické, traumatologické a neonatologické péči. V akutním období je důležité stabilizovat stav těhotné ženy, zajistit repozici úlomků a předejít komplikacím gestace. Při sestavování léčebného plánu bere traumatolog v úvahu gestační věk, povahu zranění a stupeň vytěsnění kostních fragmentů. Od okamžiku hospitalizace je ženě předepsána intenzivní léková terapie:

• Léky proti bolesti. K analgezii se používají léky, které jsou pro plod bezpečné. U středně silné bolesti se používají nesteroidní antiflogistika, u intenzivní bolesti lze provést intrapelvické blokády lokálními anestetiky. Použití narkotických analgetik je oprávněné, když se známky traumatického šoku zvyšují.
• Infuzní terapie. Zavádění krystaloidních a koloidních roztoků je zaměřeno na doplnění objemu cirkulující krve, stabilizaci hemodynamiky, zlepšení reologických parametrů a obnovení mikrocirkulace. Pokud se indikátory hemostázy zhorší, těhotné ženě jsou podávány antikoagulancia, inhibitory proteázy a transfuze čerstvé zmrazené plazmy.
• Tokolytika. Uterinní svalové relaxancia se obvykle používají v případech hrozícího potratu v důsledku marginálních a stabilních zlomenin. Podle odborníků se tokolytická terapie provádí přibližně u 20–22 % pacientů. Při těžkém traumatu se zohledňuje vliv tokolytik na hemodynamické parametry.

V případě stabilních zlomenin, absence posunu nebo malého posunu je indikována konzervativní léčba pacienta. Volba metody repozice je dána lokalizací a charakteristikou poškození. Při stabilních izolovaných a okrajových zlomeninách je žena fixována v houpací síti nebo na štítu. Je možné použít popliteální podložky a Belerovy dlahy. Těhotným ženám s nestabilními zlomeninami se doporučuje podstoupit skeletální trakci, zevní nebo vnitřní chirurgickou fixaci. Těhotenství není považováno za kontraindikaci operace. Preferovány jsou zásahy s minimální radiační kontrolou. Pokud je stav matky a plodu uspokojivý, lze v některých případech těhotenství prodloužit o několik týdnů a dokončit včas přirozeným porodem.

Časný porod z vitálních indikací (abrupce placenty, poranění dělohy, nestabilní zlomeniny pánevního kruhu, těžká mnohočetná traumata, terminální stav těhotné, známky zvyšující se hypoxie plodu) se provádí od 28. týdne gestace, pokud je plod životaschopný. Císařský řez se v urgentních situacích většinou provádí porodními cestami pouze u marginálních nebo stabilních zlomenin s nedislokovanými fragmenty. Pro záchranu dítěte, když těhotná žena zemře, se provádí posmrtný císařský řez. Poranění pánve prodělané před těhotenstvím neslouží jako absolutní indikace k operačnímu porodu, který se provádí u 61–64 % pacientek s posttraumaticky změněnou pánví.

Prognóza a prevence

Výsledek gestace u pánevního traumatu je určen závažností poranění. Prognóza je často závažná, zvláště u těhotných žen s vícečetnými poraněními, u nichž mateřská a perinatální úmrtnost dosahuje 18,2 %, resp. 55,3 %, je pozorována těžká invalidita a jsou narušeny reprodukční funkce. Preventivní opatření mají za cíl předcházet možným úrazům a zahrnují dodržování pravidel silničního provozu na přechodech pro chodce a při řízení auta, odmítání vykonávat profesní a domácí povinnosti zahrnující práci ve výškách, nošení pohodlné obuvi na nízkém stabilním podpatku a bezpečné chování na veřejných místech.

Můžete se podělit o svou anamnézu, co vám pomohlo při léčbě zlomenin pánevní kosti u těhotných žen.

zdroje

1. Traumatologie a ortopedie. Manuál pro lékaře/ Shaposhnikov Yu.G. — 1997
2. Zvláštnosti průběhu těhotenství a porodu u žen s traumatickým poraněním a poúrazovými změnami na pohybovém aparátu: Abstrakt disertační práce/ Divin S.V. – 2003.
3. Pánevní trauma. Klinika, diagnostika a léčba / Babosha V.A., Klimovitsky V.G., Pasternak V.N. — 2001
4. Traumatologie a ortopedie/ ed. vyd. G.M. Kavalérie – 2005
5. Tento článek byl připraven na základě materiálů webu: https://www.krasotaimedicina.ru/

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.