Léčba peritoneální karcinomatózy hypertermickou chemoterapií

HIPEC – hypertermická intraperitoneální chemoterapie nebo jednoduše „horká chemie» v onkologii. Pomocí této metody dnes v Německu dostávají pacienti Nordwest Clinic účinnou léčbu takových patologií, jako je peritoneální karcinomatóza – rakovina s poškozením dutiny břišní. HIPEC lze využít i při léčbě gynekologické onkologie.

HIPEC jako stadium operace

HIPEC se provádí jako součást cytoredukční operace (CRS), což je společné úsilí chirurgů a onkologů. Operace začíná plastikou břicha k otevření břišní dutiny. Rozsah nádorového onemocnění se stanoví pomocí standardizovaného indexu peritoneální karcinomatózy. Pro každého pacienta je v jeho případě použita nejúčinnější operační metoda, která je vybrána v diagnostické fázi v Německu. Při provádění peritonektomie a hypertermická (horká) abdominální chemoterapie (HIPEC) Nejprve se odstraní tkáň postižená nádorem. To znamená, že orgány zapojené do patologického procesu musí být částečně – například střeva – nebo úplně – například žlučník – odstraněny.

V první části operace chirurg odstraní velké plochy nádoru. Zbytkové rakovinné buňky, které nemusí být vidět, jsou zničeny následným lokálním tepelným ošetřením chemoterapeutiky.

Zdroj: majetek společnosti

V druhé části operace se zavede několik hadiček břišní stěnou do břišní dutiny pacienta (drenáže). Po uzavření kavity se chemoterapeutický roztok, který je speciálně připraven pro každý konkrétní nádor, zahřeje na 41,5°C a pomocí speciální pumpy se napumpuje dovnitř. Chemoterapeutický roztok zůstává po určitou dobu v břišní dutině a zabíjí případné zbývající nádorové buňky. Poté se roztok a drény odstraní a operace je dokončena.

Výhodou hypertermické intraperitoneální chemoterapie je, že nádorové buňky jsou citlivější na teplo než zdravé buňky v těle, takže zahřívání chemoterapeutických léků zvyšuje účinnost této chemoterapie. Při regionální chemoterapii na nádorových buňkách je navíc možné použít roztok s vyšší koncentrací léčiv, aniž by došlo k nežádoucím účinkům, které jsou vlastní intravenózní chemoterapii.

Snížení vedlejších účinků na minimum je možné díky tomu, že se chemoterapeutický roztok během operace nešíří za dutinu břišní a nerozchází se s pohybem lymfy po těle, jak se to stává při intravenózní aplikaci.

HIPEC se provádí jednou, během operace. Podle recenzí od pacientů s peritoneální karcinomatózou se po hypertermické intraperitoneální chemoterapii (HIPEC) cítili lépe než při klasické intravenózní chemoterapii.

Indikace pro HIPEC

Na klinice Nordwest se tento typ terapie používá u následujících onemocnění:

• pseudomyxoma peritonei (Pseudomyxom pobřišnice);
• primární peritoneální nádor (peritoneální mezoteliom);
• rakovinu tlustého střeva;
• rakovina konečníku;
• rakovina slepého střeva;
• rakovina žaludku;
• rakovina vaječníků;

Účinnost použití „horké chemie“ závisí rozhodujícím způsobem na stupni onemocnění. To znamená, že peritonektomie a HIPEC jsou slibné pouze u rakoviny s omezeným šířením. Zda bude tento typ terapie účinný v každém konkrétním případě, posoudí specialisté po provedení CT a MRI dutiny břišní, v některých případech i během samotné operace, přesněji její první části.

Kde se v Německu dělá HIPEC

Postupy a technologie

• Stereotaxická radiochirurgie
• Gastrický bypass (Roux-en-Y)
• Brachyterapie
• Biopsie prsu
• Biopsie jater
• Punkce kostní dřeně
• Biopsie lymfatické uzliny
• Stentování jícnu
• Stentování žlučovodů
• Odstranění dělohy (hysterektomie)
• Polypektomie
• Scintigrafie kostí
• Operace Whipple
• Cílená terapie v onkologii
• Hypertermická intraperitoneální chemoterapie (HIPEC)
• Chemoterapie
• externí radiační terapie
• Terapie monoklonálními protilátkami
• Gastrektomie
• Mastektomie
• biopsie prostaty
• Kryoterapie pro karcinom prostaty
• Léčba rakoviny prostaty ultrazvukem (HIFU)
• Extrakorporální terapie rázovou vlnou (ESWT)
• Endobronchiální ultrazvuk (EBUS)
• Operace průdušnice
• Manometrie
• Kolonoskopie
• Transarteriální chemoperfuze
• Transarteriální chemoembolizace
• Cystoskopie
• Urografie
• IMRT radioterapie
• Biopsie a umístění drenáže pod vedením CT
• PSMA terapie
• Intraoperační radioterapie (IORT)
• Lumbální (spinální) punkce
• Konizace děložního čípku
• Balónková angioplastika krevních cév
• Léčba hemoroidů metodou Longo
• Léčba hemoroidů pomocí latexové ligace
• Pozitronová emisní tomografie (PET)
• Somatostatinový receptor PET-CT
• Bronchoskopie
• Biopsie plic
• Počítačová tomografie (CT)
• Endobronchiální laserová terapie/laserová tepelná destrukce
• Endobronchiální kryoterapie
• Endobronchiální elektrochirurgie a elektrokoagulace
• Argonová plazmatická koagulace
• Endobronchiální fotodynamická terapie
• Částečná gastrektomie
• Protilátková léčba rakoviny žaludku
• Orgán zachovávající chirurgie pro rakovinu prsu
• Radiační terapie pro rakovinu prsu
• Stanovení nádorových markerů
• Mamografie
• Léčba hemoroidů pomocí THD (THD)
• Molekulárně patologické studie nádorů
• Léčba hemoroidů metodou Milligan-Morgan
• Rekonstrukce prsu po operaci prsu
• Biopsie sentinelové lymfatické uzliny
• Lymfadenektomie
• Laparotomie
• Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP)
• Magnetická rezonanční cholangiopankreatografie (MRCP)
• Skleroterapie (skleroterapie) hemoroidů
• Laserová hemoroidoplastika
• Léčba rakoviny prostaty Radium-223
• Pneumonektomie
• Pankreatikoduodenektomie
• Terapie rakoviny prostaty zaměřená na MRI (MRgFUS) – příležitost, jak se vyhnout inkontinenci moči a impotenci
• Léčba fibroidů pomocí MRI řízeného fokusovaného ultrazvuku (MRgFUS)
• Léčba kostních metastáz fokusovaným ultrazvukem (MRgFUS)
• Terapie lékem Trastuzumab Emtansin (obchodní název Kadcyla)
• Selektivní interní radioterapie SIRT
• Systém Da Vinci
• Cervikální biopsie
• Tekutá biopsie
• Multiparametrická magnetická rezonance (mpMRI)
• Instalace dvojitého katétru typu J
• biopsie mozku
• Terapie radiojodem v léčbě onemocnění štítné žlázy
• Terapie lymfocyty infiltrujícími nádor (TIL).
• Spektrální CT (SPECT-CT)
• Bezkrevní technika náhrady kyčelního kloubu AMIS / ALMIS
• Radionuklidová terapie peptidových receptorů (PRRT)
• Implantovatelný kardioverter defibrilátor (ICD)
• Endoskopická discektomie
• Periradikulární terapie (PRT)
• Endoskopická sonografie (EndoUS)
• pH-metrie kapsle
• Videoasistovaná torakoskopická chirurgie – VATS
• DEB – léčba stenózy koronárních tepen
• Endoskopické metody páteřní chirurgie

Diskuze (Zasedání Moskevské onkologické společnosti č. 529; téma: Intraoperační chemoterapie: hodnocení efektivity vlivu na intraperitoneální metastázy)
Autoři: Kitaev A.V., Petrov V.P., Nemytin Yu.V. (Ústřední vojenská klinická nemocnice pojmenovaná po A.A. Višněvském)

V letech 1996-2006 V Ústřední klinické nemocnici bylo pomocí hypertermické nitrobřišní chemoterapie provedeno 209 operací: 160 pro kolorektální karcinom, 26 pro karcinom vaječníků a 23 pro karcinom žaludku. Léčba byla poskytnuta 171 pacientům; 22 z nich dostávalo hypertermickou intraperitoneální chemoterapii opakovaně. Naše zkušenosti byly publikovány v ruské literatuře [1-2].

Analýza výsledků byla provedena u několika skupin pacientů srovnatelných věkem, pohlavím, prevalencí nádorového procesu a charakterem chirurgických výkonů. Byly porovnány výsledky léčby po radikálních operacích: u 53 pacientů operovaných hypertermickou nitrobřišní chemoterapií a 68 bez použití této metody; Po paliativních (cytoreduktivních) operacích byly výsledky porovnány ve skupinách 57 a 66 pacientů.

Pooperační mortalita byla 13 %. Po radikálních operacích odpovídal 3,8 % ve skupině pacientů, kteří dostávali hypertermickou intraperitoneální chemoterapii a 13 % bez jejího použití. Po paliativních (cytoreduktivních) operacích s doplňkovou chemoterapií a bez ní – 15,8 a 15,2 %. Ve skupině pacientů, kteří podstoupili radikální operaci hypertermickou intraperitoneální chemoterapií, nebyly během sledování do 14 měsíců detekovány žádné relapsy. V období od 14 do 36 měsíců došlo k relapsu onemocnění, extraperitoneálním metastázám, u 17,5 % pacientů. Je třeba poznamenat, že peritoneální karcinomatóza nebyla zaznamenána u žádného z těchto pacientů. Ve skupině radikálních operací bez hypertermické intraperitoneální chemoterapie byla pozorována progrese onemocnění u 84,7 % pacientů, peritoneální karcinomatóza byla zjištěna u 21 (42 %) z nich.

Ve skupině pacientů, kteří podstoupili paliativní (cytoreduktivní) operaci s použitím hypertermické nitrobřišní chemoterapie, byly relapsy zjištěny po 6 měsících pozorování. Cytoredukční výkony s hypertermickou nitrobřišní chemoterapií podstoupilo v tomto případě 22 (38,6 %) pacientů 5krát, 2 pacienti pětkrát.

Ve skupině paliativních cytoredukčních operací bez hypertermické nitrobřišní chemoterapie byl relaps diagnostikován během 3-24 měsíců u 89,3 % pacientů.

Při opakovaných chirurgických zákrocích byly zaznamenány tři důležité rysy.

1. Nová ložiska maligního růstu byla izolována a měla malou velikost.
2. Ložiska karcinomatózy do velikosti 5 mm (u mucinózních adenokarcinomů do 10 mm), ponechaná z různých důvodů při dříve provedených operacích, zcela ustoupila a byla nahrazena jizvou.
3. V dutině břišní nebyly pozorovány žádné srůsty (jako důsledek hypertermické intraabdominální chemoterapie).

Analýza očekávané délky života ukázala, že skutečné 5leté přežití po radikálních chirurgických zákrocích s použitím hypertermické chemoterapie bylo 66,5 %, což bylo 6,9krát více než v kontrolní skupině (9,7 %). Po paliativních (cytoreduktivních) operacích bylo 5leté přežití pacientů léčených chemoterapií 27,3 %, což je 3x více než bez chemoterapie – 9,1 %.

Pojistně-matematické výpočty přežití byly provedeny podle Cutler-Ederer (1958). U pacientů, kteří podstoupili radikální operaci s chemoterapií, bylo 5leté pojistně-matematické přežití 55,0 %, bez chemoterapie – 5,4 %. Po cytoredukčních operacích byly analyzované ukazatele 40,3 a 6,1 % (str

Použití hypertermické intraperitoneální chemoterapie je tedy potvrzeno vysokou klinickou účinností a spolehlivým prodloužením života.

Literatura
1.) Vojenský lékařský časopis, 1998. – č. 5.
2.) Bulletin Ruského onkologického výzkumného centra. N.N.Blokhina, 2002. – č.3. – S. 63-64. (Zápis ze 458. zasedání Moskevské onkologické společnosti; 27.05.99).

Na základě materiálů z Bulletinu Moskevské onkologické společnosti, č. 6-8, červen-srpen 2006.