Okluzivní hluboká žilní trombóza dolních končetin: příznaky a léčba

V klinické praxi se trombóza povrchových (subkutánních) žil označuje termínem „tromboflebitida“. Tromboflebitida je v naprosté většině případů komplikací chronických žilních onemocnění, vyskytující se při varikózní přeměně podkožních žil (varikotromboflebitida).
Klinické příznaky:
• bolest podél trombóz, omezující pohyb končetiny;
• pruh hyperémie v projekci postižené žíly;
• při palpaci – provazce podobný, hustý, ostře bolestivý;
• lokální zvýšení teploty, hyperestézie kůže.
Při vyšetření pacienta s podezřením na tromboflebitidu je nutné vyšetřit obě dolní končetiny, protože je možné oboustranné kombinované poškození povrchových i hlubokých žil. Kromě identifikace příznaků tromboflebitidy u pacientů s podezřením na onemocnění je nutné specificky identifikovat přítomnost příznaků indikujících plicní embolii. Hodnota fyzikálního vyšetření pro přesné stanovení rozsahu trombózy je malá vzhledem k tomu, že skutečná prevalence podkožní žilní trombózy často převyšuje klinicky stanovené známky tromboflebitidy o 15–20 cm. U významné části pacientů probíhá přechod trombotického procesu do hlubokých žilních tepen asymptomaticky. Hlavní diagnostickou metodou je kompresní ultrazvukový duplexní angioscanning. Standardní rozsah ultrazvukového angioscanningu musí nutně zahrnovat vyšetření povrchových a hlubokých žil nejen postižené, ale i kontralaterální končetiny k vyloučení současné trombózy, která často probíhá asymptomaticky. Vyšetřují se hluboké žíly obou dolních končetin po celé jejich délce, počínaje od distálních částí nohy až po úroveň tříselného vazu, a pokud nezasahuje střevní plyn, pak se vyšetřují cévy kyčelního segmentu.

Indikace pro hospitalizaci
— lokalizace akutní tromboflebitidy na stehně;
— lokalizace akutní tromboflebitidy v horní třetině nohy s poškozením malé safény.
Takoví pacienti by měli být hospitalizováni na odděleních cévní chirurgie. Pokud to není možné, je přijatelná hospitalizace ve všeobecné chirurgické nemocnici.
Terapeutická taktika
V případě trombózy povrchových žil na pozadí křečových žil se jeví jako vhodná aktivnější chirurgická taktika.

Konzervativní léčba by měla zahrnovat následující hlavní složky:
1) aktivní režim;
2) elastická komprese dolních končetin;
3) lokální léčebný účinek na postiženou končetinu (nachlazení, léky obsahující heparin a/nebo
NSAID).

4) systémová farmakoterapie.

Při spontánní trombóze povrchových žil dolních končetin se doporučuje subkutánní podání fondaparinuxu sodného nebo profylaktické (případně intermediární) 1 .
dávky LMWH po dobu alespoň 1,5 měsíce. Nová perorální antikoagulancia (NOAC) (apixaban, dabigatran etexilát, rivaroxaban) by se neměla používat k léčbě subkutánní žilní trombózy z důvodu nedostatku dosavadních údajů potvrzujících jejich účinnost a bezpečnost u této patologie. Kromě antikoagulancií je v případě syndromu silné bolesti možné užívat nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) perorálně po dobu 7-10 dnů. Je třeba vzít v úvahu, že jejich kombinace s
antikoagulancia zvyšují pravděpodobnost hemoragických komplikací. Mezi mezidávky patří dávky LMWH, které tvoří 50–75 % terapeutické dávky. Při komplexní léčbě tromboflebitidy povrchových žil není vhodné používat antibakteriální léky při absenci známek systémové zánětlivé reakce.
Chirurgická léčba:
1. Crossektomie (Troyanov-Trendelenburgova operace). Vysoká (bezprostředně u hluboké hlavní linie) podvázání velké (nebo malé) safény s povinným podvázáním všech ostiálních přítoků a excizí kmene safény v operační ráně. Je indikována při rozšíření tromboflebitida do horní poloviny stehna nebo do ostiálních přítoků při postižení v. saphena magna a horní třetina nohy v případě poškození. saphena parva Operace je proveditelná pro jakoukoli kategorii pacientů.
2. Trombektomie z hlavních hlubokých žil. Provádí se, když se trombóza šíří mimo safenofemorální nebo safenopopliteální ostium. Volba přístupu a způsob trombektomie je dán úrovní proximální části trombu. Po uvolnění anastomózy se provádí krossektomie.
4. Miniflebektomie v bazénu v. saphena magna a/nebo v. saphena parva. Po provedení krossektomie jde o odstranění všech křečových žil (trombovaných i netrombovaných). Lze ji provést u pacientů, kteří nejsou somaticky zatíženi v prvních 2 týdnech onemocnění. V pozdějších fázích hustý zánětlivý infiltrát v oblasti varikotromboflebitidy zabraňuje atraumatickému odstranění postižených žil.

5. Punkční trombektomie z trombózovaných uzlin podkožních žil. Provádí se na pozadí těžké periflebitidy. Odstranění trombů z postižených žil za podmínek adekvátní pooperační elastické komprese vede k rychlému snížení bolestivého syndromu a aseptického zánětu. Chirurgická léčba musí být kombinována s vhodným užíváním antikoagulancií.
Diagnostika a léčba poinjekční trombózy podkožních žil horních končetin
Klinické projevy jsou podobné jako u trombózy podkožních žil dolních končetin:
– bolest v průběhu trombóz;
– pruh hyperémie v projekci postižené žíly;
— při palpaci — provazce podobný, hustý, ostře bolestivý;
– místní zvýšení teploty.
Nejsou vyžadovány žádné speciální diagnostické metody.

Taktika léčby – pouze konzervativní léčba:
— lokální terapeutický účinek na postiženou končetinu (nachlazení, léky obsahující heparin a/nebo NSAID);
— v případě syndromu silné bolesti je možné užívat NSAID perorálně po dobu 7-10 dnů;
— použití antikoagulancií je vhodné pouze při progresi trombotického procesu a při riziku jeho rozšíření do podklíčkové žíly.
Diagnóza DVT
Tvorba trombu může začít v kterékoli části žilního systému, nejčastěji však v hlubokých žilách nohy. Rozlišuje se okluzivní a neokluzivní trombóza. Mezi neokluzivními tromby jsou nejpraktičtější zajímavé plovoucí tromby, které mohou způsobit plicní embolii. Stupeň embolického nebezpečí žilní trombózy je určen charakteristikou klinické situace. Rozhodnutí o míře potenciálního ohrožení života pacienta provádí ošetřující lékař na základě komplexního posouzení somatického stavu pacienta, charakteristiky trombotického procesu a dat ultrazvukového angioscaningu. V tomto případě je nutné vzít v úvahu dobu vzniku a lokalizaci trombu, jeho charakter (pohyblivost v lumen žíly), objem pohyblivé části a průměr báze. Pro embolii nebezpečné tromby jsou lokalizovány ve femorální, ilické a dolní duté žíle, délka jejich pohyblivé části je obvykle minimálně 7 cm. Zároveň u pacientů s nízkou kardiopulmonální rezervou v důsledku současné patologie nebo předchozí plicní embolie dochází. je reálnou hrozbou život ohrožující embolie bolest může představovat menší plovoucí tromby.
Klinické projevy závisí na lokalizaci trombózy, prevalenci a povaze léze žilního řečiště a také na délce trvání onemocnění. V počátečním období u neokluzivních forem nejsou klinické příznaky vyjádřeny nebo zcela chybí. Někdy mohou být prvním příznakem hluboké žilní trombózy příznaky PE.
Typické spektrum příznaků zahrnuje:
• otok celé končetiny nebo její části;
• cyanóza kůže a zvýšený vzor podkožních žil;
• praskající bolest v končetině;
• bolest podél cévně-nervového svazku.
Pro klinickou diagnózu lze použít Wellsův index (tabulka 4), který odráží pravděpodobnost, že pacient bude mít DVT dolních končetin. Na základě celkového počtu bodů jsou pacienti rozděleni do skupin s nízkou, střední a vysokou pravděpodobností žilní trombózy.
Hluboká žilní trombóza v systému horní duté žíly je charakterizována:
• otok horní končetiny;
• otok obličeje a krku;
• cyanóza kůže a zvýšený vzor podkožních žil;
• praskající bolest v končetině.
Protože klinická data neumožňují s jistotou posoudit přítomnost nebo nepřítomnost hluboké žilní trombózy, diagnostické vyhledávání by mělo zahrnovat následné laboratorní a instrumentální zkouška.

Laboratorní diagnostika
Stanovení hladiny D-dimeru v krvi. Zvýšená hladina D-dimeru v krvi indikuje aktivní procesy tvorby trombu, ale neumožňuje posoudit umístění trombu. Nejvyšší citlivost (více než 95 %) poskytují kvantitativní metody založené na enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) nebo imunofluorescenčním testu (ELFA). Po rozvoji trombózy se D-dimer postupně snižuje a po 1-2 týdnech se může vrátit k normálu. Spolu s vysokou citlivostí má test nízkou specificitu. Zvýšené hladiny D-dimeru se nacházejí u mnoha stavů, včetně nádorů, zánětů, infekcí, nekrózy, po operaci, během těhotenství, stejně jako u starších osob a pacientů v nemocnici. Horní hranice normálu pro D-dimer stanovená metodami enzymové imunoanalýzy u jedinců mladších 50 let je 500 μg/l; U starších věkových skupin se doporučuje vypočítat pomocí vzorce: věk × 10 μg/l.

V souvislosti s výše uvedenými vlastnostmi je navržen následující algoritmus pro použití indikátoru D-dimeru pro diagnostiku DVT:

— pacienti bez jakýchkoli klinických příznaků naznačujících přítomnost hluboké žilní trombózy by neměli podstupovat testování D-dimerů pro účely screeningu;
— pacienti s klinickými příznaky a anamnézou, které nenechávají žádné pochybnosti o přítomnosti hluboké žilní trombózy, by neměli podstupovat stanovení hladiny D-dimeru;
— u pacientů s klinickými příznaky, které umožňují podezření na DVT, pokud není možné provést kompresní ultrazvukové angioscanning v příštích několika hodinách, by měla být stanovena hladina D-dimerů.

Zvýšení indikátoru naznačuje potřebu ultrazvukového vyšetření. Pokud zdravotnické zařízení nemá ultrazvukové vybavení, měl by být pacient odeslán na jinou kliniku s odpovídajícími schopnostmi. V případech, kdy hladina D-dimeru v krvi není zvýšená, lze diagnózu DVT s vysokou mírou pravděpodobnosti odmítnout.

Instrumentální diagnostika
Ultrazvukový kompresní duplexní angioscanning je hlavní vyšetřovací metodou při podezření na žilní trombózu. Povinný rozsah studie zahrnuje vyšetření podkožních a hlubokých žil obou dolních končetin, protože existuje možnost kontralaterální trombózy, která je často asymptomatická. Pokud má pacient příznaky plicní embolie a nejsou žádné ultrazvukové známky DVT hlavních žil končetin, pánve a IVC, je třeba vyšetřit gonádové, jaterní a ledvinové žíly. Aktivní vyhledávání DVT pomocí ultrazvukového angioscanningu se jeví jako vhodné v předoperačním období u pacientů s vysokým rizikem VTE, stejně jako u pacientů s rakovinou. U těchto stejných pacientů je vhodné po operaci provést ultrazvukové angioscanning pro účely screeningu. Pokud se trombóza šíří do iliakálního segmentu a není možné určit její proximální hranici a povahu na základě dat ultrazvukového duplexního angioscaningu, je indikována radiokontrastní retrográdní kavografie kyčelní kosti nebo spirální počítačová tomografie (CT). Během angiografie je možná řada terapeutických manipulací: implantace cava filtru, katetrizační trombektomie atd.

Ještě užitečnější informace na našem kanálu Telegram

Hluboká žilní trombóza (DVT) nastává, když se krevní sraženina (trombus) vytvoří v jedné nebo více hlubokých žilách ve vašem těle, obvykle v nohou. Hluboká žilní trombóza může způsobit bolest nebo otok nohou, ale může být asymptomatická.

• Příznaky hluboké žilní trombózy
• Příčiny hluboké žilní trombózy
• Rizikové faktory
• Komplikace DVT
• Prevence trombózy

HŽT může být spojena s nemocemi, které ovlivňují proces srážení krve. Krevní sraženina se vám může vytvořit i v případě, že jste se delší dobu nehýbali, například po operaci nebo nehodě. Ale chůze na extrémně dlouhé vzdálenosti může vést k tvorbě krevních sraženin.

Hluboká žilní trombóza je vážný stav, protože krevní sraženiny ve vašich žilách mohou procházet krevním řečištěm a usadit se v plicích a blokovat průtok krve (plicní embolie). Plicní embolie se však může objevit i bez průkazu hluboké žilní trombózy.

Pokud se DVT a plicní embolie objeví současně, nazývá se to žilní tromboembolismus (VTE).

Příznaky

Známky a příznaky DVT:

• Otok postižené nohy. Ve vzácných případech se objeví otok na obou nohách.
• Bolest nohy. Bolest často začíná v lýtku a může se cítit jako křeče nebo bolest.
• Červená nebo změněná barva kůže na noze.
• Pocit tepla v postižené noze.

Hluboká žilní trombóza se může objevit bez znatelných příznaků.

Kdy navštívit lékaře

Pokud máte známky nebo příznaky hluboké žilní trombózy, kontaktujte svého lékaře.

Pokud se u vás objeví známky nebo příznaky plicní embolie (PE), život ohrožující komplikace hluboké žilní trombózy, vyhledejte lékařskou pomoc.

Mezi varovné příznaky a příznaky plicní embolie patří:

• Náhlá dušnost
• Bolest na hrudi nebo nepohodlí, které se zhoršuje hlubokým dýcháním nebo kašlem.
• Pocit závratě nebo závratě nebo mdloby
• Rychlý puls
• Rychlé dýchání
• Vykašlávání krve

Máte podezření na hlubokou žilní trombózu? Kontaktujte profesionály.

Příčiny

Cokoli, co narušuje normální průtok nebo srážení krve, může způsobit krevní sraženiny.

Hlavní příčiny hluboké žilní trombózy jsou: poškození žíly v důsledku chirurgického zákroku nebo zranění a zánět v důsledku infekce nebo zranění.

Rizikové faktory

Mnoho faktorů může zvýšit vaše riziko rozvoje DVT, mezi které patří:

• Věk. Ve věku 60 let se riziko hluboké žilní trombózy zvyšuje, i když k ní může dojít v jakémkoli věku.
• Dlouhé sezení, například při řízení nebo létání. Když vaše nohy zůstanou několik hodin nehybné, vaše lýtkové svaly se nestahují. Svalové kontrakce podporují krevní oběh.
• Prodloužený klid na lůžku, například během dlouhého pobytu v nemocnici nebo paralýzy. Krevní sraženiny se mohou tvořit v lýtkách, pokud nejsou lýtkové svaly delší dobu používány.
• Trauma nebo operace. Poranění žil nebo operace mohou zvýšit riziko krevních sraženin.
• Těhotenství. Těhotenství zvyšuje tlak v žilách pánve a nohou. Zvláště ohroženy jsou ženy s dědičnou poruchou krvácivosti. Riziko krevních sraženin z těhotenství může trvat až šest týdnů po narození dítěte.
• Antikoncepční pilulky (perorální antikoncepce) nebo hormonální substituční terapie. Oba faktory mohou zvýšit schopnost srážení krve.
• Vystavení drogám nebo chemikáliím. Některé léky mohou způsobit krevní sraženiny. Před použitím se poraďte se svým lékařem.
• Nadváha nebo obezita. Nadváha zvyšuje tlak v žilách pánve a nohou.
• Kouření. Kouření ovlivňuje srážlivost a oběh, což může zvýšit riziko HŽT.
• Rakovina Některé formy rakoviny zvyšují hladiny látek v krvi, které způsobují srážení krve. Některé formy léčby rakoviny také zvyšují riziko krevních sraženin.
• Srdeční selhání. Zvyšuje riziko rozvoje hluboké žilní trombózy a plicní embolie. Protože lidé se srdečním selháním mají omezenou funkci srdce a plic, jsou příznaky způsobené i malou plicní embolií nápadnější.
• Zánětlivé onemocnění střev. Onemocnění střev, jako je Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida, zvyšují riziko hluboké žilní trombózy.
• Osobní nebo rodinná anamnéza DVT nebo PE. Pokud jste vy nebo někdo z vaší rodiny měli jeden nebo oba z nich, můžete být vystaveni většímu riziku rozvoje hluboké žilní trombózy.
• Genetika. Někteří lidé zdědí genetické rizikové faktory nebo poruchy, jako je faktor V Leiden, které způsobují snazší srážení krve. Dědičné onemocnění samo o sobě nemusí způsobit krevní sraženiny, pokud není kombinováno s jedním nebo více dalšími rizikovými faktory.
• Rizikový faktor neznámý. Někdy se může objevit krevní sraženina v žíle bez zjevného základního rizikového faktoru. Tomu se říká nevyprovokovaná VTE.

Komplikace

Komplikace DVT mohou zahrnovat:

• Plicní embolie (PE). PE je potenciálně život ohrožující komplikace spojená s DVT. K tomu dochází, když je krevní céva v plicích zablokována krevní sraženinou, která se do plic dostane z jiné části vašeho těla, obvykle z nohy.
  Pokud máte známky a příznaky PE, je důležité okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. U PE se může objevit náhlá dušnost, bolest na hrudi při nádechu nebo kašli, zrychlené dýchání, zrychlený puls, pocit slabosti nebo mdloby a vykašlávání krve.
• Postflebitický syndrom. Poškození žil krevní sraženinou snižuje průtok krve do postižených oblastí, což způsobuje bolest a otoky nohou, změnu barvy kůže a kožní vředy.
• Komplikace léčby. Komplikace mohou vzniknout u léků na ředění krve používaných k léčbě hluboké žilní trombózy. Krvácení je vedlejším účinkem antikoagulancií. Při užívání těchto léků je důležité pravidelně provádět krevní testy.

Prevence

Opatření k prevenci hluboké žilní trombózy zahrnují následující:

• Neseď klidně. Pokud jste podstoupili operaci nebo jste byli na lůžku z jiných důvodů, snažte se co nejdříve vrátit do práce. Pokud budete nějakou dobu sedět, nepřekřižujte nohy, protože to může blokovat průtok krve. Pokud cestujete autem na dlouhé vzdálenosti, zastavte se přibližně každou hodinu a projděte se.
  Pokud jste v letadle, občas se postavte nebo projděte. Pokud to nedokážete, natáhněte si holeně. Udělejte nějaká cvičení. Zkuste zvedat a spouštět paty a přitom držet prsty na podlaze, poté zvedněte prsty a přitiskněte paty k podlaze.
• Nekuřte. Kouření zvyšuje riziko rozvoje DVT.
• Cvičte a kontrolujte svou váhu. Obezita je rizikovým faktorem HŽT. Pravidelné cvičení snižuje riziko krevních sraženin, což je důležité zejména pro lidi, kteří hodně sedí nebo často cestují.