Osteomyelitida: kód MKN-10, anamnéza, příznaky, klinická doporučení, příznaky, diagnóza, důsledky

Osteomyelitida hrudní kosti – je infekční a zánětlivý proces, který postihuje všechny části ploché kosti hrudníku. Většina případů onemocnění je iatrogenní povahy: vznikají jako komplikace hrudních operací nebo jako následek ozáření hrudníku v onkologii. Osteomyelitida se projevuje jako bolest v přední části hrudníku, dýchací potíže, horečka a další příznaky intoxikace. Pro diagnostiku je předepsáno rentgenové, CT, mikrobiologické a histologické vyšetření tkání. Léčba dlouhodobě vyžaduje sanitaci a drenáž léze, je indikována uzávěra kožních a kostních defektů metodami plastické chirurgie.

ICD-10

M86 Osteomyelitida

• Příčiny
  • Rizikové faktory
  • Diferenciální diagnostika
  • chirurgická léčba
  • Konzervativní terapie

  Přehled

  Termín “osteomyelitida” by měl být chápán jako kombinovaná léze kostní tkáně (osteitida), kostní dřeně (myelitida) a periostu (periostitis). Jedná se o časté onemocnění, jehož incidence je až 6,5 % mezi všemi patologiemi pohybového aparátu, nicméně sternum je vzácnou lokalizací zánětlivého procesu. Přes nízký výskyt představuje osteomyelitida hrudní kosti vážný problém pro hrudní a plastické chirurgy, protože má těžký průběh a vyžaduje rozsáhlé a traumatické chirurgické zákroky.

  

  Osteomyelitida hrudní kosti

  Příčiny

  Osteomyelitida hrudní kosti je infekční povahy. Jeho nejčastějšími patogeny jsou stafylokoky, Pseudomonas aeruginosa, enterobakterie a houby Candida. Až 75 % případů onemocnění je způsobeno monokulturou, zbylých 25 % připadá na smíšenou infekci, typickou spíše pro imunokompromitované pacienty. K infekci hrudní kosti přispívají následující stavy:

  • Operace hrudníku. Sternotomie (řez hrudní kosti) je i nadále hlavní metodou chirurgického přístupu v urgentní a elektivní hrudní chirurgii. Pravděpodobnost komplikací z osteomyelitidy se zvyšuje s nedodržením asepse a antisepse, iracionální antibiotickou terapií v pooperačním období a porušením rehabilitačních pravidel.
  • radiační terapie. Radiační terapie používaná k léčbě maligních nádorů v hrudní dutině má dvojí mechanismus účinku na kostní tkáň. Nejprve radiační expozice způsobuje destruktivní změny a poruchy mikrocirkulace, po kterých se na pozadí snížené imunity v těle aktivují chronická ložiska infekce a dochází k poškození hrudní kosti.
  • Poranění hrudníku. Otevřená poranění hrudníku, která sahají až ke kosti, jsou vstupním bodem pro bakteriální infekci. Pravděpodobnost osteomyelitidy se zvyšuje u pacientů s kontaminovanými ranami a opožděným zahájením primární chirurgické léčby.

  Rizikové faktory

  Osteomyelitida hrudní kosti se vyskytuje hlavně u lidí s rizikovými faktory. Pravděpodobnost patologie se zvyšuje s poklesem funkcí imunitního systému, který je spojen s infekcí HIV, primárními imunodeficity a použitím imunosupresivní terapie. Ohroženi jsou pacienti se souběžnými onemocněními (chronická bronchitida, cukrovka, oběhové selhání) a chronickými infekčními ložisky (neléčený zubní kaz, angíny).

  Patogeneze

  K pronikání patogenů do kostní tkáně dochází dvěma způsoby: exogenním a endogenním. Osteomyelitida hrudní kosti má nejčastěji exogenní variantu vývoje, kdy mikroorganismy vstupují do kosti otevřenou ránou na přední ploše hrudníku. Endogenní cesta infekce zahrnuje šíření patogenů z blízkých tkání (kontaktní osteomyelitida) nebo ze vzdálených tkání z ložisek infekce krevním řečištěm (hematogenní osteomyelitida).

  Nemoc prochází řadou po sobě jdoucích fází. Většina případů začíná akutně poškozením kostní dřeně, které se projevuje jako krátkodobý serózní zánět, otoky a ucpané cévy. Během několika dní se proces stává hnisavým a postihuje všechny části kosti. Osteomyelitida hrudní kosti je charakterizována rozsáhlými ložisky nekrózy až k periostu a destruktivním poškozením sousedních tkání.

  

  Osteomyelitida hrudní kosti

  Příznaky osteomyelitidy hrudní kosti

  Klinické projevy se dělí na lokální a celkové. Mezi místní příznaky patří silná bolest v oblasti hrudní kosti, která ztěžuje dýchání, řeč a jídlo. Kůže kolem pooperační nebo poúrazové rány oteče a získá červený nebo fialový odstín. Při dlouhém průběhu onemocnění se objevují píštěle, ze kterých se při tlaku uvolňuje hnis a ichor.

  Obecné příznaky osteomyelitidy hrudní kosti jsou způsobeny infekčním procesem. Pacienti se obávají febrilní horečky, zimnice a zvýšeného pocení. Syndrom intoxikace je doprovázen ztrátou chuti k jídlu, neustálou slabostí a ztrátou hmotnosti. Situaci zhoršuje přítomnost základního onemocnění, které způsobilo operaci nebo ozáření hrudníku.

  Komplikace

  Pokud se osteomyelitida neléčí, zánětlivý proces se šíří do mediastina s rozvojem sternomediastinitidy. Jedná se o jeden z nejnebezpečnějších a nejzávažnějších stavů v hrudní chirurgii s úmrtností 14–47 %. Další progrese je plná hematogenního šíření infekce s rozvojem sepse, tromboembolie a mnohočetného orgánového selhání. V tomto případě se riziko úmrtí zvyšuje na 40-70%.

  Se sníženou reaktivitou těla a absencí včasné terapie se osteomyelitida hrudní kosti stává chronickou, v důsledku čehož se onemocnění prodlužuje a opakuje. Pacienti se obávají epizod exacerbace bolesti, píštělí s hnisavým výtokem a respirační tísně. Chronické onemocnění komplikuje léčebnou a sociální rehabilitaci pooperačních pacientů.

  diagnostika

  Pacienty s osteomyelitidou hrudní kosti vyšetřuje chirurg. Pro stanovení předběžné diagnózy je důležitá historie předchozích operací a zranění pacienta, vnější změny v oblasti hrudní kosti a údaje z fyzikálního vyšetření. K objasnění rozsahu a povahy poškození kostí, identifikaci komplikací a výběru taktiky léčby je předepsán rozšířený diagnostický program. K vyšetření se používají následující metody:

  • Rentgen hrudníku. Rentgenové snímky slouží k posouzení rozsahu destrukce kostní tkáně, rozsahu šíření purulentně-zánětlivého procesu do žeberních chrupavek a orgánů hrudní dutiny. K upřesnění diagnózy se používá CT hrudníku, které poskytuje jasnější a podrobnější snímky.
  • Mikrobiologická diagnostika. Výtok z rány je podroben bakteriologickému vyšetření, aby se izolovalo patogenní agens a zkontrolovala se jeho citlivost na antibiotika. Při atypickém průběhu osteomyelitidy hrudní kosti se provádí mikroskopie a kultivace na houbovou flóru.
  • Histologické vyšetření. Při podezření na malignitu povrchu rány nebo nádorový rozpad s nekrózou hrudní kosti se provádí mikroskopické vyšetření biopsií. Osteomyelitida je charakterizována přítomností nekrotických kostních trabekul, fibro-tukové tkáně a hojnou infiltrací leukocyty.
  • Krevní testy. Počet bílých krvinek je důležitý pro stanovení závažnosti infekčního procesu a aktivity imunitní odpovědi. Na základě výsledků biochemického krevního testu se posuzuje funkční stav ledvin a jater a závažnost zánětlivých reakcí.

  Diferenciální diagnostika

  Diagnostika pooperační osteomyelitidy hrudní kosti není obtížná. Při absenci souvislosti s typickým etiologickým faktorem je nutné odlišit onemocnění od rozkládajících se kostních nádorů a metastáz maligních novotvarů do hrudní kosti. V případě chronického procesu a nepřítomnosti patognomických vnějších příznaků se diferenciální diagnostika provádí u Tietzeho syndromu (kostální chondritida) a kostní tuberkulózy.

  

  CT vyšetření hrudníku. Šipka ukazuje zničení oblasti kosti.

  Léčba osteomyelitidy hrudní kosti

  chirurgická léčba

  Nemoc vyžaduje naléhavou pomoc chirurga. První fáze zahrnuje chirurgické ošetření rány k excizi mrtvé měkké tkáně, následuje dekomprese kosti, odstranění hnisu a nekrotických kostních struktur. Další léčba se provádí podle zásad ošetřování hnisavých ran. Používají se i metody vakuové terapie, které jsou nezbytné pro drenáž a stabilizaci sternokostálního komplexu.

  U rozsáhlé osteomyelitidy hrudní kosti je po odstranění všech postižených tkání v přední části hrudníku pozorován nedostatek kostních struktur. To narušuje stabilitu žeber, způsobuje dýchací potíže a je doprovázeno kosmetickou vadou. K odstranění takových následků se uchýlí k plastické chirurgii. Rozsah a taktika operace se volí individuálně.

  Konzervativní terapie

  Základem medikamentózní léčby jsou antibakteriální léky, na které jsou původci osteomyelitidy citliví. Vzhledem k těžkému průběhu patologie je vhodné použít kombinaci léků a jejich parenterální aplikaci. Trvání antibiotické terapie dosahuje 1-2 měsíce. Poruchy průtoku krve a ložiska nekrózy vytvářejí příznivé podmínky pro sekundární anaerobní infekci, proto se k průběhu léčby přidávají vhodné léky.

  Ve fázi hojení pooperačních ran se používají fyzioterapeutické metody. Infračervená laserová terapie a UHF terapie vykazují dobré protizánětlivé, antimikrobiální a regenerační účinky. V rámci komplexní rehabilitace jsou předepsány sezení hyperbarické oxygenace. V období rekonvalescence je věnována zvláštní pozornost vysokoproteinové dietě se zvýšenou hladinou vápníku, fosforu a hořčíku – substrátů pro tvorbu kostní tkáně.

  Prognóza a prevence

  Vzhledem k rozsáhlému poškození, vysoké frekvenci komplikací a obtížím léčby je osteomyelitida hrudní kosti považována za nepříznivé onemocnění. Kombinace chirurgické a konzervativní léčby umožňuje zastavit zánětlivý proces, ale i při úspěšné rekonvalescenci zůstávají viditelné jizvy a defekty kostní tkáně. Prevence onemocnění spočívá v racionální přípravě na hrudní operace a správném zavedení pooperačního období.

  1. Chirurgická léčba osteomyelitidy hrudní kosti / E.M. Kireeva, A.N. Pashkov, A.V. Pigačev// Lékařské vědy. – 2021. – №1.

  2. Chirurgická onemocnění/ M.I. Bratranec. – 2018.

  3. Algoritmus pro léčbu pooperační osteomyelitidy hrudní kosti a sternomediastinitidy / A.A. Shevchenko, E.A. Kaškarov, N.G. Žil// Dálný východ Medical Journal. – 2017. – №1.