Meloxicam nebo Movalis: co je lepší, jaký je rozdíl, který lék je účinnější

Bolestivý syndrom (PS) je v neurologické praxi poměrně častým problémem. Může doprovázet zánětlivá a degenerativní onemocnění kloubů, kostí a pojivové tkáně. Navíc je BS často lokalizována v oblasti zad a vyskytuje se také u osteoporózy a onemocnění extraartikulárních měkkých tkání. Tento syndrom je interdisciplinární problém a zůstává středem pozornosti lékařů různých odborností.

Problematika komplexní léčby BS tradičně představuje jednu z prioritních oblastí moderní klinické medicíny. Mezi metody léčby bolesti patří nelékové a medikamentózní terapie. Podle doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO, 1996) je základem farmakologické léčby BS „princip analgetického žebříčku“ s použitím léků z různých skupin. Působení se uplatňuje především na zdroj bolesti, receptory a periferní vlákna, dále pak na zadní rohy míšní, systémy vedení bolesti, motivačně-afektivní sféru a regulaci chování.

Hlavním problémem, kterému je třeba čelit při předepisování analgetické terapie, je komplexní, vícesložková povaha chronické bolesti. U onemocnění pohybového aparátu je tedy jeho rozvoj spojen s lokálním zánětem, přetrvávajícím svalovým napětím, poškozením struktur vazivového aparátu, biomechanickými poruchami a dysfunkcí nociceptivního systému (periferní a centrální senzibilizace, „vyčerpání“ analgetických účinků atd.). Ve struktuře prevalence chronické BS je muskuloskeletální bolest zad na druhém místě (po bolestech kloubů) a vyskytuje se u každého desátého pacienta au každého čtvrtého u starších pacientů. Podle výsledků studií představuje chronická bolest významné obtíže pro diagnostiku a je obtížně léčitelná (Haanpaa, 2009). Lidé s chronickou bolestí vyžadují komplexní úlevu od bolesti, která je časově náročná a často vyžaduje konzultace několika odborníků.

Farmakologická léčba chronické bolesti zahrnuje užívání různých skupin léků, jako jsou antidepresiva, antiepileptika, opioidní nenarkotická analgetika nebo jejich kombinace. Pro specifické typy chronické bolesti lze použít další léky, jako jsou inhibitory cyklooxygenázy (COX), svalové relaxancia, benzodiazepiny, další GABAergní látky a lokální anestetika. Vzhledem k tomu, že ne všechny léky jsou účinné proti nociceptivním a neuropatickým složkám bolesti, měla by být nejprve posouzena primární složka, aby bylo možné se na ni zaměřit při určování léčebné strategie.

Je třeba poznamenat, že každá komplexní terapie by měla mít své vlastní standardy a při léčbě akutní nebo chronické nociceptivní bolesti se jedná o předepisování nesteroidních antirevmatik (NSAID). Mají analgetické, protizánětlivé a antipyretické účinky, ovlivňující hlavní příznaky.

Všechna NSAID mají širokou škálu farmakologických vlastností (Dzyak et al., 1999). V moderní farmakologii se již nashromáždilo velké množství nových dat o farmakogenetice NSA, která významně rozšiřují zavedené koncepty a prohlubují pochopení problému refrakternosti bolesti vůči terapii NSA. Je důležité zdůraznit, že genetický polymorfismus pacienta může způsobit širokou škálu variabilit ve farmakodynamickém a farmakokinetickém profilu léčiv, což ovlivňuje účinnost a bezpečnost jejich použití.

Je známo, že hlavní farmakologické vlastnosti NSAID jsou spojeny s inhibicí syntézy COX (COX-1 a COX-2) – klíčového enzymu v kaskádě metabolismu kyseliny arachidonové, která je prekurzorem prostaglandinů, prostacyklinů a tromboxany. Nesteroidní antirevmatika patří mezi nejčastěji používaná léčiva v praktické medicíně, která představují heterogenní skupinu zahrnující minimálně sto látek spadajících do několika hlavních chemických skupin (deriváty kyseliny salicylové, indolové, propionové, heteroaryloctové, enolové). Bohužel i poslední generace NSAID mají vedlejší účinky.

Všechna výše uvedená data posloužila jako základ pro vytvoření nové skupiny NSAID, které mají všechny pozitivní vlastnosti „standardních“ léků, ale jsou méně toxické. Jsou definovány jako specifické inhibitory COX-2 nebo látky šetřící COX-1.

Meloxicam je jedním z prvních selektivních NSAID, které získalo široké praktické použití. Lék se v klinické praxi používá od roku 1995. Meloxikam splňuje základní požadavky na NSA, s ohledem na vysokou účinnost při odstraňování bolesti a zánětu s maximální bezpečností. Kromě toho má meloxikam vyšší selektivitu pro COX-2 ve srovnání s COX-1. V důsledku toho se v místě zánětu snižuje syntéza prostaglandinů v mnohem větší míře než v žaludeční sliznici a ledvinách. To je významná výhoda meloxikamu oproti jiným NSAID. Kromě ovlivnění syntézy prostaglandinů meloxikam inhibuje peroxidaci lipidů, snižuje tvorbu volných kyslíkových radikálů, destičkového aktivačního faktoru, tumor nekrotizujícího faktoru α, proteináz a dalších zánětlivých mediátorů.

Meloxikam se ve vysoké míře váže na plazmatické proteiny, zejména na albumin (99 %), a proniká do synoviální tekutiny, kde jeho koncentrace činí 50 % koncentrace v krevní plazmě. Při intramuskulárním podání (15 mg) začne lék působit během 30-45 minut a maximální koncentrace v krevní plazmě je dosaženo po 1 hodině. Navíc je téměř úplně (89 %) absorbován po intramuskulárním podání a nezpůsobuje tkáňovou nekrózu v místě vpichu. Lék je také téměř úplně metabolizován jaterními enzymy za vzniku čtyř farmakologicky neaktivních metabolitů. Hlavní metabolit, 5′-karboxymeloxikam (60 %), vzniká oxidací přechodného metabolitu 5′-hydroxymethylmeloxikamu, který je také vylučován. Průměrný poločas meloxikamu je asi 20 hodin a celková plazmatická clearance je v průměru 8 ml/min. Při perorálním podání v terapeutických dávkách (7,5 a 15 mg) vykazuje meloxikam lineární farmakokinetiku.

Terapie meloxikamem

Je důležité poznamenat, že ze všech léků, které selektivně potlačují COX-2, je pouze meloxikam doporučován k léčbě nejběžnějších onemocnění charakterizovaných muskuloskeletální bolestí: osteoartrózy, revmatoidní artritidy a ankylozující spondylitidy (Bechtěrevova choroba). V současnosti tedy více než 100 milionů pacientů po celém světě dostává terapii tímto lékem.

Největší počet studií klinické účinnosti a bezpečnosti meloxikamu byl proveden u osteoartrózy. V klinické studii zahrnující 229 pacientů s lumbální artrózou byla tedy srovnávána účinnost diklofenaku (100 mg/den ve formě tablet s pomalým uvolňováním) a meloxikamu (7,5 mg/den). Získané výsledky naznačují, že tyto léky jsou stejně účinné při úlevě od bolesti, ale meloxikam byl lépe tolerován. Výskyt gastrointestinálních (GI) nežádoucích reakcí a přerušení léčby byl významně nižší u meloxikamu (Valat et al., 2001). Kromě toho je vhodnost předepisování meloxikamu pro osteoartrózu diktována jeho pozitivním účinkem na metabolismus hyalinní chrupavky, hlavního místa vývoje patologického procesu. Lék má anabolický účinek, inhibuje interleukin 1, exprimuje růstové faktory včetně transformačního růstového faktoru 1, inhibuje degradaci agrekanu, neutralizuje působení metaloproteináz a inhibuje apoptózu chondrocytů, to znamená, že aktivně ovlivňuje rozvoj patologického procesu u osteoartrózy.

U pacientů s revmatoidní artritidou bylo rovněž zjištěno, že meloxikam není méně účinný než diklofenak, piroxikam a naproxen, jak bylo prokázáno v řadě studií (Wojtulewsky a kol., 1996; Huskinsson a kol., 1996). Současně měl meloxikam lepší snášenlivost ve vztahu ke gastrointestinálnímu traktu a ledvinám (Wojtulewsky et al., 1996). V práci Huskinssona a kol. Bylo prokázáno, že při léčbě 357 jedinců s revmatoidní artritidou meloxikamem v dávce 15 mg/den po 18 měsících pozorování se celkový index aktivity bolesti podle vizuální analogové škály snížil v průměru z 3,32 na 2,33 cm. Pozitivní dynamika byla také zaznamenáno ve vztahu k ranní ztuhlosti a Ritchieho indexu. Závažné nežádoucí účinky jako žaludeční vřed s krvácením nebo perforací se vyskytly pouze u tří (0,8 %) pacientů. Dospělo se k závěru, že meloxikam není v dlouhodobé léčbě zánětlivých kloubních onemocnění nižší z hlediska účinnosti než standardní NSAID a z hlediska snášenlivosti je jednoznačně lepší.

V poslední době se objevují studie, ve kterých jsou NSA považována za léky schopné aktivně ovlivňovat mechanismy patologického procesu a rychlost radiologické progrese. Tento úhel pohledu našel svůj důkaz v léčbě ankylozující spondylitidy (Mielants, Cruyssen, 2006).

Bezpečnost použití meloxikamu

Z hlediska účinnosti a snášenlivosti je meloxikam dobře prozkoumaným lékem. To potvrzují data z metaanalýzy deseti randomizovaných studií zahrnujících více než 20 1999 pacientů (Schoenfeld, XNUMX).

Je třeba zdůraznit, že užívání meloxikamu je spojeno s nízkým rizikem rozvoje nežádoucích účinků z gastrointestinálního traktu. Gastrointestinální bezpečnostní profil léku, který primárně inhibuje COX-2, byl hodnocen v sérii studií. Zejména dvě velké prospektivní kontrolované studie, MELISSA a SELECT, prokázaly, že meloxikam má menší gastrointestinální toxicitu než diklofenak nebo piroxikam. Studie MELISSA prokázala nižší výskyt a trvání hospitalizací souvisejících s gastrointestinálními komplikacemi u perorálního meloxikamu (7,5 mg) ve srovnání s diklofenakem (100 mg).

Kromě toho meloxikam nezvyšuje riziko rozvoje kardiovaskulárních a renálních komplikací ve srovnání s tradičními NSAID. Byla také získána data o kardioprotektivním účinku léku u jedinců s akutním koronárním syndromem (Singh et al., 2001; Altman et al., 2002). To ukazuje na zásadní rozdíl mezi meloxikamem a ostatními inhibitory COX-2, jejichž užívání podle některých údajů vede ke zvýšení výskytu infarktu myokardu a trombotických komplikací.

Je známo, že selektivní inhibitory COX-2 nenarušují agregaci krevních destiček a jsou proto bezpečnější. Studie funkce krevních destiček u zdravých jedinců, kterým byl podáván meloxicam v dávce 15 mg/den po dobu sedmi dnů, ukázala, že lék neovlivňuje agregaci krevních destiček navzdory poklesu plazmatických hladin tromboxanu (De Meijer, 1999). Kromě toho další studie u pacientů s BS potvrdily, že meloxikam neovlivňuje agregaci krevních destiček ani dobu srážení. Je třeba zdůraznit, že biosyntéza tromboxanů závisí ve větší míře na aktivitě COX-1 v krevních destičkách, zatímco COX-2 se převážně podílí na produkci endoteliálních prostacyklinů. Tato skutečnost se stala základem pro hypotézu, že selektivní inhibitory COX-2 mají protrombotický potenciál. Neexistují však žádné spolehlivé klinické důkazy, že protrombogenní účinek je spojen se stupněm blokády COX-2.

Podle dostupných údajů jsou selektivní inhibitory COX-2 spojeny s nižším rizikem hepatopatologií ve srovnání s klasickými NSAID (Chitturi, 2002; Maddrey, 2000). V lékařské literatuře jsou ojedinělé případy klinicky vyjádřených komplikací z jater nebo významného asymptomatického zvýšení transamináz během léčby těmito léky (Staerkel, 1999).

Kromě toho jsou nyní k dispozici výsledky rozsáhlé populační observační studie Traversy et al., která zkoumala srovnávací hepatotoxicitu různých NSAID. Italští vědci tedy studovali frekvenci jaterních komplikací u 397 537 pacientů, kterým byly předepsány NSAID. Podle získaných údajů vykazoval nejlepší snášenlivost meloxikam. Incidence hepatotoxických reakcí při jeho užívání byla 23,6 epizod na 100 tisíc pacientoroků. Obdobný ukazatel pro nimesulid, diklofenak a ibuprofen byl 35,2, 39,2 a 44,6, tj. byl výrazně vyšší.

Nežádoucí účinky NSAID na ledviny mohou být ve formě poruch vody a elektrolytů, tubulointestinální nefritidy, glomerulárního poškození atd. Většina těchto nežádoucích účinků je způsobena snížením syntézy prostaglandinů indukovaným NSAID. Studie na zvířecích modelech ukázaly, že obě formy enzymu COX jsou exprimovány v ledvinách a podílejí se na regulaci metabolismu vody. Teoretické zdůvodnění zapojení selektivních inhibitorů COX-2 do realizace renálních nežádoucích účinků se však stále formuluje. Klinická pozorování však naznačují, že selektivní inhibitory COX-2 se ve svém potenciálu renální toxicity neliší od tradičních NSAID. Je třeba poznamenat, že v praxi neexistují žádné přesvědčivé důkazy o zhoršení funkce ledvin u pacientů užívajících meloxikam. Farmakokinetický profil meloxikamu, zejména jeho nízká akumulační schopnost, zřejmě brání rozvoji renálních komplikací. To umožňuje použití léku u jedinců s lehkým poškozením ledvin.

Bezpečnost meloxikamu byla také potvrzena v řadě kohortních studií, včetně studie Zeidlera et al. (2002). Zapojilo se do něj 2155 7,5 německých lékařů, kteří předepisovali meloxikam v dávkách 65 mg (15 %) nebo 33 mg (13 %) 307 1 pacientům s revmatologickými onemocněními. Doba léčby se pohybovala od 3 do 60 měsíců. Účinnost a snášenlivost léku byla hodnocena analýzou údajů poskytnutých ošetřujícími lékaři v příslušných dotaznících. Přestože většina pacientů byla starší 12 let a 0,8 % mělo v anamnéze ulceraci, gastrointestinální nežádoucí účinky se vyskytly u 2002 % a závažné komplikace se vyskytly pouze u pěti pacientů (čtyři nekomplikované žaludeční vředy a jedna perforace) (Zeidler et al., XNUMX) .

Závěry

Výsledky studií použití meloxikamu v široké klinické praxi, včetně dlouhodobé terapie, a také u pacientů se zvýšeným rizikem rozvoje nežádoucích účinků (stáří, anamnéza žaludečních a/nebo dvanáctníkových vředů, souběžné použití kardioprotektivních dávek kyseliny acetylsalicylové a dalších), potvrdila přijatelnou analgetickou a protizánětlivou účinnost léku s minimálním rizikem nežádoucích účinků. Proto lze meloxikam doporučit k léčbě onemocnění, jako je osteoartróza, osteoartróza, ankylozující spondylitida, ale i pooperační bolesti a další BS.

Připravený Taťána Antonyuk