Léčebný režim Helicobacter pylori: antibiotika a zlatý standard

Vladimír Trofimovič Ivaškin, akademik Ruské akademie lékařských věd, doktor lékařských věd:

– A nyní, milí kolegové, přejdeme k další části. A docentka Tatyana Lvovna Lapina vystoupí s prezentací na téma „Horizonty a standardy eradikační terapie infekce H. Pylori“. Jde o tradiční téma, které však neztrácí na aktuálnosti a těší se velkému zájmu širokého okruhu lékařů. Prosím, Taťána Lvovna.

Taťána Lvovna Lapina, docent, kandidát lékařských věd:

– Děkuji mnohokrát, Vladimíre Trofimoviči, Oksano Mikhailovno, milé internetové publikum. Je jasné, že vývoj vědeckých myšlenek sleduje takovou nekonečnou spirálu. A nyní jsme z pohledu eradikační terapie infekce Helicobacter pylori pravděpodobně na víceméně horizontální úrovni této spirály. To znamená, že v současnosti jsou standardy eradikační terapie infekce Helicobacter pylori z velké části zavedeny a dobře zavedeny.

Hovoříme-li o horizontech eradikační terapie infekce helicobacter pylori, pak je pravděpodobně třeba hovořit o dvou stranách této problematiky, kterou se pokusím postihnout v dnešním krátkém projevu.

Prvním aspektem je samozřejmě zvýšení efektivity eradikační terapie, což jednoznačně odkazuje na zvýšení procenta eradikace v důsledku použití toho či onoho režimu eradikace infekce Helicobacter pylori. A v této situaci se mi zdá, že naše obzory nejsou do značné míry určovány hledáním něčeho radikálně nového, ale rozumným a logickým využitím těch existujících schémat eradikační terapie, těch stávajících standardních přístupů k eradikaci, kterými prostě musíme být. lze velmi logicky použít, velmi důsledně aplikovat na konkrétního pacienta.

A konečně druhou částí problému je rozšíření záběru eradikační terapie, tzn. rozšíření indikací k eradikaci infekce Helicobacter pylori.

Začnu standardem. Toto jsou doporučení Ruské gastroenterologické asociace pro diagnostiku a léčbu infekce Helicobacter pylori u dospělých, která jsou výsledkem práce ruských odborníků v této oblasti. A zde jsou uvedeny léky první volby, léky druhé volby, režimy, které by měl používat praktický lékař, režimy, které jsou evidovány především jako režimy pro gastroenterologa. A dovolím si samozřejmě v první řadě se pozastavit nad terapií první volby. Jedná se o standardní eradikační trojkombinaci.

Inhibitor protonové pumpy ve standardní dávce dvakrát denně, klarithromycin 500 miligramů dvakrát denně a amoxicilin 1000 miligramů dvakrát denně. Minimální délka léčby je 7 dní, požadovaná délka je 10 nebo 14 dní. A upřímně řečeno, proč je o tento režim stále takový zájem, i když jde pravděpodobně o jeden z nejvíce studovaných a nejstarších léčebných režimů pro eradikaci infekce Helicobacter pylori?

Nejprve mi dovolte říci, že existuje řada studií, podle mého názoru, velmi závažných, z různých regionů naší země, které ukazují, že rezistence Helicobacter pylori vůči klarithromycinu nepřesahuje stejných 18-20 %, jak je uvedeno podle rakouského konsenzu jako prahové hodnoty, aby se upustilo od empirického předepisování standardní trojkombinace klarithromycinu. Nebudu se moci ve svém krátkém vystoupení pozastavovat nad všemi těmito pracemi a obecně komplexností tohoto problému, ale dovolím si uvést např. práci Mariny Fedorovny Osipenko a spoluautorů z Novosibirsku, kteří v důsledku použití molekulárně genetické metody pro stanovení kmenů rezistentních na klarithromycin ukázaly, že bylo detekováno pouze 6 % takových kmenů.

Dalším regionem Ruska je Nižnij Novgorod. I zde byla pomocí molekulárně genetických technik získána velmi podobná procenta četnosti kmenů rezistentních na klarithromycin bez předchozího užívání makrolidů – stejných 6,3 %.

A pokud se bavíme o tom, zda standardní triple terapie funguje v klinické praxi, tak musím konstatovat, že pokud se podíváme na sborník z minulého ruského gastroenterologického týdne, tak toto schéma standardní triple terapie: inhibitor protonové pumpy – Clarithromycin – Amoxicilin , – pravděpodobně , je stále nejpoužívanějším schématem.

A aniž bych zabíhal do podrobností provedených studií, dovolím si uvést pouze dva příklady a ukázat, že autoři, kteří v roce 2012 publikovali svou práci v abstraktech Ruského gastroenterologického týdne a dosáhli 100% eradikace infekce Helicobacter pylori. Zde je další článek se standardní trojitou terapií, 84% eradikací infekce H. pylori.

Při pohledu do budoucna, jak můžeme dále zvýšit účinnost standardní trojité terapie? Je žádoucí přinést to těm velmi váženým – samozřejmě ne na 100% – alespoň na 95-99%. Dovolím si dnes zdůraznit pouze jednu část těchto opatření ke zvýšení účinnosti a představit vám ji. Toto je také fragment ruských doporučení pro diagnostiku a léčbu infekce Helicobacter pylori. Pro zvýšení efektivity standardní tripleterapie je nutné pečlivě pracovat na compliance pacienta. Podrobná instruktáž a monitorování pacienta k zajištění přísného dodržování předepsaného lékového režimu významně zvyšuje procento eradikace infekce Helicobacter pylori dosažené v důsledku použití standardní trojkombinace klarithromycinu.

Další stránka problému eradikační terapie. To je samozřejmě aspekt, který se týká kvality předepsaných léků. A zde má velký význam kvalita antibakteriální terapie v rámci eradikačního režimu a kvalita základního léku pro eradikační režim, tedy kvalita inhibitoru protonové pumpy. A samozřejmě bych velmi rád upozornil na hodné údaje o originálním léku Klacid od Abbottu, který skutečně sloužil jako základ právě pro ty režimy eradikační terapie, v důsledku čehož říkáme, že standardní trojkombinace založená na Klarithromycin stále zůstává terapií č. 1 v mnoha oblastech světa a v Rusku.

Na tomto a dalším snímku si dovolím uvést srovnání generika Clarithromycinu oproti originálnímu léku Klacid. A vidíme, že ne všechny léky – deriváty Klacidu se mohou lišit od daného kvalitativního standardu, který je charakteristický pro originální lék Clarithromycin od Abbott. Například obsah klarithromycinu v tabletě by se podle standardních technologií neměl lišit o více než 5 % od obsahu uvedeného na obalu. A vidíte, že podle této studie Nightingale je v 18 zemích testováno poměrně hodně léků, 9 % testovaných generik nesplňovalo specifikaci Abbott na deklarované množství účinné látky.

Dalším velmi důležitým parametrem je obsah nečistot ve výrobku, který také odráží kvalitu výrobního procesu. Přirozeně platí, že čím méně přísné jsou požadavky na výrobní proces, tím více, řekněme, větší množství nečistot může být v droze obsaženo. Podle Nightingale 19 % všech testovaných generik překročilo specifikaci Abbott 3 % pro nečistoty.

S velkou radostí ale mohu konstatovat, že máme nový generický lék Rabeprazol OnTime, a to je právě ten generický lék, generický lék, který splňuje požadavky na kvalitu reprodukce původního originálního léku.

Proč mluvíme o rabeprazolu? Protože použití účinného inhibitoru protonové pumpy může také zvýšit rychlost eradikace infekce Helicobacter pylori. Zde je McNicoleova metaanalýza. A autoři této metaanalýzy spolehlivě prokázali, že režimy založené na rabeprazolu poskytují mírně vyšší procento eradikace infekce Helicobacter pylori než režimy založené na jiných inhibitorech protonové pumpy.

A tak vidíte, že v této metaanalýze bylo 35 studií, téměř 6000 pacientů, procento eradikace u rabeprazolu přesáhlo 80 %, u režimů založených na omeprazolu Lanso-, pantoprazolu bylo mírně pod 80 %. Zároveň musím říci, že rabeprazol vzhledem ke zvláštnostem metabolismu nezávisí na genetickém polymorfismu cytochromu P450 CYP2C19. A dokonce i u rychlých metabolizátorů PPI poskytují režimy založené na Rabeprazolu trvale vysokou míru eradikace. To je také jeden z výsledků metaanalýzy.

A zde jsou představy o bioekvivalenci léku OnTime. Jedná se o lék zvaný rabeprazol. A vidíte, že tato studie byla velmi vážně provedena na základě křivek bioekvivalence, byla to zkřížená studie a bylo možné jasně prokázat bioekvivalenci léku OnTime s původním Rabeprazolem.

Jaké další režimy eradikace infekce Helicobacter pylori máme k dispozici? Jedná se o čtyřnásobný terapeutický režim, který obsahuje PPI, tetracyklin, metronidazol a přípravek vizmutu. Tento režim lze použít jako alternativu k terapii první linie a tento režim lze použít v případech, kdy se například pomocí terapie první volby nepodařilo úspěšně vymýtit infekci Helicobacter pylori.

A v čase, který mi zbývá, si dovolím pozastavit se u druhé části problému – problému rozšíření působnosti eradikační terapie. A musím říct, že z pohledu ruských doporučení, doporučení Ruské gastroenterologické asociace, tady se dává lékařům carte blanche. Chronická gastritida způsobená infekcí Helicobacter pylori, včetně atrofické gastritidy, je základem eradikační terapie. To znamená, že by se dalo říci, že širší náznaky si nelze představit.

Proč je tak důležité říkat, že tato situace je aktuální a relevantní? Protože čtvrtý rakouský konsenzus zcela jasně prohlašuje eradikační terapii infekce Helicobacter pylori jako opatření aktivní prevence rakoviny žaludku, adenokarcinomu žaludku. Viz příslušné přílohy Čtvrtého rakouského konsensu. Infekce Helicobacter pylori je nejprokázanějším rizikovým faktorem rakoviny žaludku. Jeho eliminace slouží jako nejslibnější strategie pro snížení výskytu rakoviny žaludku.

proč? Protože Helicobacter pylori způsobuje kaskádu patomorfologických dějů v žaludeční sliznici, což nakonec vede k rozvoji atrofické gastritidy se střevní metaplazií, což je prekancerózní onemocnění ve vztahu k adenokarcinomu žaludku.

A zde je odpovídající ustanovení čtvrtého rakouského konsensu. Histopatologické změny na morfologické úrovni naznačují, že karcinom žaludku se zřídka vyvine bez chronické aktivní gastritidy, příčinou aktivní chronické gastritidy je Helicobacter pylori. Jak rozsah léze, tak stupeň gastritidy s atrofií střevní metaplazie souvisí s rakovinou žaludku.

Co můžeme získat eradikační terapií infekce Helicobacter pylori? Můžeme především odstranit chronický aktivní zánět v žaludeční sliznici a můžeme zpomalit a někteří autoři hovoří i o zastavení progrese a někteří autoři jdou ještě dále – hovoří o ústupu atrofických změn na žaludeční sliznici . A je zřejmé, že právě toto morfologické hledisko naznačuje, že prevence rakoviny žaludku je v důsledku eradikační terapie skutečně možná.

Proč autoři čtvrtého rakouského konsenzu, a my se jimi řídíme, tvrdí, že eradikace Helicobacter pylori snižuje riziko rakoviny žaludku? Ano, protože existuje řada děl, která svědčí ve prospěch tohoto tvrzení. Dovolte mi poskytnout data ze systematického přezkumu. Toto je přehled řady studií, které prokázaly, že eradikační terapie má za následek nižší výskyt rakoviny žaludku než odpovídající kontrolní skupina bez eradikační terapie.

A závěrem tohoto systematického přehledu je toto velmi optimistické tvrzení: eradikace Helicobacter pylori statisticky snižuje výskyt rakoviny žaludku o jednu třetinu. Musíte souhlasit s tím, že je to pro nás velmi vážný důvod pro plošné předepisování eradikační terapie v praxi podle existujících indikací, včetně prevence rakoviny žaludku.

Pokud mluvíme pouze o profylaktické eradikaci Helicobacter pylori, komu bychom měli tuto léčbu předepsat? Musím říci, že ruská doporučení hovoří velmi široce o chronické gastritidě. Z hlediska čtvrtého rakouského konsenzu mohou být tyto náznaky podrobnější. Pojďme se na ně podívat. Eradikace Helicobacter pylori pro prevenci rakoviny žaludku by tedy měla být považována za indikaci u následujících skupin pacientů:

– blízcí příbuzní pacientů s rakovinou žaludku;

– pacienti s neoplazií žaludku po endoskopické resekci nebo subtotální resekci;

A musím říci, že celá řada studií, především těch provedených v Japonsku, přináší naprosto úžasné výsledky v eradikaci infekce Helicobacter pylori u pacientů po endoskopické resekci časného karcinomu žaludku. Pokud se eradikace infekce Helicobacter pylori provádí po odstranění rakoviny žaludku, karcinomu žaludku, pak samotná skutečnost předepisování eradikační terapie vede k příznivějšímu průběhu následného pozorování. U těchto pacientů je mnohem menší pravděpodobnost vzniku karcinomu žaludku v důsledku aktivního sledování než u skupiny pacientů, kteří neprodělali eradikaci infekce Helicobacter pylori po endoskopické resekci časného karcinomu žaludku. Toto je povinná indikace eradikační terapie.

– pacienti s gastritidou. Jaký druh gastritidy? Těžká pangastritida, gastritida s převažujícím poškozením těla žaludku, těžká atrofie.

Máme tedy řadu pacientů s infekcí H. pylori, které můžeme dlouhodobě léčit pomocí PPI. V tomto případě bychom měli nejprve zvážit eradikační terapii infekce Helicobacter pylori u pacientů s významnými vnějšími rizikovými faktory rakoviny žaludku (kouření, škodlivé látky jako prach, uhlí, křemen, cement nebo práce v lomech).

– Helicobacter pylori – pozitivní jedinci se strachem z rakoviny žaludku po konzultaci s lékařem a při absenci kontraindikací jim může být předepsána eradikace infekce Helicobacter pylori.

Děkuji za pozornost, velmi rád zodpovím Vaše dotazy.