Nervová bolest v břiše. Symptomy a léčba interkostální neuralgie. Příčiny, které to vyvolávají, lidové metody terapie

Termín “neuralgie” pochází z řeckých slov “neuron” – “nerv” a “algos” – bolest. Tato bolest se šíří podél nervů, doprovázená dalšími nepříjemnými pocity, jako je plazení, pálení nebo necitlivost.

Příčiny neuralgie jsou kaleidoskopicky rozmanité: úrazy, vnější (těžké kovy, bakteriální toxiny, některé léky) a vnitřní (spojené s onemocněním vnitřních orgánů) intoxikace; některá onemocnění nervového systému (roztroušená skleróza, polyradikuloneuritida atd.); infekce (pásový opar, tuberkulóza, brucelóza atd.); snížená imunita; alergie; patologie páteře (další žebra, osteochondróza, deformující spondylóza, herniace disku); komprese nervových kmenů v muskuloskeletálních a vazivových kanálcích. Kromě toho se neuralgie může objevit, když jsou nervy stlačeny jizvou nebo nádory. Významný význam má abúzus alkoholu, cukrovka a metabolické poruchy vitaminů B, které jsou nejčastěji pozorovány u žaludečních vředů a dvanáctníku, gastritidy, hepatitidy, kolitidy, doprovázené metabolickými poruchami v nervové tkáni.

Kardiovaskulární onemocnění jako je arteriální hypertenze, ateroskleróza, revmatismus atd., stejně jako anémie, vedou k rozvoji neuralgie v důsledku hypoxie nervových kmenů (nedostatečné zásobení kyslíkem).

Mezižeberní neuralgie se může objevit také v důsledku změn na páteři u žen v menopauze v důsledku hormonální nerovnováhy, méně často v důsledku endokrinních onemocnění, jako je tyreotoxikóza, onemocnění nadledvin a také při dlouhodobé léčbě hormonálními léky. Vyskytuje se i u jiných onemocnění provázených osteoporózou (řídnutím kostní tkáně).

Jak vidíme, počet příčin vedoucích k interkostální neuralgii je extrémně velký a ne všechny zde byly uvedeny. Pokud se tedy objeví bolest na hrudi, neměli byste se sami léčit, protože „vaši“ diagnózu považujete za neomylnou – to ohrožuje rozvoj závažných komplikací. Rozhodně byste měli vyhledat lékařskou pomoc.

Neuralgie se velmi zřídka vyvíjí pod vlivem pouze jednoho faktoru. Onemocnění je pozorováno převážně u starších lidí, kdy všechny uvedené příčiny jeho výskytu působí na pozadí vaskulárních změn souvisejících s věkem. Neuralgie se u dětí prakticky nevyskytuje.

Při neuralgii mezižeberních nervů lze pozorovat změny jak v jejich funkci, tak struktuře. Ataky bolesti, které se mohou objevit, však nelze vysvětlit pouze poruchami periferních nervových vláken.
se objeví bez jakéhokoli dalšího vlivu. Na vzniku záchvatu bolesti se podílejí formace centrálního nervového systému, které řídí tok vzruchů z periferních nervových kmenů. Změny v centrálním nervovém systému během bolesti potvrzují elektroencefalografická data, která nám umožňují identifikovat charakteristické „záblesky“ elektrické aktivity v mozku.

Hlavním projevem interkostální neuralgie je bolest podél mezižeberních nervů konstantní povahy, někdy zesilující v záchvatech, zejména při pohybu a kašli. Mezižeberní prostory jsou bolestivé na dotek a jejich citlivost je prudce zvýšená. Bolest na hrudi může být způsobena různými důvody. Uvedeme jen několik příkladů, které pomáhají odlišit bolest způsobenou interkostální neuralgií od bolesti způsobené některými běžnými kardiovaskulárními chorobami, které jsou život ohrožující. Při angíně se bolest vyskytuje rychle a rychle prochází (během 3-5 minut). Jeho typické umístění je za hrudní kostí, v oblasti srdce, a může vyzařovat do ramene, krku, levé paže a lopatky. Pacienta může polit studený pot a vyvinout strach ze smrti. Obraz akutního infarktu myokardu je podobný známkám anginy pectoris, charakteristická bolest však trvá déle a hůře se zmírňuje. Stav pacienta při infarktu je závažnější, je možný pokles srdeční činnosti, krevní tlak, nevolnost, zvracení.

Moderní diagnostické metody pomáhají odhalit skutečnou příčinu bolesti na hrudi. Skutečně revoluční průlom v diagnostice nemocí přinesla rentgenová počítačová tomografie a magnetická rezonance, které umožňují identifikovat nádory, cévní, zánětlivé a jiné známky poškození mozku a míchy, páteře a vnitřních orgánů. V současné době jsou tyto metody široce používány v praktické medicíně.

Léčba interkostální neuralgie je primárně zaměřena na odstranění nebo nápravu příčin, které ji způsobují. V akutním období onemocnění se doporučuje klid na lůžku po dobu 1-3 dnů. Pacient by měl ležet na tvrdém, rovném povrchu, nejlépe pod matrací. Pomáhá lehké suché teplo: elektrická nahřívací podložka, nahřátý písek v sáčcích, hořčičné náplasti, pepřová náplast na bolestivá místa. Měli byste se vyhnout ohýbání a otáčení těla, dlouhému sezení a ještě více náhlým pohybům a zvedání těžkých předmětů. Nošení korzetu po dobu několika dní funguje dobře, ale ne dlouho, aby nedošlo ke svalové slabosti.

Medikamentózní léčba zahrnuje analgetika (analgin, sedalgin, spazgan), nesteroidní protizánětlivé léky (ibuprofen, ketoprofen, diklofenak, celebrex, voltaren, indometacin, piroxikam) perorálně, v rektálních čípcích nebo intramuskulárně. Všechny tyto léky by měly být užívány systematicky, každou hodinu, profylakticky, bez čekání na zesílení bolesti. Uvedené léky nejsou předepisovány pro akutní gastrointestinální onemocnění as velkou opatrností pro chronické léze gastrointestinálního traktu. V tomto případě lze Flexen (ketoprofen) úspěšně použít díky vlastnostem jeho dvou forem uvolňování – kapslí a injekčního roztoku. Účinná látka je uzavřena v bezešvých kapslích ve formě lipofilní suspenze, kontakt se žaludeční sliznicí je zcela vyloučen, což zajišťuje vysokou bezpečnost a snášenlivost Flexenu. Co se týče injekční formy, vzhledem k přípravě roztoku bezprostředně před podáním nejsou potřeba stabilizátory a konzervanty. Účinné jsou také dvě další formy Flexenu: gelové a rektální čípky.

Provádí se vitaminoterapie, zejména vitaminy B (B1, B6, B12) a kombinovaným lékem milgamma. K uvolnění křečových svalů jsou předepsány svalové relaxancia (tizanidin, sirdalud, baklofen, klonazepam) a také kombinované léky, které zahrnují analgetikum a svalový relaxant (myalgin). V případě potřeby jsou předepsány sedativa.

V případě silné bolesti je indikována blokáda roztoky novokainu a lidokainu. Při déletrvajícím průběhu onemocnění se používají glukokortikosteroidy (prednisolon aj.). Účinnost léčby pacientů s lézí páteře tkáňovými přípravky (rumalon, chondroitin sulfát) nebyla prokázána. Používají se také aplikace s dimexidem.

Hojně se využívají fyzioterapeutické metody léčby: diadynamické a sinusově modulované proudy, elektroforéza a fonoforéza léčiv, ultrafialové ozařování aj. Indikována je reflexní terapie: akupunktura, moxování, laseroterapie.

Aby se zabránilo tomu, že se onemocnění stane chronickým s častými exacerbacemi, je důležité odstranit nebo výrazně snížit účinek škodlivých faktorů, jako je těžká fyzická námaha, psycho-emocionální stres, zneužívání alkoholu, onemocnění nervového systému, vnitřních orgánů atd. Ještě jednou zdůrazněme, že je nezbytně nutné Lékaře můžete konzultovat dříve, pokud se u Vás objeví bolest na hrudi, která může být jedním z příznaků nejen mezižeberní neuralgie, ale i řady dalších, včetně závažných, život ohrožujících nemocí. Není divu, že východní moudrost říká: “Léč lehkou nemoc, abys nemusel léčit těžkou.”

© Magazín „Nervy“, 2007, č. 2

Pokud je herpes virus typu 3, který zůstal v těle po planých neštovicích, reaktivován na pozadí snížené imunity nebo určitých chronických onemocnění, vzniká pásový opar. V 10–20 % případů může vyvolat bolestivou komplikaci – postherpetickou neuralgii.

Co je postherpetická neuralgie

Postherpetická neuralgie (PHN) je komplikace, která se vyvine u 10–20 % lidí, kteří měli pásový opar (onemocnění způsobené reaktivací herpes viru typu 3). Patogen se zpravidla dostává do lidského těla v dětství nebo dospívání a způsobuje plané neštovice. Po odeznění akutních příznaků onemocnění se virus z těla neodstraní, ale „usne“, to znamená, že přejde do latentního stavu. V této podobě je uložen v uzlinách nervových buněk (ganglií) umístěných podél míchy, případně v dutinách lebky. Po mnoho let se virové částice nijak neprojevují: nemnoží se, nepoškozují buňky těla a nevyvolávají imunitní odpověď. Při snížení imunity nebo při vzniku určitých dalších faktorů se však virus reaktivuje a rozvine se další onemocnění způsobené stejným patogenem – pásový opar. Nemoc je pojmenována pro charakteristické rozložení vyrážky ve formě pásu kolem těla nebo obličeje. Začíná brněním, svěděním a bolestí kůže, následuje výskyt červené vyrážky, která se rychle rozvine do skupin malých puchýřků naplněných tekutinou.

Vyrážka herpes zoster je charakterizována malými puchýřky naplněnými tekutinou typickými pro infekce herpes virem.

Vyrážka se objevuje na kůži v projekci nervových drah, jako by obepínala tělo

• stáří;
• ženský pohlaví;
• prodloužené bolestivé prodromální období;
• masivní vyrážky;
• vysoká intenzita bolesti v akutním období;
• výrazná neuropatická složka bolesti v akutním období.

V Mezinárodní klasifikaci nemocí, 10. revize (MKN-10) je postherpetická neuralgie označena kódem B02.2. Spojuje onemocnění způsobená herpes virem typu 3, vyskytující se s neurologickými komplikacemi. Neurologové kódují postherpetické léze pod nadpisy s písmenným označením G, například G53.0 – “Postherpetická ganglionitida geniculate ganglion lícního nervu.”

Každý měsíc
dáváme dárky
a nabízíme slevy až 30%

Začněte šetřit hned teď!

Vývoj postherpetické neuralgie

Postherpetická neuralgie se vyvíjí v důsledku destrukce nervových vláken, ke které dochází při reaktivaci herpes viru typu 3. Může se objevit v důsledku snížení imunity nebo pod vlivem jiných faktorů.

Virus, který byl ve spící formě v nervových uzlinách, je reaktivován

Prochází po nervovém vláknu, poškozuje ho, až se dostane na jeho zakončení na kůži – pak se v projekci nervových drah objevují vyrážky.

Pokud bylo poškození nervů způsobené virem závažné, bolest může přetrvávat i po vymizení kožní vyrážky.

To narušuje fungování nervů. Pokud například normálně přenášejí signály bolesti, pak v důsledku poškození myelinové pochvy nervu jsou impulzy rozptýleny. Mozek dostává mnohem více impulsů a člověk zažívá intenzivnější bolest.

Také nervy postižené infekčním zánětem mohou nesprávně interpretovat signály z kůže a přeměnit normální pocity na bolestivé. V tomto případě člověk zažívá těžké nepohodlí i z malého podnětu, jako je lehký dotek nebo nádech větru.

To vše vede k silné neuropatické bolesti Neuropatická bolest Bolest, ke které nedochází v důsledku vnějších vlivů, ale v důsledku zkreslení přenosu nervových vzruchů. , která přetrvává i po vymizení kožních projevů pásového oparu.

Příčiny postherpetické neuralgie

Postherpetická neuralgie se může objevit z několika důvodů. Jedním z nejčastějších je nedostatek včasné léčby herpes zoster.

Stupeň destrukce nervových buněk, a tedy i pravděpodobnost rozvoje postherpetických komplikací, je do značné míry ovlivněna závažností zánětlivého procesu doprovázejícího pásový opar a také dobou jeho trvání. Pokud navštívíte lékaře včas a zahájíte léčbu antivirotiky a protizánětlivými léky, je pravděpodobnost vážného poškození nervových kmenů nižší.

Riziko PHN výrazně stoupá s věkem. Neuralgií jsou zvláště zranitelní pacienti ve věku nad 50–60 let. Je to způsobeno přirozeným zhoršováním funkce imunitního systému a schopnosti regenerace tkání.

Vliv má i charakteristika průběhu pásového oparu. Pokud na počátku onemocnění došlo k bolesti před vyrážkou, je pravděpodobnější vývoj postherpetické neuralgie. Mezi další známky toho, že se bolest stane chronickou, patří hojné vyrážky a vysoká intenzita bolesti v akutním období. Nízká intenzita bolesti v akutní fázi herpes zoster však nezaručuje, že se postherpetická neuralgie následně nevyvine.

Některá chronická onemocnění, včetně diabetes mellitus, a stavy imunodeficience zvyšují riziko vzniku postherpetické neuralgie.

Rizikové faktory pro postherpetickou neuralgii:

• věk nad 50 let;
• oslabený imunitní systém, například v důsledku infekce HIV, užívání imunosupresiv;
• některá chronická onemocnění, jako je diabetes;
• těžký průběh herpes zoster s hojnými a bolestivými vyrážkami;
• nedostatek včasné a adekvátní léčby herpes zoster.

Příznaky postherpetické neuralgie

Nejcharakterističtějším příznakem postherpetické neuralgie je prodloužená, často intenzivní bolest v oblasti, kde byla vyrážka herpes zoster. Může přetrvávat měsíce nebo dokonce roky po vymizení vyrážky.

Bolest může být ostrá, palčivá, vystřelující, bodavá nebo jako elektrický šok. V některých případech je konstantní, nudná a bolestivá. V oblasti poškozených nervových vláken se může objevit brnění, pálení nebo svědění.

Pacienti s postherpetickou neuralgií uvádějí nepohodlí z lehkých doteků – dokonce i nošení oblečení může způsobit bolest

Někdy se kromě bolesti objevují i ​​viditelné projevy: mění se barva kůže v oblasti poškozených nervových vláken, objevuje se suchost nebo pocení, přestávají růst chloupky. Zpravidla k tomu dochází, pokud nervový kmen postižený pásovým oparem obsahuje vegetativní vlákna. Zodpovídají za regulaci mimovolních funkcí těla, jako je krevní oběh, pocení nebo fungování vnitřních orgánů. Narušení autonomní inervace může zhoršit krevní oběh a v důsledku toho výživu pokožky v poškozené oblasti nebo ovlivnit vlasové folikuly.

Typy postherpetické neuralgie

Postherpetická neuralgie je klasifikována podle lokalizace, závažnosti symptomů a povahy průběhu.

Podle závažnosti:

• mírná: bolest má malý dopad na každodenní činnosti a rychle ustupuje;
• střední: bolest je závažná, ale léčitelná;
• těžká: bolest je intenzivní, výrazně snižuje kvalitu života a vyžaduje komplexní léčbu.

Lokalizací:

• postižení trojklaného nervu (příznaky se objevují na obličeji, často včetně čelisti a oblasti kolem očí);
• postihující míšní kořeny (bolest se může šířit v horizontální linii od zad k hrudníku).

Podle povahy toku:

• chronická konstanta – bolest je dlouhodobá, bez výrazné úlevy;
• chronická recidivující – bolest je periodická, střídající se s fázemi remise.

Diagnostika. Na kterého lékaře se mám obrátit?

Pokud máte podezření na postherpetickou neuralgii, měli byste navštívit neurologa. Specialista provede vstupní vyšetření, prostuduje anamnézu a posoudí celkový zdravotní stav, vyloučí onemocnění s podobnými příznaky, jako jsou bolesti cév nebo svalů, revmatoidní artritida.

Diagnóza postherpetické neuralgie se nejčastěji provádí na základě klinického obrazu a anamnézy, ale v případě potřeby může lékař předepsat laboratorní a instrumentální studie.

Instrumentální diagnostika postherpetické neuralgie

Instrumentální diagnostické metody pro podezření na postherpetickou neuralgii se obvykle používají k diferenciální diagnostice s jinými onemocněními a k ​​posouzení stupně poškození nervových struktur.

Magnetická rezonance (MRI) se používá k vytvoření detailních snímků mozku a míchy, které mohou pomoci vyloučit jiné příčiny bolesti, jako je nádor nebo vyhřezlá ploténka.

Elektroneuromyografie (EMG) nám umožňuje zhodnotit fungování nervů a svalů a určit stupeň destrukce nervových vláken.

Ultrazvukové vyšetření (US) umožňuje posoudit stav měkkých tkání a vyloučit cévní a svalová onemocnění, která mohou způsobit podobné příznaky.

Laboratorní diagnostika postherpetické neuralgie

K odlišení PHN od jiných onemocnění s podobnými příznaky a posouzení zdravotního stavu pacienta jsou nařízeny testy. Například obecný krevní test může odhalit známky infekce nebo zánětu, zatímco biochemický test může prověřit fungování vnitřních orgánů, včetně ledvin a jater.

Ven. krev (+320 ₽) 87 1 den
87 bonusů
Ven. krev 320 ₽
Ven. krev (+320 ₽) 269 1 den
269 bonusů
Ven. krev 320 ₽

K vyloučení zánětlivých onemocnění centrálního nervového systému může být nutná lumbální punkce. Pro tento test lékař zavede tenkou dlouhou jehlu do dolní části zad, odebere malé množství míšní tekutiny a odešle vzorek do laboratoře.

Roztroušená skleróza je autoimunitní demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému, které s progresí vede k neurodegeneraci a invaliditě pacienta. Detekce oligoklonálních imunoglobulinů třídy G je jednou z metod potvrzení diagnózy.

458 bonusů
Odběr (2) +320 ₽
Ven. krev 320 ₽
458 bonusů
Odběr (2) +320 ₽
Ven. krev 320 ₽

Léčba postherpetické neuralgie

Hlavním cílem terapie postherpetické neuralgie je snížení intenzity bolesti. Konvenční léky proti bolesti na neuropatickou bolest obvykle neposkytují významné výsledky – mohou poskytnout pouze krátkodobou úlevu. Nejčastěji se předepisují antikonvulziva, antidepresiva, opioidní analgetika a lokální anestetika.

Antikonvulziva stabilizují elektrickou aktivitu nervových buněk, čímž snižují signály bolesti vysílané do mozku. Jsou účinné při léčbě neuropatické bolesti, ale mohou způsobit ospalost, závratě a poškození jater, takže nejsou vhodné pro všechny pacienty.

Antidepresiva ovlivňují neurotransmitery, látky, které se podílejí na přenosu signálů bolesti, čímž bolest snižují. Takové léky by měly být také užívány s opatrností: mohou způsobit ospalost, zvýšení hmotnosti a další vedlejší účinky.

Pokud jiná léčba nezabírá, může vám lékař předepsat opioidní léky proti bolesti, jako je morfin. Působí přímo na receptory v mozku a jsou účinné při léčbě bolesti, ale mohou způsobit závislost a další nežádoucí účinky, proto by se měly užívat přísně pod dohledem lékaře. U nás jsou opioidní analgetika na PHN předepisována velmi zřídka.

Jako další způsoby, jak snížit bolest, může lékař doporučit lokální anestetika ve formě náplastí nebo krémů obsahujících lidokain nebo kapsaicin. Aplikují se přímo na bolestivé místo a poskytují dočasnou úlevu tím, že blokují nervové signály a snižují jejich intenzitu.

V některých případech jsou předepsány steroidní injekce. Účinně snižují zánět a potlačují nadměrnou aktivitu imunitního systému. Steroidy se aplikují přímo do oblasti poškozených nervů nebo ganglií a poskytují rychlou úlevu, ale neřeší příčinu bolesti.

Pokud všechny tyto způsoby léčby nedokážou snížit bolest na přijatelnou úroveň, je pacient odeslán k neurochirurgovi. V případě PGN lze použít neurochirurgické intervence, od minimálně invazivních (stimulace míchy, periferních nervů nebo míšních ganglií, podávání léků přímo do míšního kanálu) až po složitější manipulace (destrukce vstupní zóny zadních kořenů , kordotomie, stimulace motorického kortexu, gama nůž při poškození trojklaného nervu, nukleotomie). Takové metody zpravidla přinášejí významnou úlevu pacientům, u kterých konzervativní terapie nepřinesla požadovaný výsledek.

Komplikace postherpetické neuralgie

Postherpetická neuralgie je sama o sobě komplikací, která se vyskytuje na pozadí herpes zoster. Vyvíjí se samostatně nebo v kombinaci s jinými příznaky. Například pásový opar se může infikovat bakteriemi, v takovém případě kromě silné neuropatické bolesti pociťuje člověk svědění a bolest v oblasti zanícené kůže. Pokud onemocnění postihuje lícní nerv, může způsobit motorické poruchy, pokud je postižena první větev trojklaného nervu, může se vyvinout oční herpes zoster se zánětem spojivky, skléry, rohovky a očních víček. Ve vzácných případech může pásový opar vést k meningitidě nebo encefalitidě Encefalitida Zánět mozkové tkáně. .

Vzhledem k tomu, že postherpetická neuralgie je dlouhodobý stav (může trvat několik měsíců i let), může onemocnění způsobit řadu psychických poruch, včetně podrážděnosti a deprese.

Prognóza postherpetické neuralgie

Jak dlouho postherpetická neuralgie trvá, závisí na stavu imunitního systému a průběhu pásového oparu. U většiny lidí se bolest v průběhu času snižuje a zcela vymizí během 1 až 3 měsíců po zhojení vyrážky. Přibližně u 20 % pacientů však bolest přetrvává déle než 1 rok. Zvláště často se stává chronickým u starších osob a lidí s oslabeným imunitním systémem.

Prevence postherpetické neuralgie

Prevence postherpetické neuralgie je založena na včasném zahájení terapie herpes zoster. Čím dříve člověk navštíví lékaře a zahájí léčbu, tím menší je pravděpodobnost, že nemoc přejde do těžké formy a poškodí nervové buňky.

Aby se tělo vyrovnalo s infekcí s minimálními následky, doporučuje se posilovat imunitní systém dodržováním zásad zdravého životního stylu. K tomu je důležitý dostatek živin pro podporu imunitních funkcí a posílení buněk celého těla, dostatek spánku a pravidelné cvičení.

V některých zemích se aktivně používá očkování proti herpes zoster. Je indikován všem lidem nad 50 let a také pacientům s imunodeficitním onemocněním, kteří dosáhli věku 19 let. V Rusku lze tuto metodu prevence použít i podle předpisu lékaře.

Zdroje

1. Pokyny pro diagnostiku a léčbu neuropatické bolesti / ed. N. N. Yakhno. Ruská meziregionální veřejná organizace “Společnost pro studium bolesti”. 2008.
2. Stepanchenko O. A., Sharov M. N., Maksimova M. Yu et al. Moderní přístupy k léčbě postherpetické neuralgie trigeminálního nervu // ​​Consilium Medicum. 2013. č. 15(2). S. 16–18.
3. Sharov M. N., Rachin A. P., Fishchenko O. N., et al. Postherpetická neuralgie trigeminu ve všeobecné klinické praxi: přístupy k diagnostice, terapii a léčebné rehabilitaci // RMJ. 2015. č. 16. S. 961–964
4. Kamchatnov P. R., Evzelman M. A., Chugunov A. V. Postherpetická neuralgie trigeminu – možnosti prevence a léčby // RMJ. 2014. č. 6. S. 454.

Často kladené dotazy

Co je to postherpetická neuralgie?

Postherpetická neuralgie je poškození velkých nervových vláken v obličeji, trupu nebo končetinách, ke kterému dochází po pásovém oparu.

Jaký kód se používá pro postherpetickou neuralgii v MKN-10?

V Mezinárodní klasifikaci nemocí, 10. revize (MKN-10) je postherpetická neuralgie označena kódem B02.2. Spojuje onemocnění způsobená herpes virem typu 3, vyskytující se s neurologickými komplikacemi.

Jak léčit postherpetickou neuralgii?

Léčba postherpetické neuralgie je založena na úlevě od bolesti. Běžné nehormonální protizánětlivé léky proti bolesti (jako je paracetamol nebo ibuprofen) jsou u tohoto stavu neúčinné, takže vám lékař může předepsat antikonvulziva nebo antidepresiva ke zmírnění příznaků. Mohou být také použity lokální znecitlivující krémy, náplasti nebo steroidní injekce.

Zkontroloval jsem informace
lékařský odborník

Jekatěrina Demjanovská
Neurolog, kandidát lékařských věd

Publikováno 11.01.2024 v 11:45.
Upraveno 29.05.2024 v 13:54.
Recenzováno odborníkem dne 11.01.2024 v 11:45.