Mohu užívat přípravek Torvacard, pokud máte vysoký cholesterol?
Ivaškin Vladimír Trofimovič, Akademik Ruské akademie lékařských věd, doktor lékařských věd:
— Marat Vladislavovich Yezhov vystoupí s prezentací „Předepisování adekvátních dávek statinů pro ischemickou chorobu srdeční (ICHS).
Ježov Marat Vladislavovič, Senior Researcher:
— Velice vám děkuji, vysoce vážený Vladimíre Trofimoviči.
Vážení kolegové, jsem velmi rád, že mohu být dnes s vámi a diskutovat o jednom z nejdůležitějších a nejnaléhavějších témat moderní kardiologie: „Užívání statinů v adekvátních dávkách“.
Statiny se staly nedílnou součástí našich životů. Jsou základem optimální medikamentózní terapie. Zpočátku se ukázalo, že blokují jednu z konečných fází syntézy cholesterolu. Následně klasické velké studie prokázaly, že snižují riziko kardiovaskulární úmrtnosti i úmrtnosti ze všech příčin asi o 30 %.
Bojujeme, abychom zabránili rozvoji aterosklerózy. Stabilizace a dokonce regrese aterosklerózy je možná:
— pokud se nám podaří snížit nízkodenzitní lipoproteinový cholesterol (LDL-C) pod 1,8 – 2 mmol/l;
— když hladina LDL-C klesne z původní úrovně o 50 %.
Předpokladem prevence destabilizace plaku je užívání statinů v adekvátních/vysokých dávkách.
Výsledky metaanalýzy ukázaly, že snížení hladin LDL-C o více než 50 % oproti výchozí hodnotě lze dosáhnout pouze maximálními dávkami Atorvastatinu a Rosuvastatinu. “Atorvastatin” je na levé straně sklíčka, “Rosuvastatin” je na pravé straně. Horní „křivku“ protínají pouze body, které odpovídají 80 mg „Atorvastatinu“ a 40 mg „Rosuvastatinu“.
Je to Atorvastatin, který má největší důkazní základnu ohledně jeho přínosů při použití ve vysokých dávkách (od 40 mg do 80 mg). Lék v těchto dávkách byl použit pro různé typy patologií. U pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS), kteří byli odesláni k endovaskulární intervenci. Také u chronické ischemické choroby srdeční, tedy u drtivé většiny pacientů.
Než budu mluvit o maximálních dávkách, rád bych citoval relativně malou japonskou studii „Stablish“. Naši kolegové ze země vycházejícího slunce velmi originálně prokázali, že u pacientů s AKS „Atorvastatin“ již v dávce 20 mg podporuje regresi ateromu již po 6 měsících léčby. U placeba bylo přirozeně pozorováno předvídatelné zvýšení velikosti plaku.
Klasická studie „Reversal“ byla zveřejněna v roce 2005. Ukázalo se, že Atorvastatin po 18 měsících ovlivňuje zmenšení velikosti koronárního ateromu u pacientů s onemocněním koronárních tepen.
Podle intravaskulárního ultrazvukového vyšetření velikost plaku před a po léčbě. Dochází ke zmenšení plochy ateromu ze 17 mm? až 7,3 mm?. Lumenová oblast tepen se také zvyšuje.
Ve skupině pacientů užívajících Atorvastatin byla v průměru pozorována absolutní stabilizace aterosklerózy. Ve srovnávací skupině, která dostávala standardní statinovou terapii (jmenovitě pravastatin v dávce 40 mg), byla v průměru pozorována progrese aterosklerotických lézí koronárních tepen.
V listopadu tohoto roku byly na American Heart Association Session v Americe prezentovány výsledky studie Saturnu, které bych rád probral podrobněji. Této studie se účastnilo také velké množství ruských center, včetně naší instituce.
Zahrnuli jsme maximální počet pacientů v Rusku. Téměř 3000 40 pacientů se stabilním onemocněním koronárních tepen a indikacemi ke koronarografii bylo randomizováno k léčbě buď rosuvastatinem 80 mg nebo atorvastatinem XNUMX mg po dobu dvou let.
Když jsme vstoupili do této studie, měli jsme stejně jako naši pacienti obavy, jak budou pacienti snášet léky v maximálních dávkách během dvou let léčby. Kteří pacienti byli nakonec randomizováni? Ti, jejichž koronární tepna měla stenózu až 55 %, a proto byla technická možnost provést intravaskulární ultrazvukové vyšetření.
Celkem bylo randomizováno 1300 pacientů. Poté začala hlavní fáze výzkumu. Hned upozorňuji, že celosvětově nebyly registrovány žádné závažné vedlejší účinky. Studie byla dvojitě zaslepená. Ani my, ani pacienti jsme nevěděli, jaký lék pacienti dostávají.
Hlavní výsledky studie. Primárním koncovým bodem byl celkový objem ateromu, který byl stanoven pomocí následujících výpočtů. Poměr plochy ateromu k ploše nádob, ve kterých se nachází, a vynásobte 100%.
Zpočátku byly skupiny srovnatelné, pokud jde o celkový objem ateromu v procentech. Po 2 letech léčby nebyly mezi skupinami prakticky žádné změny. Ateromová regrese byla v průměru mezi skupinami srovnatelná. Snížil se přibližně o 1 % jak u atorvastatinu (80 mg), tak u rosuvastatinu.
Je velmi důležité, že 63 % pacientů užívajících atorvastatin a 68 % pacientů užívajících rosuvastatin mělo známky regrese aterosklerotického plátu. Rozdíl mezi skupinami není významný. Rosuvastatin navíc snižoval LDL-C ve větší míře, ale to neovlivnilo výsledky studie.
Je velmi důležité poznamenat (ačkoli tvrdé cílové parametry nebyly primárním cílem této studie), že celkový výskyt vaskulárních komplikací byl mezi skupinami srovnatelný a relativně nízký. Ojedinělé úmrtí, infarkt myokardu. Bylo prokázáno, že nejvyšší dávky statinů vedou k největšímu snížení rizika klinických příhod.
Nebyly zjištěny žádné rozdíly v léčbě pro hladiny transamináz vyšší než trojnásobek horní hranice normy. Kreatinkináza 5krát. Případy nové proteinurie byly pozorovány poněkud častěji u rosuvastatinu, což se očekávalo. Pacienti ukončili léčbu nebo účast ve studii přibližně ve stejné míře.
Studie Saturn tedy prokázala, že použití statinů v maximální dávce u pacientů s chronickým onemocněním koronárních tepen je bezpečné a účinné při stabilizaci aterosklerózy a dosažení regrese koronárního ateromu. V konečném důsledku snížení rizika KVO. I když to nebylo hlavním účelem studie.
Italští autoři již deset let prezentují výsledky studie Armida v té či oné podobě. V letošním roce byla předložena metaanalýza všech studií využívajících vysoké dávky statinů. Za prvé, “Atorvastatin” v dávce 80 mg u pacientů před endovaskulárními intervencemi.
Pokud pacient dostal atorvastatin v dávce 80 mg krátce před léčbou pomocí katetrizační technologie, pak ve srovnání se standardním statinovým režimem měl významně nižší výskyt periprocedurálního infarktu myokardu (který byl hodnocen zvýšením MB frakce kreatinu kináza). Po 30 dnech se výskyt úmrtí, infarktu myokardu a revaskularizace snížil o 44 %.
Ale co je nejdůležitější, i absolutní snížení tvrdých bodů k úmrtí a infarktu myokardu bylo výrazně nižší ve skupině pacientů, kteří začali užívat vysoké dávky statinů jen o pár dní dříve. To je velmi důležité. Provádíme velké množství angioplastik a stentingů. Předepsání 2 mg atorvastatinu 3–80 dny předem může u těchto pacientů zlepšit měsíční prognózu. Myslím, že je to docela jednoduché doporučení.
Hovoříme-li podrobněji o otázkách bezpečnosti, možná na tuto otázku odpověděla ještě dříve studie TNT, která porovnávala atorvastatin v minimálních a maximálních dávkách. Kromě zvýšení podílu vysoké frekvence, zvýšení hladiny transamináz na maximální hladině „Atorvastatinu“, pak v zásadě nejsou v případě myopatie, v onkologii, žádné rozdíly, pokud předepíšeme „Atorvastatin“ pacienta v maximální dávce.
Vše, co jsem uvedl výše, se odráží v evropských pokynech pro léčbu dyslipidémie. Diagram je ve veřejné doméně. Tato doporučení byla přeložena a publikována v posledním čísle časopisu Atherosclerosis and Dyslipidemia. Chtěl jsem jen říci, že pokud je pacient v kategorii velmi vysokého rizika, měli bychom nyní usilovat o hladinu LDL-C pod 1,8 mmol/l.
V souladu s tím se dříve myslelo, že bychom měli usilovat o méně než 2,5 mmol/l. To je pro vysoce rizikové pacienty.
Jak je to se statiny v adekvátním dávkování nebo obecně s jejich užíváním u nás? Výsledky oscarového programu, které byly zveřejněny již v roce 2006, jsou bohužel stále aktuální. Byl zahrnut velký počet měst a pacientů.
Jedním z hlavních cílů je zhodnocení užívání hlavních skupin kardiologických léků. Statiny byly dle programu použity přibližně v 5 % případů u pacientů, kteří je měli užívat. Zpočátku je pacienti brali, ale přestali je brát hlavně kvůli vysoké ceně terapie pro ně. Jako by se jejich stav neměnil, nepociťovali žádné zlepšení.
O něco později naši vědci provedli studii „Atlantic“, která porovnávala různé režimy předepisování statinů. Minimální dávka atorvastatinu je 10 mg nebo titrace generického atorvastatinu na 80 mg. Nebo konvenční terapie.
Byl prokázán důležitý výsledek. Skupina B: Bylo zaznamenáno, že 70 % pacientů titrovaných Atorvastatinem dosáhlo cílových hodnot LDL-CL, které byly v té době přijaty. Zatímco pokud předepisujeme Atorvastatin v normální dávce nebo jen standardním léčebném režimu, účinek není takový, jaký bychom si přáli.
Studie Pure, která byla poprvé představena letos na Evropském kardiologickém kongresu v Paříži, hodnotila frekvenci užívání hlavních skupin léků v různých zemích. V závislosti na příjmu na hlavu. Celkem bylo vyšetřeno 154 17 pacientů ze 6000 zemí. Z toho asi 2000 XNUMX již v minulosti zažilo nějakou koronární příhodu. Asi XNUMX pacientů mělo v anamnéze mrtvici.
Přibližně 8000 100 pacientů, kteří byli zahrnuti do studie, muselo užívat hlavní skupiny léků. co to vlastně je? Četnost předepisování protidestičkových látek, statinů a antihypertenziv v zemích s vysokými příjmy je poměrně vysoká. Ale zdaleka to není stoprocentní.
Dále přichází kritické snížení užívání všech skupin drog. V zemích s nadstředním příjmem tvoří protidestičkové látky 25 %, statiny 17,6 %. U antihypertenziv je situace o něco lepší. V zemích s nízkými a středními příjmy vidíme, jak se výsledky tak velké studie shodují s výsledky oscarové studie, která u nás probíhala pod vedením Světlany Anatolyevny Shalnové. 4,3 % statinů dostávají pacienti.
Salim Yusuf, přední moderní epidemiolog, doslova zvolal, když předložil zprávu. „Existují levné a dostupné drogy. A globální tragédií je, že 80 % pacientů na celém světě je nedostává.“
Naším úkolem je zajistit, aby pacienti dostávali nejen hlavní třídy léků (nyní mluvíme o statinech), ale dostávali je v adekvátně vysokých dávkách. Jen díky tomuto způsobu jejich použití můžeme dosáhnout stabilizace, až regrese procesu koronárních tepen.