Ovariální hyperstimulační syndrom v IVF: co to je, příznaky a léčba, protokol

Ovariální hyperstimulační syndrom u IVF je komplikací, která se může objevit po punkci oocytu.

Datum vydání: 14 2024 июля

Doba čtení: 5 minut

Ovariální hyperstimulační syndrom při IVF – jedná se o komplikaci, která může nastat po punkci oocytu. Vyvolávají ho hormonální léky předepsané před IVF, které jsou nezbytné ke stimulaci zrání několika vajíček najednou. Vaječníky tak mohou začít produkovat spoustu hormonů, což může vést k této systémové patologii.

Syndrom je charakterizován respiračním, srdečním a renálním selháním a jsou také pozorovány gastrointestinální poruchy.

Díky přístupu založenému na důkazech a moderním metodám umělé ovariální stimulace se patologie vyskytuje poměrně zřídka: 0,4 % – 35 % případů ze všech provedených hyperstimulačních schémat. Kromě toho je úmrtnost pouze 1 případ na 45 000–50 000 žen.

Co je to?

Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) je systémová iatrogenní patologie, která se vyvíjí v důsledku nadměrné produkce steroidních hormonů vaječníky na pozadí stimulace superovulace. Nejčastěji k hyperstimulaci dochází do týdne po punkci oocytu nebo v prvním trimestru těhotenství.

Patologický proces způsobený nadměrnou produkcí estrogenů se projevuje širokou škálou klinických abnormalit postihujících močový, dýchací a gastrointestinální systém. Žena proto vyžaduje naléhavou komplexní lékařskou podporu, v těžkých případech i resuscitaci.

Nadměrná produkce hormonů poškozuje vnitřní výstelku cév a vede ke zvýšené propustnosti cév. Krevní plazma začne unikat stěnami kapilár a hromadit se v mezibuněčném prostoru.

Žena se začne odřezávat, objevují se bolesti břicha, nevolnost, opakované zvracení, dušnost, zrychlený tep.

Příčiny a mechanismus vývoje

Hyperstimulační syndrom je v moderní medicíně vzácným jevem a rizikové faktory jeho rozvoje nejsou známy.

Bylo však zjištěno, že žena je vystavena vysokému riziku rozvoje této patologie, pokud:

• Věk méně než 30 let.
• Tenká a vysoká stavba;
• Syndrom polycystických ovarií v anamnéze;
• Rychlý růst folikulů;
• Existuje dědičná predispozice.

Hlavním faktorem, který spouští hyperstimulační syndrom, je nadměrná vaskulární permeabilita, která se objevuje na pozadí nadměrné reakce těla na hormon hCG.

zvýšená aktivita vaječníků při sekreci vazoaktivních látek a aktivace systému uvnitř vaječníků zvyšuje propustnost cévní stěny. Cévy začnou prosakovat a plazma se začne hromadit v břišní dutině, v těžkých případech i v oblasti plic a srdce.

Nedostatek vody v cévním řečišti brzdí činnost jater a ledvin, což je doprovázeno zvýšenou srážlivostí krve a snížením množství močení.

Se zvýšenou hladinou estrogenu v krevním řečišti a zahušťováním krve výrazně stoupá riziko trombózy, která může zablokovat větve plic a způsobit smrt.

Klasifikace

Podle závažnosti se hyperstimulační syndrom během IVF dělí do 4 kategorií:

• Mírný – celkový stav netrpí. Ženu trápí pouze pocit tíhy a minimální nepohodlí v břiše. Průměr vaječníků je menší než 8 mm. Hematokrit nepřesahuje 40 %. Životní funkce jsou v mezích normy.
• Střední – ženu trápí nejen břišní potíže, ale také nevolnost, zvracení, průjem. Dechová frekvence a srdeční frekvence se mírně zvyšují, zatímco krevní tlak klesá. Zvyšuje se obvod břicha a tělesná hmotnost. Vaječníky jsou v rozmezí 8–12 mm a hematokrit je 40–45 %.
• Silné – bolesti břicha jsou intenzivnější a mohou být doprovázeny záchvaty paniky. Celkový stav ženy se stává vážným. Tělesná teplota stoupá nad 38⁰C, výrazně se zrychluje dechová a srdeční frekvence a krevní tlak klesá na kritické hodnoty. Obvod břicha se zvětšuje v důsledku počínajícího ascitu. Může se objevit anasarka, hydroperikard a hydrothorax. Průměr vaječníků se zvětšuje o 12 mm a více, hematokrit je 45–50 %, leukocytóza je více než 15×109/l.
• Kritický stupeň – stížnosti jsou podobné předchozím, ale intenzivnější. Objevuje se také anurie, masivní hydrothorax, hydroperikard a ascites. Může se objevit respirační selhání, akutní selhání ledvin a tromboembolie. Krevní testy ukazují leukocytózu nad 25×109/l a hematokrit nad 55 %.

V závislosti na období nástupu může být onemocnění:

• Časné – vyvíjí se do 7 dnů po punkci oocytu. To je způsobeno injekcí hormonu hCG pacientkám se silnou reakcí vaječníků na stimulaci;
• Pozdní – vyvíjí se 10 dní po punkci oocytu. Tento průběh patologie se vyskytuje již kvůli hormonu hCG, který se produkuje v raných stádiích těhotenství.

Klinické projevy ovariálního hyperstimulačního syndromu

Syndrom ovariální hyperstimulace během IVF má poměrně dost příznaků. Vždy se jedná o tažné nebo bodavé bolesti v břiše. V závislosti na závažnosti onemocnění může být bolest mírná nebo nesnesitelná. Někdy může bolest zesílit pohybem a vyzařovat do oblasti třísel.

GNS je velmi často doprovázen edémem, rychlým nárůstem tělesné hmotnosti a obvodu břicha. Kůže se stává suchou, bledou a cyanotickou. Když dojde k infekci, tělesná teplota stoupne na 38⁰C a vyšší.

S takovou systémovou patologií, jako je syndrom ovariální hyperstimulace, mohou příznaky naznačovat poškození všech orgánů a systémů těla:

• Respirační – dýchání se stává častějším, objevuje se dušnost smíšené nebo inspirační povahy;
• — rytmus je narušen, tep se zrychluje a zintenzivňuje;
• Močové – na pozadí hypovolémie a dehydratace dochází k oligurii nebo anurii a v těžkých případech k akutnímu selhání ledvin;
• Gastrointestinální trakt – nevolnost, opakované zvracení, někdy průjem.

diagnostika

Anamnestické údaje vždy naznačují výskyt ovariálního hyperstimulačního syndromu: nedávná punkce folikulů nebo časné těhotenství.

Pro konečné potvrzení diagnózy hyperstimulačního syndromu se však berou v úvahu i symptomy. V závislosti na závažnosti onemocnění se u pacienta projeví zcela odlišné příznaky. Nejčastějšími obtížemi jsou bolesti břicha, nevolnost a opakované zvracení, jako při střevní infekci. V závažných případech si však žena bude stěžovat na dušnost, silné bolesti břicha a nepravidelný srdeční tep.

Pro účely diferenciální diagnostiky se provádějí následující vyšetření:

• Palpace břicha – zvětšené vaječníky se snadno prohmatají. Břicho je zvětšené a napjaté, pupek vyčnívá, lze pozorovat ascites;
• Poklep a poslech plic – tachypnoe, otupělost poklepového zvuku v bazálních částech plic, dýchání je lokálně oslabené nebo chybí;
• Poklep a auskultace srdce – tachykardie, srdeční ozvy jsou tlumené, hranice srdeční tuposti jsou rozšířeny;

• OAC – leukocytóza, erytrocytóza, zvýšený hemoglobin a hematokrit, trombocytóza;
• OAM – proteinurie, oligurie nebo anurie;
• Krevní BHA – hypoproteinémie, zvýšená koncentrace bílkovin a draslíku a snížený sodík;

• RTG hrudníku – známky hydrothoraxu a hydroperikardu, respirační;
• EKG – ventrikulární extrasystol, masivní změny elektrolytů v myokardu;
• Ultrazvuk – zvětšené vaječníky, přítomnost volné tekutiny v osrdečníku, pohrudnici a dutině břišní. Práce srdce je depresivní.

Léčba

Pokud je diagnostikován ovariální hyperstimulační syndrom, léčba je konzervativní. Zahrnuje prevenci sepse, akutního selhání ledvin, respiračního a tromboembolického onemocnění, dále doplňování objemu cirkulující krve a normalizaci krevních parametrů podáváním krystaloidních a koloidních roztoků.

Ke zmírnění bolesti se používají antispasmodika nebo narkotická analgetika.

K prevenci tromboembolie je předepsán nefrakcionovaný nebo nízkomolekulární heparin. V případě těžkého stavu ženy a hemodynamických poruch se používají antibakteriální léky.

Operace je nutná při ruptuře vaječníku, vnitřním krvácení nebo k odstranění nahromaděné tekutiny.

Prevence

Prevence ovariálního hyperstimulačního syndromu spočívá v:

• Dodržování doporučení gynekologa;
• Odmítnutí samoléčby hormonálními léky;
• Vyvážená zdravá výživa na principu bílkovin, tuků, sacharidů;
• vypijte 1,5-2 litry čisté vody denně;
• Fyzický a psycho-emocionální klid;
• Abstinence od sexuální aktivity.

Předpověď

Pokud existuje podezření na hyperovulační syndrom, léčba by měla začít okamžitě. Jako u každého onemocnění zaručuje včasná léčba příznivou prognózu. Díky moderním diagnostickým a léčebným metodám je patologický proces úspěšně zastaven a úmrtnost na něj je zanedbatelná.

Těhotenství však může být kdykoli přerušeno nebo může začít předčasný porod a může se rozvinout fetoplacentární insuficience.

Skutečný výskyt patologie není znám, protože neexistuje jednotná klasifikace a diagnostická kritéria. Stimulace ovulace se ve většině případů projevuje některými příznaky, které někteří odborníci připisují projevům OHSS, jiní nikoli. Odhadované údaje byly získány mezinárodními organizacemi na základě záznamů pacientů, kteří vyžadovali hospitalizaci. Zpráva Evropské společnosti pro lidskou reprodukci a embryologii z roku 2008 tedy uvádí přibližně 1 % případů OHSS v léčebných cyklech.

Příznaky ovariálního hyperstimulačního syndromu

Existují dvě klinické varianty onemocnění: časné a pozdní.

Syndrom časné ovariální hyperstimulace, ke kterému dochází do týdne po punkci folikulů v reakci na léky, které stimulují jejich vývoj. Pokud dojde k otěhotnění, příznaky OHSS trvají do 12. týdne, pokud však nedojde k uhnízdění oplodněného vajíčka, pak i nejtěžší projevy časného hyperstimulačního syndromu až na výjimky mizí s první menstruací.

Diagnóza pozdního OHSS je stanovena, pokud se jeho příznaky objeví více než 7 dní po punkci folikulu. V tomto případě je vývoj patologie spojen s nástupem těhotenství a aktivní produkcí lidského choriového gonadotropinu.

Existují 4 stupně závažnosti syndromu ovariální hyperstimulace:

• Mírný stupeň. Příznaky OHSS zahrnují břišní diskomfort, napětí nebo nadýmání a možná i středně silnou bolest. Ultrazvukové vyšetření odhalí mnohočetné folikulární a luteální ovariální cysty, velikost samotných vaječníků nepřesahuje 8 centimetrů v průměru. Celkový stav pacienta zůstává uspokojivý.
• Střední závažnost OHSS je charakterizována výraznějšími projevy abdominálního syndromu s výskytem nauzey a zvracení, méně často průjmů. Je zaznamenáno zvýšení tělesné hmotnosti a obvodu břicha. Možné je určité snížení krevního tlaku a zvýšená srdeční frekvence. Ultrazvuk odhalí zvětšení vaječníků o více než 8 centimetrů a ascites.
• Těžký stupeň je provázen ještě výraznějšími poruchami břicha a zhoršením celkového stavu až těžkým. Břicho je výrazně zvětšeno kvůli ascitu, je zaznamenán edém a akumulace volné tekutiny v různých dutinách. Hemodynamika trpí – krevní tlak klesá, tepová frekvence se výrazně zvyšuje a dušnost se stává problémem. Vaječníky se zvětší o více než 12 cm a jsou zaznamenány abnormální klinické laboratorní testy.
• Kritický OHSS je doprovázen závažnými komplikacemi, jako je akutní selhání ledvin, syndrom respirační tísně, masivní hydrothorax a tromboembolické poruchy.

Prevence ovariálního hyperstimulačního syndromu a jeho důsledků

Nejdůležitějším bodem v prevenci ovariálního hyperstimulačního syndromu u IVF a dalších ART je identifikace rizikových faktorů. Patří sem:

• dříve trpěl OHSS;
• syndrom polycystických vaječníků;
• nedostatek tělesné hmotnosti;
• věk je menší než 35 let;
• multifolikulární vaječníky.

Lékař navíc sleduje stav ženy již při procesu indukce ovulace, kde je velký počet folikulů a některé další faktory spojeny se zvýšeným rizikem rozvoje OHSS.

Během každé fáze cyklu IVF lékař volí taktiku s nejnižším rizikem OHSS a zabývá se aktivní regulací ovariální odpovědi na stimulaci, které je dosaženo různými metodami:

• snížení dávek gonadotropinu;
• stažení ovulační dávky lidského choriového gonadotropinu;
• použití stimulačních protokolů s antagonisty hormonu uvolňujícího gonadotropin;
• aspirace všech možných folikulů;
• transfer získaných embryí v následném přirozeném cyklu a některá další taktická rozhodnutí.

Riziko rozvoje OHSS tedy nepřímo závisí na kvalifikaci lékaře a diagnostických možnostech kliniky. Centrum pro rodinné zdraví a reprodukci „Krasnaya Gorka“ v Kemerovu má bohatou diagnostickou základnu a odborníky na vysoké úrovni, včetně lékařů a kandidátů lékařských věd, kteří se již mnoho let zabývají otázkami reprodukčního zdraví žen.