Nodulární formace pravého laloku štítné žlázy: proč se objevuje, příznaky, diagnostika a léčebné metody

Tento článek popisuje hlavní příčiny uzlů štítné žlázy a mechanismus jejich vzniku. Hlavní důraz autor klade na moderní metody diagnostiky a léčby uzlů štítné žlázy.

V posledních desetiletích se počet pacientů s patologií štítné žlázy neustále zvyšuje. Studie provedené u nás i v zahraničí ukazují, že k žádnému skutečnému nárůstu výskytu endokrinních onemocnění nedošlo, pouze se zlepšila kvalita jejich diagnostiky. Nyní si každý pacient může udělat ultrazvukové vyšetření nebo udělat test na stanovení hormonů štítné žlázy. Často se pacientům provádí ultrazvuk štítné žlázy jednoduše „současně“ s vyšetřením jiných orgánů. Zlepšená diagnostika přináší výsledky: podle statistik má příznaky onemocnění štítné žlázy každý druhý nebo třetí obyvatel naší země. Mezitím nebyl v posledních desetiletích zaznamenán žádný nárůst úmrtnosti na onemocnění štítné žlázy.

Uzly štítné žlázy jsou nejčastějším typem patologie tohoto orgánu. Uzel je oblast, která se na ultrazvuku liší hustotou nebo barvou od zbytku tkáně štítné žlázy a má jasné hranice. Cítíme-li žlázu a cítíme zhutnění s jasnými hranicemi v ní, jedná se o uzel. Pokud uděláme ultrazvuk a uvidíme světlou nebo tmavou skvrnu na pozadí zbytku žlázové tkáně, je to také uzel. Zvětšení objemu štítné žlázy, stejně jako přítomnost uzlin v ní, se označuje termínem „struma“. O difuzní strumě se říká, že se vyskytuje, když je tkáň žlázy rovnoměrně zvětšená a neobsahuje žádné zhutnění. Nodulární struma je stav doprovázený výskytem uzlů v tkáni žlázy. Podle moderních údajů může ultrazvukové vyšetření odhalit uzliny ve tkáni štítné žlázy u 30-67% ruských obyvatel. V naprosté většině případů (95 %) jsou tyto uzliny benigní a pouze u 5 % pacientů jde o maligní nádory. S věkem se frekvence detekce uzlů zvyšuje. Uzlíky na štítné žláze jsou u dětí vzácné, zatímco až 60 % lidí ve věku 80 let a starších má uzliny. Ale u dětí a mužů jsou maligní uzliny detekovány 2krát častěji než u dospělých a žen. Poměr mužů a žen je přibližně 1:10.

Uzliny mohou být buď benigní (koloidní uzliny, folikulární adenomy, cysty a zánětlivá onemocnění štítné žlázy) nebo maligní (karcinom štítné žlázy – papilární, folikulární, B-buněčný, medulární, anaplastický aj.).

Příčiny uzlů

V současnosti se má za to, že hlavní příčinou uzlů štítné žlázy je chronický nedostatek jódu ve stravě. Jódová zásoba populace ovlivňuje počet nezhoubných uzlíků štítné žlázy (tzv. koloidní uzliny). Některé uzliny, reprezentované především nádory, vznikají po expozici proudu ionizujícího záření na lidském těle. Určitou roli hraje i dědičnost. Je známo, že u příbuzných pacientů s onemocněním štítné žlázy se zvyšuje pravděpodobnost detekce uzlů.

Mechanismus vzhledu uzlů

Podle mechanismu vzhledu lze uzliny štítné žlázy rozdělit do dvou hlavních skupin – nádory a „nenádory“. Nádorové uzliny se objevují v důsledku výskytu mutace v jedné z buněk štítné žlázy (typ A, B nebo C). Příčinou mutace je poškození genetického materiálu buňky umístěné v jejím jádře. Toto poškození může být způsobeno zářením, vystavením některým chemikáliím (např. těžkým kovům). V některých případech mohou být takové mutace zděděny. Benigní nádory, jak rostou, roztlačují okolní tkáň štítné žlázy. Zvětšený nádor vede k atrofii tkáně žlázy v důsledku stlačení nádorovou tkání. Benigní buňky nezískávají schopnost infiltračního růstu, tzn. pronikání mezi buňky štítné žlázy. Hlavní vlastností maligních nádorů je možnost infiltrativního růstu. Nádor může prorůst nejen do štítné žlázy, ale i do okolních orgánů – průdušnice, jícnu, svalů, cév.

K metastázám dochází hematogenními a lymfogenními cestami. Vlastnosti nádoru přímo závisí na typu buňky, ve které k mutaci došlo. A buňky jsou zdrojem folikulárních adenomů a karcinomů, papilárního karcinomu, anaplastické rakoviny, B buňky (Hurthle buňky) vedou ke vzniku adenomů a karcinomů Hurthleových buněk a C buňky vedou ke vzniku medulárního karcinomu štítné žlázy.

Moderní diagnostické metody

A. Vyšetření: vyšetření odhalí zvětšení štítné žlázy, asymetrii velikosti laloků, charakteristickou přítomností uzlin, zvětšené lymfatické uzliny, ale i řadu dalších znaků důležitých pro diagnostiku (nervozita a nervozita pacienta , exoftalmus, lesk v očích charakteristický pro tyreotoxikózu atd.) . Důležité jsou informace o rychlém růstu identifikované uzliny, výskytu chrapotu, kašle a problémech s polykáním a dýcháním.

B. Ultrazvukové vyšetření (US) je dalším krokem v diagnostickém procesu. Během studie je možné identifikovat oblasti heterogenity ve tkáni štítné žlázy o rozměrech 2-3 mm. Senzitivita ultrazvuku výrazně převyšuje možnosti palpace. Je známo, že u 20–50 % pacientů s jedním uzlem identifikovaným palpací může ultrazvuk identifikovat další uzliny. Při provádění ultrazvuku je důležité provést dopplerovskou studii, tzn. studium intenzity průtoku krve uvnitř uzlu. Hlavním účelem ultrazvuku při vyšetřování pacientů s uzlinami je identifikace těch, kteří potřebují TAB. Podle moderních koncepcí není třeba útvary o velikosti menší než 1 cm podrobovat dalšímu výzkumu. Všechny uzliny o průměru 1 cm a více podléhají studiu buněčného složení uzliny – tenkojehlové aspirační biopsii (FNA). Žádné jiné metody výzkumu, kromě biopsie, nemohou spolehlivě vyloučit malignitu uzliny.

B. Aspirační biopsie tenkou jehlou. Metodologie výzkumu je následující. Lékař pod ultrazvukovým vedením provede punkci (injekci) do štítného uzlíku štítné žlázy tenkou jehlou napojenou na prázdnou injekční stříkačku. Poté, co je hrot jehly uvnitř uzliny, lékař několikrát nasaje (nasaje) obsah uzliny injekční stříkačkou. Poté se jehla odstraní a obsah uzliny se nanese na laboratorní sklo. Nejčastěji se provádějí 2-3 injekce do různých částí uzlu, aby se získalo dostatečné množství biologického materiálu a vyloučila se možnost chyby. Celá procedura netrvá déle než 1 minutu a je dobře snášena všemi pacienty. Na místo vpichu se nalepí sterilní nálepka a po 5-10 minutách se pacient může věnovat své práci. 2 hodiny po biopsii se můžete umýt, cvičit atd. Výsledkem FNA je získání cytologické zprávy popisující povahu uzliny. V současné době jsou podle moderní klasifikace téměř všechny cytologické závěry redukovány na 5 hlavních možností: 1. „Koloidní uzel“. Tečkovaný uzel je benigní nenádorový útvar. Neexistují žádné známky rakoviny a není pravděpodobné, že by uzel „degeneroval“ na maligní nádor.2. „Hashimotova tyreoiditida“ („Autoimunitní tyreoiditida“. Proražený útvar je oblast zánětlivých změn v tkáni štítné žlázy. Nejsou žádné známky maligního růstu, situace je zcela příznivá. 3. „Folikulární nádor“. Situace je podezřelá z hlediska přítomnosti maligního procesu v proražené uzlině. Je známo, že mezi folikulárními nádory je 85 % adenomů (tj. benigních) a 15 % karcinomů 4. „Papilární karcinom“, „Medulární karcinom“. , „Skvamocelulární karcinom“, „Anaplastický karcinom“, „Píchnutý lymfom“ 5. „Takové odpovědi tvoří 4–5 % závěrů“.

D. Krevní test na hladiny hormonů. K vyřešení otázky stavu funkce štítné žlázy postačí stanovení hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) v krvi. Pokud se hladina TSH odchyluje nad stanovenou normu, doporučuje se pacientovi provést studii hladiny volných frakcí hormonů T3 (trijodtyronin) a T4 (tyroxin), aby se objasnila diagnóza. Stanovuje se také titr protilátek proti tkáni štítné žlázy – protilátky proti štítné žláze peroxidáze (Ab až TPO). Zvýšený titr protilátek ukazuje na přítomnost autoimunitní reakce u pacienta a umožňuje nám identifikovat některá onemocnění štítné žlázy – autoimunitní tyreoiditidu. Zvýšení hladiny kalcitoninu silně ukazuje na přítomnost medulárního karcinomu u člověka. Stanovení protilátek proti receptoru hormonu TSH – vysoká hladina ukazuje na přítomnost difuzní toxické strumy u člověka.

D. Mezi další metody patří scintigrafie štítné žlázy s izotopy jódu nebo technecia. Studie pomáhá určit úroveň akumulace léčiv v tkáni a uzlech štítné žlázy, a tím identifikovat oblasti, které neakumulují léčivo, a proto neprodukují hormony, a další, které intenzivně akumulují izotopy, a proto jsou hormonálně aktivní. Rentgenový snímek jícnu s baryovým kontrastem umožňuje vidět obrys jícnu, který může být vychýlen při stlačení velkým uzlem. CT a MRI krku – studujte šíření zvětšené žlázy do hrudníku při identifikaci retrosternální strumy, lymfadenopatie hrudní dutiny, prokažte kompresi jícnu nebo průdušnice.

Chirurgická léčba pacientů s benigními uzlinami se provádí v následujících případech

1. pokud uzel dosáhl takové velikosti, že začne stlačovat orgány krku a způsobovat pocit dušení, narušuje proces polykání nebo způsobuje, že pacient cítí „cizí tělo“.
2. s kosmetickou vadou, deformující přední plochu krku.
3. během tvorby autonomního nebo toxického uzlu (způsobujícího vzhled tyreotoxikózy).

Chirurgická léčba je indikována u všech pacientů, kteří obdrželi cytologický závěr o přítomnosti karcinomu štítné žlázy ve vyšetřovací uzlině nebo při podezření na přítomnost zhoubného nádoru, tzn. s cytologickým obrazem folikulárního nádoru (v současnosti neexistují metody, které by umožnily jednoznačně určit povahu takových uzlin).

Pacienti s difuzní toxickou strumou (Gravesova choroba) potřebují radikální léčbu také v případě, že tyreotoxikóza recidivuje 1,5-2 roky po medikamentózní terapii tyreostatiky. V některých případech je operace předepsána dříve: objem štítné žlázy je více než 40 ml, nesnášenlivost léků, plánování těhotenství.

V případě autoimunitní tyreoiditidy je chirurgická léčba nutná u pacientů s hypertrofickou formou tyreoiditidy (Hashimotova struma), při které dochází k výraznému zvětšení objemu štítné žlázy, tzn. s rozvojem kompresního syndromu – zhoršené polykání a dýchání.