Motolice jaterní – první příznaky, příznaky a léčba

Potravinové trematody jsou zoonózy a jejich patogeny se mohou na člověka přenést až po dokončení složitého životního cyklu, jehož některá stádia se vyskytují v těle mezihostitele.

Prvními mezihostiteli všech druhů motolice jsou sladkovodní plži. Druhý hostitel se liší v závislosti na druhu: v případě klonorchiázy a opisthorchiázy jsou to sladkovodní ryby, v případě paragonimiázy jsou to korýši. Infekce paragonimiázou může také nastat při konzumaci zvířat, která se živí korýši, jako je syrové maso divokých prasat. V případě fascioliázy není vyžadován druhý mezihostitel a k infekci člověka může dojít konzumací sladkovodních rostlin obsahujících larvy. Definitivními hostiteli parazita jsou vždy savci (viz tabulka 1).

K infekci člověka dochází pozřením druhého mezihostitele napadeného parazitem nebo v případě fasciolózy vodní vegetací, na kterou je larva parazita přichycena.

Klonorchiáza a opisthorchiáza jsou běžné hlavně v Asii, kde je mnoho zemí endemických pro tato onemocnění. V řadě hyperendemických venkovských sídel Laoské lidově demokratické republiky byla zaznamenána úroveň postižené populace O. viverrini na úrovni přes 80 %. Paragonimóza se vyskytuje v Africe, Asii a Latinské Americe, někdy v oblastech, kde jsou endemické jak tuberkulóza, tak trematody, což často vede k nesprávné diagnóze a léčbě onemocnění a přispívá k nedostatečnému hlášení případů. Fasciolóza je rozšířená a představuje problém ve značném počtu zemí po celém světě, přičemž nejvyšší nemocnost je hlášena v Latinské Americe a na Středním východě. Přestože případy alimentárních motolic byly hlášeny ve více než 70 zemích světa, údaje o jejich skutečné prevalenci jsou velmi omezené; Zvláště akutní nedostatek epidemiologických údajů existuje v afrických zemích.

V rámci zemí se invaze obvykle vyskytují v hranicích určitých ohnisek a jsou spojeny se zvyky obyvatel a charakteristikami místních ekosystémů. Riziko infekce může zvýšit špatná sanitace a hygiena potravin, omezená dostupnost nezávadné pitné vody a kulturně podmíněné preference potravin. Tradice společného jídla může přispět ke vzniku shluků infekcí v rodinách nebo mezi známými.

Skutečná zátěž těchto zamoření není jasná, protože postižené populace o nich často vědí jen málo a nejsou vždy schopny vyhledat lékařskou pomoc. Výpočty WHO Reference Group on the Epidemiology of the Foodborne Disease (2015) identifikovaly čtyři druhy alimentárních motolic jako významné příčiny invalidity, u nichž se odhaduje, že každý rok způsobí celkem 200 000 případů nebo více, 7000 2 úmrtí, což vede k více než Celosvětově ztraceny XNUMX miliony let života přizpůsobeného zdravotnímu postižení.

Potravinové motolice také způsobují značné ekonomické škody na hospodářských zvířatech a rybolovu v důsledku snížené produktivity zvířat, jakož i omezení vývozu produktů a snížené spotřebitelské poptávky.

Tabulka 1. Epidemiologické charakteristiky alimentárních motolic

<strong>Příznaky</strong>

Zátěž veřejného zdraví způsobená alimentárními motolicemi je spíše nemocnost než úmrtnost, přičemž časné a mírné zamoření často není odhaleno. Chronické zamoření jsou zpravidla doprovázeny závažnými příznaky postihujícími konkrétní orgán, ve kterém jsou lokalizováni dospělí helminti.

Lehké napadení Opisthorchis spp. и Clonorchis sinensis může být v akutní fázi asymptomatická, ale při vysoké parazitární zátěži v důsledku ucpání žlučových cest helminty lze pozorovat klinické projevy jako horečku a bolest v pravé horní části břicha. Chronické zamoření může být nejzávažnější O. viverrini и C. sinensis, způsobené epizodami reinfekce prodlouženými v čase, kdy chronický zánět vede k fibróze žlučových cest a poškození přilehlého jaterního parenchymu. Takové patologické změny mohou vést k rozvoji cholangiokarcinomu, těžké a často fatální formy rakoviny žlučovodů. Z tohoto důvodu, jak O. viverriniA C. sinensis uznávané jako karcinogeny. Dostupné údaje o chronickém zamoření O. felineus nestačí k tomu, aby byl tento parazit klasifikován jako karcinogen.

Fasciolóza se vyskytuje jako asymptomatické akutní období po vstupu parazita do těla, po kterém následuje akutní období a chronická fáze onemocnění. Akutní období infekce fasciolou začíná, když mladé motolice ničí tkáň střevních stěn a pobřišnice a pronikají přes výstelku jater do žlučovodů. Tento proces je doprovázen destrukcí jaterních buněk a vede k vnitřnímu krvácení. Příznaky mohou zahrnovat horečku, nevolnost, zvětšení jater, kopřivku a silnou bolest břicha. Chronická fáze onemocnění začíná, když helminti proniknou do žlučovodů, dosáhnou zralosti a začnou klást vajíčka. Vajíčka vstupují nejprve do žluči, poté do střev a s výkaly se uvolňují do vnějšího prostředí. To se může projevit příznaky jako intermitentní bolest, žloutenka, anémie, pankreatitida a žlučové kameny. V důsledku chronického zánětlivého poškození tkáně vedou chronické invaze k cirhóze jater.

Paragonimiáza v časných stádiích může být asymptomatická. Jakmile se parazit dostane do plic, může být onemocnění doprovázeno závažnými klinickými projevy, včetně přetrvávajícího kašle s krvavým sputem, bolestí na hrudi, dušností a horečkou, což může vést ke komplikacím, jako je pleurální výpotek a pneumotorax. Příznaky a projevy onemocnění lze zaměnit s tuberkulózou a s tím je třeba počítat, pokud nedochází ke zlepšení léčby pacientů s podezřením na tuberkulózu. Poměrně častá je také ektopická paragonimiáza, jejíž nejčastější formou je mozková paragonimiáza. Jeho klinickými projevy mohou být bolesti hlavy, rozmazané vidění, epileptické záchvaty a mozkové krvácení.

<strong>diagnostika</strong>

Případy podezření na alimentární motolice jsou identifikovány na základě analýzy klinického obrazu, posouzení nutriční anamnézy na rizikové faktory (konzumace syrových ryb, korýšů, tepelně neupravených vodních rostlin), přítomnost eosionofilie a charakteristické změny viditelné při ultrazvukovém vyšetření, počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI). K potvrzení diagnózy se používají různé diagnostické metody.

• Parazitologické metody průkazu vajíček ve vzorcích stolice pro podezření na klonorchiázu, opisthorchiázu a fascioliázu a přímé mikroskopické vyšetření nátěrů ze sputa pro podezření na paragonimiázu. Tyto metody se používají nejčastěji a vyznačují se nízkou citlivostí při lehké parazitární zátěži, ale s odpovídající kvalifikací laboranta dokážou získat přesný výsledek, i když odlišení morfologických vlastností vajíček parazitů může být obtížné. Kato-Katzův roztěr se doporučuje provést dvakrát.
• Imunologické metody pro detekci protilátek specifických pro parazity ve vzorcích séra nebo antigenů specifických pro parazity ve vzorcích séra nebo stolice. Tyto metody jsou často citlivější, ale detekce protilátek nerozlišuje mezi aktuální, nedávnou nebo minulou infestací. Možné jsou také zkřížené reakce s antigeny jiných motolic.
• Molekulární techniky, jako je polymerázová řetězová reakce, mohou být užitečné a jsou v současné době ve fázi experimentálního vývoje.

<strong>Léčba, prevence a kontrola</strong>

Kontrola alimentárních motolic je zaměřena na snížení rizika infekce a související morbidity. Měl by být přijat komplexní přístup ke zdraví, který zohlední interakce mezi zdravím zvířat a lidí a životním prostředím. Ke snížení intenzity a rizika invazí by měl být zaveden soubor opatření, včetně osvětové a vzdělávací práce mezi obyvatelstvem v otázkách bezpečnosti potravin, zlepšení hygienických systémů a hygienického a veterinárního dozoru.

Pro snížení nemocnosti WHO doporučuje zvýšit přístup k léčbě bezpečnými a účinnými anthelmintiky.

• Léčba klonorchiázy a opisthorchiázy se provádí praziquantelem v dávkách 25 mg/kg třikrát denně po dva až tři dny po sobě nebo jednorázovou dávkou 40 mg/kg.
• Fasciolóza se léčí jednorázovou dávkou triclabendazolu 10 mg/kg. Pokud není terapeutický účinek, lze dávku zvýšit na 20 mg/kg ve dvou samostatných dávkách v intervalu 12–24 hodin.
• Léčba paragonimiázy může být prováděna triclabendazolem 20 mg/kg ve dvou samostatných dávkách po 10 mg/kg podaných ve stejný den nebo praziquantelem 25 mg/kg třikrát denně po dobu tří dnů. Léčba triclabendazolem je upřednostňována kvůli jednoduchosti režimu, a tedy lepšímu dodržování léčebného režimu.

Pro sledování zdravotního stavu obyvatelstva WHO doporučuje provádět populační průzkumy na úrovni okresů a poskytovat hromadnou chemoprofylaxi relevantním skupinám obyvatel v oblastech s velkým počtem lidí postižených zamořením. Poskytování individualizované péče léčbou pacientů s potvrzenou nebo suspektní infestací je vhodné v prostředích, kde je nižší koncentrace případů a dostupnost zdravotnických zařízení.

Prevalenci invazí nelze snížit pouze metodami preventivní chemoterapie. Faktory jako špatná hygiena a nedostatečná hygiena potravin, přítomnost zvířecích rezervoárů parazitů a tradiční stravovací návyky populace mohou zvýšit míru reinfekce v populaci po léčbě. Současně by měly být zaváděny programy hromadné chemoprofylaxe jako součást širšího přístupu k ochraně zdraví, zahrnující osvětu veřejného zdraví, veterinární a fytosanitární dozor, zajištění bezpečnosti potravin a zlepšení systémů zásobování vodou, sanitace a hygieny.

Doporučené léčebné režimy a strategie jsou shrnuty v tabulce 2.

Tabulka 2. Doporučené léčebné režimy a strategie

<strong>Naše aktivity</strong>

<strong>Podpora úsilí zemí o kontrolu alimentárních motolic</strong>

WHO aktivně prosazuje zařazení alimentárních motolic mezi onemocnění podléhající preventivní chemoterapii. Aby byl zajištěn přístup ke kvalitním lékům, WHO souhlasila s poskytováním endemických zemí triclabendazolem pro léčbu fascioliázy a paragonimiázy a praziquantelem pro léčbu klonorchiázy a opisthorchiázy. WHO přijímá žádosti od ministerstev zdravotnictví, která tyto léky dostávají zdarma.

<strong>Posílení prevence a kontroly alimentárních motolic na základě konceptu One Health</strong>

Potravinové motolice mají složitý zoonotický životní cyklus a jsou úzce spojeny se špatnými hygienickými systémy, špatnou hygienou potravin a přítomností zvířecích rezervoárů v těsné blízkosti lidských obydlí. Koncepce „One Health“ je zásadní pro boj proti zamoření motolicemi přenášenými potravinami, která zahrnuje integrované reakce napříč veterinárním a zemědělským sektorem, zlepšené hygienické systémy a zvýšenou dostupnost nezávadné vody a vzdělávání o potřebě větší bezpečnosti potravin a dodržování hygienických pravidel.

Pro posílení mezioborové spolupráce WHO úzce spolupracuje s partnerskými agenturami, jako je Světová organizace pro zdraví zvířat (OIE) a Organizace OSN pro výživu a zemědělství (FAO). Společná tripartitní setkání, jako je zasedání Laoské lidově demokratické republiky v roce 2018 o urychlení prevence a kontroly opomíjených parazitárních nemocí, jsou organizována s cílem urychlit meziodvětvovou akci a společně pomoci zemím posílit kapacitu pro účinnou kontrolu alimentárních parazitických nemocí. potravinové zoonózy v Asii zemí. Tripartitní spolupráce navíc vytvořila a zveřejnila řadu informačních a poradenských dokumentů zaměřených na zástupce různých sektorů, jmenovitě na odborníky v oblasti veřejného zdraví, orgány pro bezpečnost potravin a veterinární lékaře.

<strong>Podpora integrovaného provádění alimentárních motolic a dalších opatření pro kontrolu NTD</strong>

Efektivní mezisektorová spolupráce v rámci sítě NTD zlepšuje kvalitu a nákladovou efektivitu činností a minimalizuje duplicitu práce. Potravinové motolice často koexistují s mnoha dalšími endemickými chorobami, zejména těmi, které postihují zranitelné populace.

WHO prosazuje integraci činností sledování alimentárních trematod do WASH a dalších programů onemocnění souvisejících s WASH a společné poskytování preventivní chemoterapie mezi postiženou populací spolu s přidruženými programy dodávek potravin a imunizačními programy. Paralelní detekce paragonimiázy a tuberkulózy může zlepšit účinnost dohledu a zajistit přesnou diagnostiku těchto onemocnění a léčbu pacientů.

Analýza detekce protilátek (AT) IgG proti motolici jaterní (anti-Fasciola hepatica IgG)

Test na protilátky IgG proti motolici jater (jaterní motolice) je sérologický marker akutního období fascioliázy (parazitární onemocnění).

Studijní charakteristiky:

• Typ biomateriálu: venózní krev
• Synonyma (rus): AT G do jaterní fascioly
• Synonyma (eng): Autoimunitní IgG vůči Fasciola hepatica
• Metody výzkumu: enzymatická imunoanalýza
• Dodací lhůta: 5-7 dní

Příprava na studium:

• studie se provádí ráno na lačný žaludek;
• Od posledního jídla musí uplynout alespoň 8 hodin;
• Vyhněte se pití alkoholu alespoň 24 hodin před užitím biomateriálu;
• Nedoporučuje se darovat krev na sérologii po fluorografii, rentgenu nebo fyzioterapeutických zákrocích.

Obecné informace o fascioliáze a její detekci

Fascioliasis — rozšířené parazitární onemocnění charakterizované poškozením jater, žlučových cest a žlučníku. Původcem je motolice jaterní Fasciola hepatica (molice jaterní).

Zdroj infekce – zamořená hospodářská zvířata. Do lidského těla se helmint dostává alimentární cestou – potravou a vodou infikovanou patogenem. Nejčastěji se infekce vyskytuje v létě: při návštěvě sladkovodních útvarů, konzumaci zahradní zeleniny a jater zvířat infikovaných fasciolou. V lidském těle parazit migruje krevním řečištěm, dostává se do jater a proniká do jejich parenchymatické tkáně.

Časné stadium invaze je charakterizováno alergickými reakcemi, zánětem žlučových cest a stázou žluči. V chronických případech jsou možné destruktivní změny jaterní tkáně, existuje riziko rozvoje jaterní fibrózy a krvácení.

Je obtížné diagnostikovat onemocnění v raných stádiích – helmint produkuje vajíčka po třech měsících pobytu v těle „definitivního hostitele“ a vyšetření trusu a obsahu dvanáctníku nedává požadovaný výsledek. Hlavní roli v diagnostice akutní fáze invaze má sérologické vyšetření krve na přítomnost protilátek specifického imunoglobulinu G proti motolici jaterní, které jsou produkovány imunitním systémem v reakci na invazi parazita.

Kdy je detekce IgG protilátek proti fascioliáze nejúčinnější?

Maximální titry specifických imunoglobulinů IgG v krvi jsou detekovány 2-3 měsíce po vstupu patogenu do těla a zůstávají v tomto množství po dlouhou dobu. Hlavním cílem IgG testu na Fasciola hepatica je detekovat protilátky proti antigenům motolice jaterní.

Je vhodné předepsat test na IgG protilátky:

• v raném stadiu infekce před nakladením vajíček (snášení vajec obvykle začíná 12-16 týdnů po kontaktu);
• v případech chronické infekce, kdy je kladení helmintických vajíček nízké nebo nekonzistentní.

Vyšetření IgG protilátek proti původci fasciolózy lze použít jako pomocný test pro diagnostiku infekce motolice jaterní.

Diferenciální vyšetření podle stádia onemocnění, komplikace infekce, specifičnosti klinických příznaků se také provádí na pozadí zánětu jaterní tkáně, chirurgických patologií v akutním stádiu, pankreatitidy, helminthiázy v migrační fázi , cholecystitida.

Ve většině případů, pokud pacient nemá žádné výrazné klinické příznaky, negativní nebo falešné diagnostické výsledky, je nutné opakované testování s přestávkou 2 týdnů.

Proč je test předepsán?

Při provádění sérologické analýzy na přítomnost imunoglobulinů u helmintů pomocí ELISA se jako antigen používá specifické purifikované činidlo Cathepsin L1.

Test umožňuje zjistit přítomnost dříve prodělané nebo aktuální (v akutní fázi) fasciolázy, provádět dynamické sledování stavu postinfekční imunitní odpovědi organismu na infekci Fasciola hepatica.

Komu a kdy může odborník test předepsat?

Specializovaný terapeut, gastroenterolog nebo specialista na infekční onemocnění předepisuje sérologický rozbor IgG na jaterní motolici pro klinické odlišení invaze od alimentární infekce, hepatitidy, cholangitidy nebo cholecystitidy, pokud má pacient:

• kožní vyrážky, jako je kopřivka;
• vysoká teplota (až 40 ° C);
• obecná malátnost;
• časté bolesti břicha;
• zvětšení jater a jejich bolest při palpaci;
• zežloutnutí skléry, sliznic a kůže;
• nevolnost a poruchy střev;
• nanismus, antropometrická podváha u dětí;
• zvýšené koncentrace bilirubinu a jaterních enzymů;
• zvýšení počtu leukocytů, eozinofilů a SZ.

Kromě toho se analýza doporučuje, pokud je nutné provést:

• komplexní vyšetření na infekci helminty, které způsobují fascioliázu;
• diagnostika osob, jejichž strava obsahuje převážně syrové maso zvířat, říčních ryb a osob, jejichž profesní činnost je úzce spjata s kontaminovanými vodními plochami/půdou;
• hospitalizace na lůžku;
• preventivní lékařská prohlídka před zápisem dětí do předškolních vzdělávacích zařízení, koupališť, letních táborů;
• plánovaná lékařská prohlídka stanovených kategorií obyvatelstva (osoby trvale zaměstnané v oblasti poskytování služeb obyvatelstvu, ve veřejném stravování, ve školských zařízeních, v domácnosti a ve sféře veřejných služeb).

Interpretace analytických dat

1. „Negativní výsledek“ – IgG nebyl detekován, jaterní motolice chyběla.
2. „Pozitivní výsledek“ indikuje současnou fascioliázu.

Přítomnost imunoglobulinů k helmintové fascioliáze je určena koeficientem pozitivity. Toto kritérium ukazuje obsah IgG protilátek ve stanovené jednotce objemu biomateriálu (žilní krev). Čím vyšší je koeficient testovaného vzorku, tím vyšší je titr protilátek.

Míra pozitivity je považována za univerzální kritérium používané v enzymových imunoanalýzách. Ukazuje míru pozitivity diagnostikovaného vzorku a pomáhá lékaři spolehlivě interpretovat výsledky testu a stanovit správnou diagnózu.

Vzhledem k tomu, že neexistuje lineární korelace mezi koeficientem pozitivity a titrem imunoglobulinu ve studovaném vzorku, neměl by být tento indikátor používán pro účely dynamického sledování pacientů, zejména sledování účinnosti jim předepsané terapie.

Hodnota pod 0,9 znamená „negativní“ výsledek. Hodnoty koeficientu pozitivity v rozmezí od 0,9 do 1,1 ukazují na sporný výsledek. Hodnoty nad 1,1 potvrzují infekci Fasciola hepatica.

„Negativní“ výsledek může být získán kvůli nízké koncentraci imunoglobulinů v časném stadiu onemocnění nebo v nepřítomnosti invaze fascioliázy.

„Pozitivní“ výsledek potvrzuje stav současné nebo minulé fascioliázy.

POZOR! Výsledky studie pacientů s oslabeným imunitním systémem, stejně jako výsledky novorozeneckého testu, nemají vysoký diagnostický význam. Pokud jsou získány sporné hodnoty, je nutné opakovat vyšetření. Nejracionálnější je opakovat test za 10-14 dní. Pokud opakovaná analýza také přináší pochybné výsledky, test je považován za „negativní“.

Co ovlivňuje výsledek testu?

Diagnostický výsledek je určen specificitou imunitní odpovědi pacienta na infekci fascioliázou. K výskytu IgG protilátek v těle tedy dochází 14-30 dní po infekci, proto pravděpodobnost jejich detekce je dána věkem pacienta, příjmem imunosupresiv, existujícími doprovodnými onemocněními, zejména diabetes mellitus, HIV a závislostí na alkoholu. .

Falešně pozitivní výsledky testů jsou možné, protože pacient má sekundární helmintiázu, progredující se změnou hlavních diagnostických kritérií hepatobiliárního systému, podobně jako u Fasciola hepatica. Proto, když je získán „pozitivní“ výsledek testu, mohou být pacientům doporučeny další podrobné testy.

Při léčbě zavšivení (Fasciola hepatica) se opakuje sérologické vyšetření ke sledování účinnosti léků – aby bylo možné upravit předepsanou terapii.