Metabolická nefropatie: léčba. Akutní urátová nefropatie. Chronická urátová nefropatie. Hyperoxalurie. Chronická hypokalémie.

Иintersticiální nefritida — je skupina imunitně zprostředkovaných zánětlivých onemocnění ledvin, u kterých se na patologickém procesu podílejí intersticium a ledvinové tubuly. Zánět v ledvinách se projevuje akumulací zánětlivých buněk, tekutiny a extracelulární matrix intersticia a také zánětlivou infiltrací renálních tubulárních buněk. Tyto změny určují poškození jak intersticia, tak renálních tubulů.

V klinické praxi se rozlišuje akutní a chronická intersticiální nefritida.

Protože intersticiální nefritida postihuje nejen intersticium, ale také renální tubuly, má toto onemocnění také druhé jméno – “tubulointersticiální nefritida”.

Intersticiální nefritida: Definice

V následujícím stůl Je uvedena klasifikace příčin akutní a chronické intersticiální nefritidy.

Tabulka. Klasifikace příčin akutní intersticiální nefritidy a chronické intersticiální nefritidy (Beck Jr. LH, Salant DJ, 2022)

Intersticiální nefritida: patogeneze

Vysoká potřeba intersticia a renálních tubulů po živinách a kyslíku při relativně nízkém krevním zásobení vede k jejich poškození. Vzhledem k tomu, že ledviny jsou vysoce vystaveny různým lékům a toxinům, zvyšuje se riziko poškození (Hosohata K., 2016).

Intersticiální nefritida je charakterizována zánětem a otokem renálního intersticia, což dále narušuje jejich prokrvení a v konečném důsledku vede ke snížení rychlosti glomerulární filtrace (GFR). V tomto případě není zjištěno poškození glomerulů. Jejich porážka je zaznamenána pouze v pozdních stádiích intersticiální nefritidy.

Zpočátku poškozující látky poškozují buňky intersticia a renálních tubulů, což způsobuje rozvoj akutní intersticiální nefritidy. Chronická intersticiální nefritida označuje dlouhodobé případy onemocnění, které se vyznačují nevratným zhoršením funkce ledvin, atrofií renálních tubulů a rozvojem fibrózy.

Produkce a aktivace cytokinů, jako je tkáňový tumor nekrotizující faktor-alfa (TNF-α), lymfocyty, makrofágy a ledvinovými buňkami – intersticiálními fibroblasty, vaskulárními endoteliálními buňkami a proximálními tubulárními buňkami – zvyšuje závažnost zánětlivého procesu.

Makrofágy, které jsou zodpovědné za rekonvalescenci v počátečních stádiích onemocnění, následně vedou k rozvoji zánětu produkcí cytokinů způsobujících rozvoj fibrózy (transformující růstový faktor beta (TGF-β)).

TGF-β je zodpovědný za rozvoj fibrózy u chronické intersticiální nefritidy.

Renální tubulární atrofie má za následek snížení funkční kapacity nefronů a snížení jejich počtu, což následně přetíží funkční kapacitu zbývajících intaktních nefronů hyperfiltrací, což způsobí postupný rozvoj chronického onemocnění ledvin (CKD).

TGF-β podporuje akumulaci kolagenu v extracelulární matrix a bazální membráně a také inhibuje enzymy kolagenázu a metaloproteinázy.

Na pozadí renální tubulární nekrózy hraje zánět indukovaný nekrózou důležitou roli v patogenezi intersticiální nefritidy. Poškozené buňky renálních tubulů ztrácejí svou polaritu a integritu a podléhají apoptóze a nekróze. Nekrotické buňky exprimují různé molekulární vzorce spojené s poškozením (DAMP) a alarminy, které aktivují imunitní odpověď a vedou k rozvoji zánětu.

Toto zvýšení zánětu způsobené nekrotickými renálními tubulárními buňkami je známé jako „nekroinflamace“ (Mulay SR et al., 2016).

Intersticiální nefritida vyvolaná léky je zprostředkovaná imunitou. Pouze malá část lidí, kteří užívají stejné léky, je diagnostikována s intersticiální nefritidou. Je třeba poznamenat, že rozvoj intersticiální nefritidy je nezávislý na dávce.

Hlavním patogenetickým mechanismem intersticiální nefritidy vyvolané léky je hypersenzitivní reakce typu IV, ve které hrají klíčovou roli T lymfocyty (71 % CD8+ a CD4+ buněk). Také monocyty (15 %) a B-lymfocyty (7 %) se podílejí na rozvoji hypersenzitivních reakcí typu IV.

Akutní renální tubulární poškození je způsobeno přímými toxickými účinky léků a progresí zánětlivé infiltrace intersticia. Lék působí jako hapten, buď jeho napodobením, nebo přímou vazbou na bazální membránu renálních tubulárních buněk, následně stimuluje rozvoj imunogenní reakce (Hosohata K., 2016).

Další mechanismus rozvoje intersticiální nefritidy je spojen s poškozením renálních tubulárních buněk způsobeným bakteriální, virovou nebo plísňovou infekcí, jejíž přítomnost je často spojena s předchozí obstrukcí močových cest nebo refluxem moči.

Při absenci obstrukce močových cest je poškození a ztráta funkce renálních tubulárních buněk nepravděpodobné, protože ledviny jsou odolné vůči strukturálnímu poškození infekcemi.

Patogeneze intersticiální nefritidy způsobené stávajícími systémovými onemocněními pacienta, jako je sarkoidóza, zánětlivé onemocnění střev, SLE, Sjogrenův syndrom atd., je komplexní. Předpokládá se, že na patogenezi se podílí více faktorů, jako je predispozice k autoimunitním poruchám, systémový zánět, genetická predispozice, nutriční deficity a náchylnost k infekčním agens (Joyce E. et al. 2017).

Příznaky a klinické projevy intersticiální nefritidy

Akutní intersticiální nefritida je charakterizována asymptomatickým průběhem se zvýšením hladiny močovinového dusíku a kreatininu v krevní plazmě.

Jak akutní intersticiální nefritida postupuje, jsou identifikovány následující příznaky, podobné těm, které byly zaznamenány u akutního poškození ledvin, jmenovitě:

• obecná malátnost;
• snížená chuť k jídlu nebo nedostatek chuti k jídlu;
• nevolnost a/nebo zvracení;
• oligurie nebo polyurie;
• hematurie;
• bolest v pravém a/nebo levém boku břicha.

U malého počtu pacientů je diagnostikována tubulointersticiální nefritida a syndrom uveitidy (TINU). Průběh uveitidy může být asymptomatický nebo symptomatický. Uveitida se může vyvinout před, během nebo po poškození ledvin. Nejčastěji je tento syndrom diagnostikován u dívek v období dospívání.

U chronické intersticiální nefritidy lze detekovat subakutní nebo prodloužené zvýšení plazmatických hladin kreatininu bez přítomnosti zjevných příznaků onemocnění (Singh V., Jain K., 2022).

Intersticiální nefritida: diagnóza

Biopsie a histologické vyšetření vzorků ledvinové tkáně je „zlatým“ standardem pro diagnostiku intersticiální nefritidy.

U intersticiální nefritidy je v ledvinové tkáni zaznamenána lokální nebo difúzní akumulace zánětlivých buněk: lymfocyty, plazmatické buňky, neutrofily, eozinofily, histiocyty. Infiltrace, edém a fibróza ledvinové tkáně jsou také detekovány jak jako samostatné projevy, tak v kombinaci s tubulitidou – zánětem renálních tubulů.

Intersticiální nefritida by měla být vysoce podezřelá u každého pacienta s renálním selháním.

Složení zánětlivých buněk může naznačovat základní příčinu intersticiální nefritidy, jako je převaha eozinofilů u intersticiální nefritidy vyvolané léky, s výjimkou NSAID, která nedetekují eozinofily v biopsii renální tkáně. Je třeba mít na paměti, že u intersticiální nefritidy vyvolané léky mohou být pozorovány i jiné typy zánětlivých buněk.

Přítomnost histologických důkazů tubulitidy a degenerace renálních tubulárních buněk navíc podporuje diagnózu intersticiální nefritidy.

Laboratorní krevní testy. Nejvýznamnějším projevem selhání ledvin u intersticiální nefritidy je zvýšení hladin močovinového dusíku a kreatininu v séru.

Poruchy metabolismu voda-elektrolyt a acidobazické rovnováhy jsou reprezentovány především hyperkalémií, hyperchlorémií a metabolickou acidózou, jejichž hladina je neúměrná stupni renálního selhání. Přítomnost těchto poruch může naznačovat, že pacient má intersticiální nefritidu.

Zvýšení počtu eozinofilů v krevní plazmě je nejčastěji spojeno s intersticiální nefritidou způsobenou užíváním léků, především β-laktamových antibiotik.

Zvýšení hladiny IgE v krevním séru také ukazuje na přítomnost alergické patologie u pacienta, zejména intersticiální nefritidy způsobené užíváním léků.

Navíc snížená syntéza erytropoetinu v důsledku poškození renálních tubulárních buněk a rezistence na erytropoetin v důsledku zánětu vede k anémii.

Zvýšení rychlosti sedimentace erytrocytů nebo hladiny C-reaktivního proteinu v krevní plazmě svědčí o přítomnosti zánětlivého procesu (Perazella MA, 2017).

Laboratorní testy moč. Obecná analýza moči je jedním z nejčastěji předepisovaných testů na intersticiální nefritidu. Přítomnost proteinurie, mikro- a makroskopické hematurie je spojena přibližně v 90 % případů s intersticiální nefritidou způsobenou užíváním β-laktamových antibiotik a v méně než 50 % případů s intersticiální nefritidou způsobenou užíváním jiných léků.

Leukocyty se nacházejí v moči téměř všech pacientů s intersticiální nefritidou způsobenou užíváním β-laktamových antibiotik, méně často jsou však zaznamenány v moči pacientů užívajících jiná antibiotika.

Při mikroskopickém vyšetření močového sedimentu jsou detekovány leukocytární odlitky bez příznaků pyelonefritidy. Zánětlivé poškození renálních tubulárních buněk se projevuje přítomností hyalinních a granulárních odlitků přibližně v 80 % případů akutní intersticiální nefritidy vyvolané léky (Bhandari J. et al., 2023).

Intersticiální nefritida: léčba

Při léčbě akutní intersticiální nefritidy musí lékař:

• zajistit dostatečnou hydrataci a diurézu pro konkrétního pacienta;
• pokud existuje infekce, určete její typ a proveďte vhodnou léčbu;
• nepředepisovat pacientovi léky, které snižují průtok krve ledvinami, a také doporučovat, aby neužíval/neužíval látky, které mají nefrotoxické vlastnosti;
• Pokud má pacient autoimunitní akutní intersticiální nefritidu a je-li podezření na uveitidu, proveďte oftalmologické vyšetření.

Retrospektivní studie ukázaly, že farmakoterapie glukokortikosteroidy (GCS) zahájená do 7 dnů od diagnózy může snížit potřebu dlouhodobé dialýzy u pacientů s akutní intersticiální nefritidou vyvolanou léky. Kromě toho se schémata předepisování GCS mohou lišit. GCS se nepředepisují pro renální/renální fibrózu diagnostikovanou histologickým vyšetřením.

Při léčbě chronické intersticiální nefritidy musí lékař:

• omezit expozici známým nefrotoxinům a lékům, které mají nefrotoxický účinek;
• upravit dávky léků předepsaných pacientovi v závislosti na rychlosti glomerulární filtrace;
• přísně sledovat krevní tlak, plazmatickou hladinu glukózy a ukazatele lipidového profilu;
• pokud má pacient chronickou obstrukční nefropatii, odstraňte její příčiny (Singh V., Jain K., 2022).

Intersticiální nefritida: prevence

Pro prevenci musí lékař odstranit příčiny a léčit onemocnění diagnostikovaná u pacienta, která mohou způsobit intersticiální nefritidu, a také pacientovi pečlivě předepisovat léky se známým nefrotoxickým účinkem.

odborná publikace určená pro zdravotnická zařízení a lékaře, jakož i pro lékařské a farmaceutické specialisty