Medikamentózní léčba methotrexátem pro mimoděložní těhotenství

Mimoděložní těhotenství je uchycení (implantace) oplodněného vajíčka na abnormálním místě, jako je vejcovod.

• V mimoděložním těhotenství nemůže plod přežít.
• Ženy s mimoděložním těhotenstvím často pociťují vaginální krvácení a bolesti břicha, počínaje prvním trimestrem.
• Mimoděložní těhotenství vyžaduje okamžitou lékařskou péči, protože pokud mimoděložní těhotenství nadále narůstá, může prasknout v místě implantace (jako je vejcovod) a způsobit závažné krvácení, které může mít za následek smrt těhotné ženy.
• Lékaři stanoví diagnózu na základě výsledků ultrazvukového vyšetření, které se provádí hlavně k určení polohy plodu, a krevních testů. Často může být nutné testy po několika dnech opakovat.
• Typicky lze mimoděložní těhotenství léčit jednou nebo více dávkami léku (methotrexát), ale někdy je vyžadován chirurgický zákrok.

Po uvolnění vajíčka z vaječníku (ovulaci) je oplodněno kontaktem se spermií. K oplodnění obvykle dochází ve vejcovodu. Oplodněné vajíčko poté prochází vejcovodem, vstupuje do dělohy a implantuje se do stěny dělohy. Pokud je však trubice zúžená nebo ucpaná, oplodněné vajíčko se nemusí vždy dostat do dělohy. Někdy se oplodněné vajíčko implantuje do tkáně mimo dělohu, což vede k mimoděložnímu těhotenství. Mimoděložní těhotenství se nejčastěji uhnízdí v jednom z vejcovodů (tzv. vejcovodové těhotenství), ale může se uhnízdit i na jiných místech (jako je vaječník nebo děložní čípek).

Mimoděložní těhotenství obvykle začíná růst, ale růst není přirozený a vývoj se zpomaluje nebo zastavuje. Vzhledem k tomu, že tkáně mimo dělohu nemohou poskytnout potřebné prokrvení a podporu, plod odumírá.

Jak mimoděložní těhotenství roste, může prasknout orgán (část těla), kde je implantován, jako je vejcovod. Orgán obsahující mimoděložní těhotenství obvykle praskne asi po 6 až 16 týdnech. Prasklé mimoděložní těhotenství může být doprovázeno silným krvácením, které může být i život ohrožující. Čím později dojde k prasknutí orgánu, tím větší je ztráta krve a tím vyšší je riziko úmrtí těhotné ženy. Pokud je však mimoděložní těhotenství zjištěno před jeho prasknutím, lze jej obvykle bezpečně léčit.

Mimoděložní těhotenství se vyskytuje přibližně u 1–2 % těhotenství.

Rizikové faktory (stavy, které zvyšují riziko onemocnění), které nesou nejvyšší riziko mimoděložního těhotenství, zahrnují následující:

• mimoděložní těhotenství v anamnéze;
• předchozí operace pánve, zejména operace na vejcovodech, včetně sterilizace vejcovodů (také nazývané podvázání vejcovodů);
• patologie nebo poškození vejcovodů (například v důsledku infekce nebo chirurgického zákroku);
• technologie asistované reprodukce (léčba neplodnosti) používané během současného těhotenství.

Mezi další rizikové faktory mimoděložního těhotenství patří

• předchozí zánětlivé onemocnění pánve nebo pohlavně přenosné infekce (zejména infekce způsobené Chlamydia trachomatis );
• neplodnost
• Kouření cigaret

Obecně platí, že osoby, které podstoupily tubární sterilizaci nebo nitroděložní tělísko (IUD), neotěhotní, protože se jedná o účinné metody antikoncepce. Ve vzácných případech, kdy tyto osoby otěhotní, se riziko mimoděložního těhotenství zvyšuje.

Mimoděložní těhotenství: posunuté těhotenství

Typicky je vajíčko oplodněno ve vejcovodu a implantováno do dělohy. Pokud je však trubice zúžená nebo ucpaná, oplodněné vajíčko se může pomalu pohybovat nebo uvíznout ve vejcovodu. Neschopnost oplodněného vajíčka dostat se do dělohy má za následek mimoděložní (mimoděložní) těhotenství.

Mimoděložní těhotenství se může vyvinout na různých místech, včetně vejcovodu, vaječníků, děložního čípku nebo břicha.

Příznaky mimoděložního těhotenství

Příznaky mimoděložního těhotenství se liší a nemusí se objevit, dokud struktura obsahující mimoděložní těhotenství praskne. Většina žen pociťuje vaginální krvácení, špinění a/nebo bolesti v podbřišku, které mohou být tupé, ostré nebo křečovité. Některé ženy si myslí, že krvácení je menstruace, takže si možná ani neuvědomují, že jsou těhotné.

Když ženě praskne anatomická struktura obsahující mimoděložní těhotenství, obvykle zažívá náhlou, silnou a neustálou bolest v podbřišku. Ženy se silným krvácením mohou pociťovat závratě nebo mdloby. Tyto příznaky mohou naznačovat, že ztráta krve je tak masivní, že krevní tlak klesl na nebezpečnou úroveň (šok). Může se také vyvinout peritonitida (zánět membrány vystýlající dutinu břišní).

Diagnostika mimomaternicového těhotenství

• Těhotenský test
• Ultrazvukové vyšetření
• Krevní testy
• Někdy laparoskopie

Vzhledem k tomu, že prasklé mimoděložní těhotenství může být život ohrožující pro těhotnou ženu, je nutná urgentní diagnóza.

Lékaři mají podezření na mimoděložní těhotenství u ženy, která je nebo může být těhotná, pokud má bolesti v podbřišku nebo vaginální krvácení. Když mimoděložní těhotenství praskne, žena může omdlít nebo upadnout do šoku. Provádí se těhotenský test, aby se zjistilo, zda příznaky souvisejí s těhotenstvím.

Pokud je těhotenský test pozitivní nebo ve vzácných případech, pokud je test negativní, ale příznaky stále naznačují mimoděložní těhotenství, provádí se ultrazvukové vyšetření pomocí zařízení, které se zavádí do pochvy (transvaginální ultrazvuk). V normálním těhotenství je plod v děloze. Pokud ultrazvuk odhalí, že se plod nachází mimo dělohu, je diagnóza mimoděložního těhotenství potvrzena. V časném těhotenství ultrazvuk často nikde nezjistí plod, protože těhotenství je příliš brzy na to, aby bylo vidět. Ultrazvukové vyšetření se pak opakuje, obvykle zhruba každé 1 až 2 týdny, dokud se nepotvrdí místo těhotenství. Lékaři zároveň ženy pečlivě sledují, aby se ujistili, že se příznaky nezhorší.

Lékaři také provádějí krevní testy, aby změřili hladiny hormonu produkovaného placentou na začátku těhotenství nazývaného lidský choriový gonadotropin (hCG). Diagnózu mimoděložního těhotenství nelze provést jednorázovým měřením hladiny hCG – obvykle se měří každé 2 dny, dokud není mimoděložní těhotenství potvrzeno nebo není identifikována jiná příčina příznaků. Normálně se hladina hCG v krvi během těhotenství zvyšuje poměrně rychle. Pokud hladiny hCG nestoupají podle očekávání nebo neklesají, existuje možnost mimoděložního těhotenství (nebo potratu).

Pokud je třeba diagnózu potvrdit, může váš lékař použít prohlížecí trubici zvanou laparoskop a zavést ji malým řezem těsně pod pupík. Tento postup umožňuje přímo vidět mimoděložní těhotenství.

Léčba mimoděložního těhotenství

• Obvykle lék (methotrexát) pro malá, nepřerušená mimoděložní těhotenství
• někdy chirurgický zákrok.

Mimoděložní těhotenství musí být léčeno co nejrychleji, aby se zachránil život těhotné ženy.

Malá mimoděložní těhotenství, která nepraskla, lze léčit jednou injekcí methotrexátu. Methotrexát způsobuje zmenšení velikosti a vymizení mimoděložního těhotenství. Po podání methotrexátu lékaři každých několik dní nebo jednou týdně provádějí krevní testy k měření hladin hCG, aby zjistili, zda byla léčba úspěšná. Pokud nelze hCG detekovat, léčba je považována za úspěšnou. Pokud jedna dávka methotrexátu nestačí, je nutná druhá dávka methotrexátu nebo chirurgický zákrok.

Mimoděložní těhotenství je odstraněno chirurgicky, pokud mají lékaři podezření, že mimoděložní těhotenství prasklo, nebo pokud nelze podat léčbu methotrexátem, například pokud je mimoděložní těhotenství velké nebo pokud má žena abnormální krevní testy na funkci ledvin nebo jater.

Pokud je žena léčena chirurgicky, lékaři obvykle zavedou do břicha malým řezem těsně pod pupíkem prohlížecí trubici (laparoskop) a pomocí nástrojů zavedených přes laparoskop odstraní mimoděložní těhotenství. V některých případech musí lékaři provést větší řez v břiše (laparotomie).

Během operace tubárního mimoděložního těhotenství lékaři odstraňují mimoděložní těhotenství řezem ve vejcovodu. Často stačí hadičku rozříznout a hadička se normálně zahojí. Někdy může být odstraněna celá trubice nebo její část, v závislosti na závažnosti poškození trubice a plánech ženy na budoucí těhotenství. Pokud žena vyžaduje sterilizaci vejcovodů nebo pokud existuje patologie vejcovodů a žena plánuje pro budoucí těhotenství mimotělní oplodnění, může být odstraněn celý vejcovod (oba vejcovody budou vyžadovat operaci).

Ženám s Rh-negativní krví, ať už dostávají methotrexát nebo potřebují operaci, je podáván imunoglobulin Rho(D) k prevenci Rh inkompatibility (erytroblastosis fetalis), ke které dochází, když má těhotná žena Rh-negativní krev a plod má Rh. – pozitivní krev.

Mimoděložní těhotenství – je těhotenství, které se vyvíjí mimo dutinu děložní. V 96 % případů se mimoděložní těhotenství rozvine ve vejcovodech a jde o závažné onemocnění, které může ohrozit život ženy.

Další vzácná místa mimoděložního těhotenství jsou vaječníky, děložní čípek, jizva po císařském řezu a pobřišnice. Stojí za to připomenout, že diagnostikované mimoděložní těhotenství lze ve velmi vzácných případech kombinovat s progresivním těhotenstvím dělohy.

Rizikové faktory mimoděložního těhotenství

• Prodělaná zánětlivá onemocnění pánevních orgánů vedoucí k poškození vejcovodů
• Dříve prodělané chirurgické zákroky na pánevních orgánech, které vedly k rozvoji adhezí
• Použití intrauterinní antikoncepce
• kouření

Příznaky mimoděložního těhotenství

Na začátku těhotenství nemusí být žádné specifické příznaky.

Co je první věcí, která může upozornit ženu, která plánuje těhotenství a viděla pozitivní test moči na hCG?

• bolest v podbřišku,
• vaginální krvácení (krvácení může být silné nebo slabé, ve formě krevních skvrn).

Žena nemusí mít dlouhou dobu žádné příznaky, dokud plod nedosáhne velké velikosti a mimoděložní těhotenství vede k prasknutí vejcovodu.

Když k tomu dojde, příznaky mohou zahrnovat:

• silná a náhlá bolest v podbřišku s možným ozářením do oblasti ramen,
• vaginální krvácení,
• slabost, závratě a dokonce ztráta vědomí.

Pokud jste těhotná a máte některý z výše uvedených příznaků, jděte co nejdříve na pohotovost.

Diagnostika mimomaternicového těhotenství

Důležité testy, které pacientka musí podstoupit v případě podezření na mimoděložní těhotenství:

1. Krevní test na hCG. Tento test potvrzuje přítomnost těhotenství jako takového a pomáhá lékaři sledovat vzorec v dynamice růstu hCG, který se liší u pacientek s normálním děložním těhotenstvím a u pacientek s mimoděložním těhotenstvím.
2. Ultrazvukové vyšetření, které pomáhá přesněji vizualizovat přítomnost těhotenství v dutině děložní nebo mimo ni.

Někdy výsledky testů okamžitě naznačují mimoděložní těhotenství. Ale ve většině případů musí lékaři opakovat výše uvedené testy každé dva dny, aby stanovili přesnou diagnózu.

Léčba mimoděložního těhotenství

Dříve byly pacientky s potvrzeným mimoděložním těhotenstvím ve 100 % případů léčeny chirurgicky, ale v moderní světové praxi se stále více zvažuje možnost farmakologické léčby.

U nás se tradičně při diagnostikování mimoděložního těhotenství nejčastěji provádí chirurgická léčba.

Pokud ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů (PO) neukáže žádné podezřelé útvary v přívěscích, je vysoká pravděpodobnost, že tubární těhotenství nebude během operace vizualizováno ani nahmatáno a v tomto případě může být operace zbytečná, neúspěšná nebo předčasné. V tomto případě je vhodný vyčkávací přístup, sledování pánevních orgánů ultrazvukem a časem hCG v krvi.

<b>Chirurgická léčba mimoděložního těhotenství</b>

Dnes existují dvě možnosti chirurgické léčby tubárního těhotenství:

• Tubektomie (salpingektomie) – úplné odstranění vejcovodu.

Tubektomie je standardní operací v případech, kdy je mimoděložní těhotenství ukončeno prasknutím vejcovodu, které často vede k silnému krvácení, a pokud je doba těhotenství a velikost změněného vejcovodu velká (3 cm a více).

Kromě toho chirurgická intervence tohoto rozsahu umožňuje vyhnout se takovým komplikacím, jako je perzistence trofoblastů v pooperačním období, které mohou stále vyžadovat další léčbu methotrexátem. Pro pacientky, které splnily svou reprodukční funkci a v budoucnu neplánují mít děti, může být oboustranná tubektomie operací volby jak za účelem sterilizace, tak jako další metoda snížení rizika tubární neoplazie s rozšířením do vaječníků. Vzhledem k tomu, že dnes dostáváme stále více informací o tom, že epitel vejcovodů může být potenciálně místem vzniku některých vysoce kvalitních serózních karcinomů vaječníků.

• Tubotomie (salpingotomie) – disekce zkumavky za účelem odstranění vejcovodového těhotenství, přičemž zbývající část zkumavky zůstane nedotčena.

Orgán zachovávající operace je vhodnější pro skupinu pacientek, které plánují těhotenství v budoucnu, zejména pokud druhý vejcovod chybí nebo je vizuálně pozměněn.

Volba salpingotomie nebo salpingektomie tedy závisí na mnoha faktorech a zahrnuje společné rozhodování mezi chirurgem a pacientem.

Laparoskopický přístup je standardní pro mimoděložní těhotenství, a to i v přítomnosti hemoperitonea.

U pacientů se zjevně velkou krevní ztrátou a nestabilní hemodynamikou je však někdy nutné provést laparotomii.

<b>Farmakologická léčba mimoděložního těhotenství</b>

V některých případech může být možná farmakologická léčba mimoděložního těhotenství (po povinném schválení etickou komisí zdravotnického zařízení a kolegiální lékařskou komisí).

Lék se podává intramuskulárně, obvykle jednorázově, a způsobí zastavení vývoje embrya umístěného mimo dutinu děložní. Pacientka může být ihned po výkonu poslána domů s doporučením pravidelného sledování gynekologem v nejbližších dnech a nutností sledování krevních hladin (hCG) a ultrazvuku pánevních orgánů v průběhu času.

Ve vzácných případech může být vyžadována druhá dávka léku při absenci přesvědčivé negativní dynamiky hCG v krvi.

Hlavním doporučením pro pacientky po úspěšné farmakologické léčbě mimoděložního těhotenství je spolehlivá antikoncepce během prvních tří měsíců vzhledem k teratogennímu účinku léku. Důležité je také zpočátku se zdržet alkoholu, aby se nezvýšil toxický účinek na játra. Kromě toho může pacient během užívání léku pociťovat menší bolesti v podbřišku a poruchy střev. Obvykle jsou pacienti informováni o možné neúčinnosti této léčebné metody a přetrvávajících rizicích urgentní operace v případě prasknutí hadičky.

Porodníci a gynekologové v nemocnici Ilyinskaya mají rozsáhlé zkušenosti s chirurgickou a lékařskou léčbou mimoděložního těhotenství.

V jakých případech se lékař rozhodne pro nechirurgickou metodu?

Při absolutních kontraindikacích chirurgického zákroku u pacienta, např. při vícenásobných předchozích chirurgických výkonech, těžkých srůstech břišních orgánů s prudce zvýšeným perioperačním rizikem apod.

Mimoděložní těhotenství v děložní jizvě

V poslední době se v důsledku nárůstu počtu chirurgických zákroků prováděných na děloze zvýšil i počet mimoděložních těhotenství v děložní jizvě. V takových případech umožňuje kombinace medikamentózních a chirurgických metod provedení operace zachovávající orgán s minimální ztrátou krve. Právě riziko krvácení při cervikálním a tzv. „jizvovém“ těhotenství je život ohrožující prováděné operace jsou klasifikovány jako rizikové.

Lze mimoděložním těhotenství zabránit?

Většině případů mimoděložního těhotenství nelze zabránit.

Pravděpodobnost mimoděložního těhotenství je však vyšší u žen, které mají zpočátku výše popsané rizikové faktory. Je důležité si uvědomit, že spolehlivá antikoncepce a prevence sexuálně přenosných infekcí jsou hlavními faktory prevence mimoděložního těhotenství. Vždyť právě neznatelné příznaky chronického zánětu vedou k dysfunkci vejcovodů jako jedné z hlavních příčin tubárního mimoděložního těhotenství.

Je možné po operaci mimoděložního těhotenství v budoucnu otěhotnět a porodit zdravé dítě?

Většina žen může mít v budoucnu po mimoděložním těhotenství normální těhotenství. Ale takové ženy vyžadují pečlivější sledování ve fázi plánování a začátku těhotenství kvůli zvýšenému riziku opakování takové situace.