Názory lékařů na použití nitroděložního tělíska Mirena pro myomy. Mirena IUD pro děložní myomy

Znamení prověřená časem a nejednou generací lidí často pomáhají v běžném životě i v běžném životě. Podle legendy např. pro rychlé vyhledávání Pokud v domě něco ztratíte, stačí brownie uctivě oslovit slovy „hrajte a vraťte to“ a zanecháte mu pamlsek – cukroví nebo sušenky. Mezi další lidové triky, které jsou údajně účinné při hledání ztracených věcí, je uvázat si před spaním šátek na nohu stolu nebo židle, obléknout naruby župan a po uvázání červeného pásku začít zametat podlahy pomocí koště; Položte na kuchyňský stůl podšálek a na něj obrácený šálek a poklepejte na dno lžičkou, abyste efekt zesílili.

Bohužel takové metody nejsou vhodné pro diagnostiku gynekologických a porodnických stavů: vyžadují instrumentální vyšetřovací metody a co je neméně důležité, pozorný přístup specialistů k pacientům.

Příkladem „ztrátek“ v ženském těle může být nitroděložní zařízení. I když jsou takové situace vzácné, přesto se v praxi porodníků a gynekologů vyskytují. A je dobré, když lze „nálezy“ rychle odhalit ihned po instalaci nebo při další schůzce pacientky na prenatální klinice. Mnohem horší je, když situace je zanedbaná a komplikovaná vývoj zánětlivých procesů v pánevních orgánech v důsledku perforace dělohy.

Najít před 10 lety

V listopadu 2022 kontaktovala 42letá pacientka S. porodníka-gynekologa soukromé kliniky. 5 dní před tím podstoupila operaci v městské klinické nemocnici č. 64. embolizace děložní tepny (EMA) pro děložní myomy s lokalizací submukózních uzlin a hemoragický syndrom. Při operaci v dutině břišní v blízkosti dělohy nalezen cizí předmět, připomínající nitroděložní antikoncepční tělísko (IUD) ve tvaru T (obr. 1).

Rýže. 1. Angiogram.

Z anamnézy. Menstruace od 11 let, 5 dní každých 28 dní, od roku 2021 – na 10 dní. Tři těhotenství, tři porody, spontánní.

Antikoncepce. V roce 2011 1,5 měsíce po porodu bylo pacientce zavedeno nitroděložní tělísko o den později, při kontrolním vyšetření jej lékař při ultrazvukovém vyšetření v dutině děložní nezjistil. Po vyhodnocení situace jako vyhnáníbylo zavedeno další IUD obsahující měď (Cu-IUD), které bylo v roce 2014 běžně vyměňováno a v roce 2020 nakonec odstraněno. Poté byla pacientce doporučena kombinovaná perorální antikoncepce, kterou užívala do roku 2022.

Gynekologická onemocnění v minulosti: děložní myomy od roku 2020, hemoragický syndrom.

Před EMA pacient podstoupil ambulantní operaci. laboratorní a přístrojové vyšetření, standard pro chirurgický zákrok. Dle ultrazvuku: děloha je v centrální poloze, rozměry 78×53×67 mm. Myometrium má heterogenní strukturu, podél přední stěny dělohy blíže fundu byl identifikován submukózní (více než 50 %) myomatózní uzel o rozměrech 47×45×47 mm. Endometrium do 3 mm. Vaječník vpravo – 21×8×12 mm, jeden folikul v řezu 6 mm; vaječník vlevo – 22×13×11 mm, v řezu jeden folikul 6 mm. V pánvi nebyly nalezeny žádné patologické útvary ani cizí tělesa.

Po EMA (a detekci cizího předmětu), k upřesnění diagnózy a lokalizaci IUD, pacientka podstoupila magnetickou rezonanci (MRI) pánevních orgánů, na kterých se IUD také nepodařilo zobrazit. Při počítačové tomografii (CT) pánevních orgánů a cílený ultrazvuk po EMA bylo vidět IUD v projekci pravého vejcovodu (obr. 2).

Rýže. 2. Transvaginální ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů.

Lékaři se rozhodli odstranit IUD laparoskopicky: Během operace bylo objeveno Cu-IUD ve tvaru T v oblasti pravého děložního žebra, umístěné kolmo k tělu dělohy mezi vlastním ovariálním vazem a pravým vejcovodem. Tuková suspenze tlustého střeva byla důkladně připájena k ovariálnímu vazu (obr. 3). IUD bylo odstraněno a na žádost pacientky byl současně proveden výkon. chirurgická sterilizace — bilaterální tubektomie (obr. 4).

Rýže. 3. Laparoskopie. Nitroděložní antikoncepční tělísko v dutině břišní.

Rýže. 4. Laparoskopie. Pohled po tubektomii vpravo.

Pooperační období bylo bezproblémové, pacient byl propuštěn z nemocnice 2. den po operaci. Histologické vyšetření odebraného materiálu odhalilo chronickou salpingitidu.

Antikoncepce s následky

Podle pokynů Světové zdravotnické organizace pro plánování rodičovství (2008) by měl být časový interval mezi narozením dítěte a nástupem dalšího těhotenství ne méně než 2 let 1. S tím je spojen krátký intergenetický interval (méně než 6 měsíců). zvýšené riziko morbidity a mortality pro matku i plod, jmenovitě placenta previa a abrupce placenty, předčasný porod, předčasné prasknutí blan a nízká porodní hmotnost[^2–4]. S mezigenetickým intervalem kratším než 12 měsíců je u dětí častěji diagnostikován autismus a schizofrenie 4 . Navíc ženy v tomto období často trpí depresivními poruchami, které se prohlubují, pokud bylo těhotenství neplánované.

Vzhledem k tomu, že většina párů obnoví intimní vztahy na konci poporodního období (6 týdnů), je otázka spolehlivosti prodloužená reverzibilní antikoncepce (dlouhodobě působící reverzibilní antikoncepce, LARC) se stává zvláště relevantní 5 . Mezi tyto metody patří nitroděložní tělíska a podkožní implantáty s etonogestrelem.

Výběr jednoho nebo druhého způsobu ochrany před nechtěným těhotenstvím v poporodním období závisí na mnoha faktorech, z nichž hlavní je: přítomnost nebo nepřítomnost kojení. Bylo zjištěno, že u žen, které nekojí, může být ovulace obnovena již 27. den šestinedělí. Pokud matka nepřikládá dítě k prsu, měla by o tom být informována nutnost začít užívat antikoncepci do 3 týdnů po porodu.

Kondomy a spermicidy jsou v Rusku stále považovány za tradiční a nejdostupnější metody antikoncepce 6 . V posledních letech se však staly populární LARC, což 3,9krát lepší bariérové ​​metody poskytují doporučený intergenetický interval 7 . Ty, povolené v poporodním období, zahrnují čistě progestinové léky a IUD. Podle Population Reference Bureau (PRB) je IUD po ženské sterilizaci druhou nejoblíbenější metodou antikoncepce, kterou volí asi 14 % uživatelek 12 .

Ztráty a nálezy

Odborná literatura popisuje mnoho zajímavých klinických případů ztráty nitroděložního tělíska v hloubi ženského těla. Takže u jednoho z nich bylo IUD v děloze. přes 50 let 8. 74letá pacientka byla přijata do zdravotnického zařízení pro stresovou inkontinenci moči. Žena měla v anamnéze dva porody a menopauzu už zažila asi před 20 lety. Při ultrazvukovém vyšetření byly nalezeny atrofické vaječníky, děloha normální velikosti a tvaru, ale v dutině orgánu, Nitroděložní tělísko Lipps smyčka. Jak odborníci zjistili, VMC byl představen před několika desítkami let. Během této doby došlo k několika neúspěšným pokusům o jeho odstranění, ale celkově IUD ženu neobtěžoval, žádné příznaky se neobjevily, takže na něj zapomněla. Při operaci pro inkontinenci moči byla instalována i transobturátorová smyčka zároveň provedli evakuaci VMK a kyretáž dělohy. Histologické vyšetření neodhalilo žádné abnormality, pooperační období proběhlo bez komplikací a po 2 dnech byl pacient propuštěn z nemocnice.

První nitroděložní tělíska typu Lippsovy kličky byly představeny v roce 1962 a byly široce používány až do 1980. let XNUMX. století. Toto plastové zařízení lichoběžníkového tvaru s dvojitou smyčkou těsně přiléhá k obrysům dutiny děložní a brání početí. Podle některých odborníků by se takové antikoncepční prostředky daly používat dlouhodobě. V popisovaném případě dlouhé období (půl století!) použití IUD nijak neovlivnilo zdraví ženy a cívka objevena zcela náhodou, avšak v jiných případech nastaly komplikace, jako např děložní krvácení v postmenopauzálním období a zánětlivá onemocnění pánevních orgánů. Mezi důvody patří migrace tělíska do děložní stěny a také chronická zánětlivá reakce endometria.

V každém případě výskyt krvácení z genitálního traktu u žen vyšší věkové kategorie by měl upozornit odborníka, protože takové příznaky mohou naznačovat změny v endometriu. V tomto případě by měla být pacientka odeslána na vyšetření, které zahrnuje vizualizaci endometria pomocí hysteroskopie.

O to překvapivější je příběh pacienta, který to měl podobně byly objeveny dva IMC najednou 9. Šestatřicetiletá žena byla odeslána do poradny pro léčbu neplodnosti, protože se jí 36 roky nedařilo otěhotnět. Anamnéza zahrnuje dvě těhotenství a dva porody. Poprvé jí bylo zavedeno IUD (Lipps loop) 4 týdnů po prvním porodu, když ještě kojila. Po 6 letech otěhotněla, ale vaginální vyšetření odhalilo nebyly nalezeny žádné závity IUD, ze kterého usoudili, že zařízení bylo odstraněno. Žena donosila těhotenství bez komplikací, porodila a 6 týdnů po druhém porodu si nechala nainstalovat druhý identický přístroj. O dva roky později se pacientka během vyšetření rozhodla pro další dítě, žádné z IUD nebylo nalezeno. Za 2 roky neúspěšné pokusy o otěhotnění Byla odeslána na specializované pracoviště, ale při sonografickém vyšetření pánevních orgánů nebylo IUD vizualizováno. Pouze pomocí rentgenového vyšetření dutiny břišní a pánve bylo možné zobrazit dvě IUD typu Lipps loop, umístěná v pravé části pánve. Pacientka podstoupila hysterosalpingografii, která laparotomií odhalila, že přístroje přilnul k letáku většího omenta na pravé straně pánve.

Zapomenutá nitroděložní antikoncepce může migrovat nejen do stěny dělohy, ale i do jiných orgánů dutiny břišní, a také způsobit střevní neprůchodnost a perforaci.

Zapomenuté cívky mohou migrovat do jiných břišních orgánů, jako se to stalo u 38letého pacienta, který si stěžoval na bolesti pánve, časté nutkání na močení a krev v moči 10 . Žena si nechala nitroděložní tělísko zavést o 16 let dříve a o tři roky později se vyvinula pánevní absces a sepsezapříčiněno perforace dělohy. Lékaři provedli nouzovou hysterektomii a také odstranili vaječníky a vejcovody. A co se stalo se spirálou? Jak se ukázalo, po operaci ženu nic netrápilo, a jen při bližším zkoumání ohledně dysurických poruch lékaři objevili volně se pohybující močový kámen. Odborníci odstranili hrubé kalcinovaná hmota o rozměrech 5,2 x 4,5 x 1,5 cm, po rozbití uviděli neporušené IUD, které bylo zcela obklopeno zvápenatělou hmotou.

Příčinou může být zapomenutý VMC střevní obstrukce a perforace. 41letá pacientka přijatá do zdravotnického zařízení s tubární graviditou tak podstoupila urgentní levostrannou salpingektomii 11 . Intraperitoneálně byla nalezena krevní céva, jejíž část zcela praskla do sigmoidního tračníku. Specialisté provedli sigmoidní kolotomii a IUD úspěšně odstranili. Později vyšlo najevo, že si žena nechala zavést IUD. Před 12 lety a od té doby na to „bezpečně“ zapomněli.

Je však důležité pamatovat na kontraindikace a rizikové faktory používání takových zařízení. Tak, načasování zavedení VMC (do 36 týdnů po porodu) jsou přímo úměrné pravděpodobnosti rozvoje komplikací – vypuzení a perforace dělohy. Rizikové faktory pro perforaci zahrnují také neadekvátní instalační techniku ​​a laktace 13. Podle literárních údajů je frekvence porušení integrity orgánové stěny při zavádění nitroděložního systému obsahujícího levonorgestrel (LNG-IUD) 0,3–2,6 na 10 tisíc zavedení a Cu-IUD – 0,3–2,2 na 10 tisíc 14

Hlavním klinickým příznakem perforace dělohy je syndrom bolesti, je pozorována u 35 % pacientů, zatímco zbytek nemá žádné známky.

Podezření na perforaci lze potvrdit pomocí transvaginální ultrazvukové a/nebo rentgenové vyšetření břišní dutině to obvykle stačí k diagnostice komplikací 15 a při podezření na poškození viscerálních orgánů je indikováno CT a MRI 16 .

Jiné komplikace jsou možné. V lékařské praxi se tedy, i když vzácně, vyskytují případy poškození střevní stěny a peritonitidy 17, 18. Tvorba adhezí se vyskytuje u 30 % žen, tato komplikace má omezený charakter a je typičtější pro Cu-IUD 16 .

Potvrzení podezření na perforaci děložní stěny lze dosáhnout transvaginálním ultrazvukem a/nebo rentgenem břicha, což obvykle postačuje k diagnostice komplikace.

Co říkají čísla?

Velký význam má načasování zavedení IUD po porodu. Jedna studie ukázala 6násobné zvýšení rizika perforace dělohy (6/1000) při zavedení IUD v poporodním období. Průměrné populační riziko perforace je 1/1000, přičemž v období do 36 týdnů po porodu se zvyšuje 2krát 19 .

Ve studii amerických autorů publikované v lednu 2022 byla na základě výsledků studie zahrnující 24 959 pacientek zjištěna perforace nebo vypuzení IUD zavedeného po porodu u 157 a 273 pacientek. Perforace dělohy byla diagnostikována častěji ve skupině žen 4-8 týdnů po porodunež po 9–36 týdnech (0,78 a 0,46 %; p=0,001). Navíc frekvence vypuzení nitroděložního tělíska neměla mezi skupinami významné rozdíly (1,02 a 1,17; p=0,52). Četnost porušení integrity děložní stěny byla vyšší u kojících pacientek (1,95–10,33; p=0,001), u vícerodiček (více než dva porody; 1,09–2,52; p=0,02), po císařském řezu (1,08–2,6; p= 0,02) as indexem tělesné hmotnosti vyšším než 30 (1,04–2,34; p=0,03) 5 . Klinický obraz perforace dělohy zahrnoval symptomy bolesti (35 %), absenci závitů IUD (12,1 %), ale u více než třetiny pacientek (36,3%) byla podmínka plynulá asymptomatické 5.

Výzkumníci zaznamenali vyšší riziko komplikací v kojící ženy (6krát vyšší) bez rozdílů v typu IUD. Kromě toho byla míra perforace také přímo úměrná poporodnímu intervalu: 5,6 na 1000, když bylo IUD zavedeno u kojících žen méně než 36 týdnů po porodu (95% CI 3,9–7,9) a 1,6 na 1000, pokud bylo IUD zavedeno po více než 36 týdnů (95% CI 0,0–9,1). Ve skupině nekojících byly tyto hodnoty 1,7 (95% CI 0,8–3,1) a 0,7 (95% CI 0,5–1,1), v tomto pořadí 19 .

U kojících žen je riziko komplikací 6x vyšší, bez ohledu na typ nitroděložní antikoncepce. Incidence perforace je navíc přímo úměrná poporodnímu intervalu.

Ze 75 pacientek s děložní perforací nitroděložního tělíska 11 otěhotnělo (15 %): 33 se stalo dělohou a jedna vejcovodem, častěji ve skupině účastnic s Cu-IUD (7 %) než ve skupině s LNG -IUD (XNUMX %). U deseti žen bylo IUD lokalizováno v dutině břišní a u jedné ženy intramurálně.

Pacientce s tubární graviditou a LNG-IUS byla provedena laparoskopická tubektomie. Pět (45 %) pacientek si během těhotenství stěžovalo na bolest a krvácení. U dvou žen skončilo těhotenství na pozadí perforace Cu-IUD úspěšně, sedm (čtyři s Cu-IUD a tři s LNG-IUD) potratilo a jedna (s Cu-IUD) spontánně potratila.

Odstranění IUD bylo provedeno laparoskopicky (u 72 % žen ve skupině LNG-IUD a 58 % ve skupině Cu-IUD), laparotomie u 3 a 5 % pacientek. V případě částečné perforace dělohy bylo IUD odstraněno transvaginálně tahem za závity (12, resp. 21 %). Nebyla zaznamenána žádná poranění břišních orgánů ani zánět pobřišnice 19 .

Použití nitroděložních tělísek k ochraně před nechtěným těhotenstvím u pacientek po porodu není kontraindikováno. Je to však nutné povinná kontrola ultrazvukem zavedení antikoncepce co nejdříve po manipulaci, jak odložené, tak opožděné a samozřejmě, vzdělávací práce a poradenství pacientů o možných komplikacích. Tato taktika výrazně sníží rizika komplikací, poškození orgánů a nucený chirurgický zákrok k odstranění cizího tělesa.

Inspirativní trasy, neobvyklé recepty, recenze zařízení, sportovní novinky, make-up tutoriály, analýza vědeckých teorií, doporučení pro výběr auta, recenze výstav – v Zen můžete psát texty a natáčet videa na jakékoli téma! A chytré algoritmy vám vždy pomohou najít publikum, které bude mít zájem.

Připojte se ke komunitě zenových spisovatelů a uvolněte svůj tvůrčí potenciál naplno.
Vytvořte kanál

O zenu

tolik uživatelů se denně přihlásí do Zen
tolik tvůrců sdílí svůj obsah každý týden
Možnost výdělku
vydělávat příjmy z monetizace a nativní reklamy
můžete se vyjádřit v krátkých videích, dlouhých videích, příspěvcích a dlouhých čteních
24 hodin denně
Tým podpory je připraven nepřetržitě odpovídat na vaše otázky

Populární témata v zenu

Technologie Sport Jídlo Krása a styl Cestování Věda Ekonomika Auto

4,5M

Přesně tolik uživatelů odebírá zenové autory, kteří vytvářejí recenze zařízení, vytvářejí průvodce výběrem a používáním gadgetů, sdílejí novinky ze světa technologií a mnoho dalšího.

Přes 10 milionů

přihlášeni k odběru sportovních autorů v zenu, kteří sdílejí novinky, užitečné tipy na zdravý životní styl nebo zajímavosti z biografií sportovců

Přes 20 milionů

sledovat gastro kanály v zenu. Jídlo je jedním z nejoblíbenějších témat na platformě. Foodblogeři nejen sdílejí recepty na vaření, ale také recenzují kavárny a restaurace, mluví o tradicích a zvycích různých zemí

Přes 7 milionů

pravidelně hledejte stylové tipy a užitečné životní triky pro péči o sebe, sledujte tutoriály líčení a seznamte se s nejnovějšími módními trendy od zenových autorů

Přes 6,6 milionů

přihlášeni k odběru cestovatelských kanálů v zenu, které sdílejí recenze atrakcí, jejich dojmy, doporučení pro výběr tras a další inspirativní cestovatelský obsah

12M

studijní obsah v zenu od odborníků, kteří mluví o fascinujících vědeckých teoriích a objevech, inovativních technologiích a úžasných experimentech

3M

zajímají se o finanční a investiční témata, čtou recenze bankovních produktů, sledují trendy na trhu nemovitostí a cenných papírů

9M

neustále se zajímají o to, jak vybrat auto, skútr nebo třeba loď, zajímají se o osobní zkušenosti a životní hacky pro provozování osobní dopravy od autorů Zen

Jak vytvořit kanál

Buďte sami sebou nebo zkoušejte nové věci
vytvářet obsah ve svém stylu – a v jakémkoli formátu

Odbornost, kvalita, upřímnost a jedinečný styl jsou klíčem k srdci publika. My v Zen podporujeme ty nejodvážnější experimenty. K tomu máte ve svém inventáři různé formáty – namíchejte si je podle svého vkusu: krátká vertikální videa, články s ilustracemi, horizontální videa.

Spolupracujte se Zenem
účastnit se pravidelných projektů platformy

Zen neustále podporuje komunitu autorů soutěžemi, akcemi a speciálními projekty. Můžete se jich také zúčastnit spolu s dalšími autory, získat skvělé zkušenosti a rozšířit publikum svého kanálu. Aktuální aktivity můžete sledovat na kanálu „Zen pro autory“.

Zpeněžit svůj obsah
připojit monetizaci nebo dělat nativní reklamu

Existují dva způsoby, jak zpeněžit kanál v Zen:

Automatická monetizace – přerozdělení výnosů ze Zen reklamy mezi autory v závislosti na zobrazení obsahu v konkrétním kanálu. Více o monetizaci naleznete zde.

Nativní reklama – budete moci přímo spolupracovat s inzerenty a přilákat velké značky, když váš kanál získá velké a loajální publikum. Další tipy k nativní integraci naleznete zde.