Lasegueův příznak napětí: aplikace a hodnocení syndromu v neurologii

Parfenov, V. A. Chronická bolest a její léčba v neurologii / V. A. Parfenov, V. A. Golovacheva. — 2. vydání, přepracované. a přidat. — Moskva: GEOTAR-Media, 2023. — 296 s. — ISBN 978-5-9704-7632-1, DOI: 10.33029/9704-7632-1-CPTN-2023-1-296.

Anotace

Druhé vydání knihy je doplněno o nové údaje o diagnostice fibromyalgie a léčbě migrény, polékové bolesti hlavy a bolesti zad. Byly rozšířeny části o obecných přístupech k léčbě, emočních poruchách, psychologických a psychoterapeutických metodách léčby, chronické bolesti hlavy a chronické nespecifické bolesti zad. Jsou prezentována nová pozorování pacientů s chronickou migrénou, chronickou tenzní bolestí hlavy, úzkostnými poruchami, chronickými nespecifickými bolestmi zad a chronickou nespavostí. Přidány praktické ukázky edukačních rozhovorů s pacienty a cvičení všímavosti. Kniha poprvé představuje výsledky vlastního výzkumu autorky o léčbě chronické migrény pomocí multidisciplinárního programu, který zahrnuje kognitivně behaviorální terapii.

Publikace je určena pro neurology, praktické lékaře a další specialisty i studenty lékařských vysokých škol.

7.2. Klinický obraz, diagnostika, diferenciální diagnostika

В klinický obraz charakterizované přítomností dlouhodobé (více než 3 měsíce) bolesti v krku (cervikalgie), na hrudi (thorakalgie) a (nebo) bederní oblasti (lumbago) bez známek poškození nervového systému (radikulopatie, lumbální stenóza, cervikální myelopatie). Bolest se může rozšířit do paže (cervikobrachialgie) nebo nohy (lumboschias). Chronická nespecifická bolest často zesílí po nadměrné fyzické námaze, delším pobytu v nepříjemné antifyziologické poloze nebo nemotorném pohybu. Například bolest šíje se vyznačuje tím, že se zesiluje pohyby v krku nebo naopak dlouhou monotónní polohou (v kině, po spánku na hustém, vysokém polštáři atd.). Chronická bolest dolní části zad (chronické lumbago) se často zhoršuje po nedostatečné fyzické námaze, neobratných pohybech nebo podchlazení. Bolest je bolestivé povahy a zesiluje při pohybech v páteři, určitých polohách a chůzi.

Při vyšetření změny fyziologického zakřivení páteře, zakřivení do strany (skolióza), omezení hybnosti v postižené části páteře a/nebo končetiny v důsledku bolesti, svalového napětí a bolestivosti a bolesti při palpaci různých kostí mohou být detekovány struktury na straně bolesti. U nespecifického (nediskogenního) lumboschias se zjišťuje omezení hybnosti v bederní páteři a často i v noze, bolesti, napětí zádových svalů a zadní skupiny svalů nohou, často skolióza, pozitivní Lasegueův příznak a další poruchy.

V případě myofasciální bolesti je často při palpaci zaznamenána svalová bolestivost a napětí a v důsledku zvýšené bolesti je omezená pohyblivost v bederní páteři. Při delším průběhu se mohou v zádových svalech vytvořit spoušťové body, jejichž tlak vede ke zvýšené bolesti (Trevell J.G., Simons D.G., 1989). Myofasciální syndrom je v některých případech doprovázen bolestí v zádech s bolestí vyzařující do končetin, imitující diskogenní radikulopatii. U myofasciálního syndromu m. piriformis je možná komprese sedacího nervu v prostoru infrapiriformis. Piriformis syndrom je charakterizován bolestí v gluteální oblasti, šířící se podél ischiatického nervu, typická je parestézie v chodidle. Bolestivé jevy zesilují po sezení a při zahájení chůze. Addukce flektované kyčle je bolestivá a její vnitřní rotace je omezená, což má za následek odpovídající natažení a kontrakci postiženého svalu (Bonnetův-Bobrovnikovův test). Rozsah pohybu v bederní páteři je nezměněn, ale zvedání rovné nohy je kvůli bolesti omezené.

diagnostika na základě klinických údajů vyloučení konkrétní příčiny bolesti. Ve většině případů není potřeba RTG, CT nebo MRI páteře. Tyto metody se používají, pokud jsou indikovány, k vyloučení konkrétních onemocnění, nikoli však k potvrzení degenerativně-dystrofických změn, které neodrážejí závažnost onemocnění.

V podmínkách práce specializovaného oddělení bolesti u pacientů s chronickou nespecifickou bolestí přispívá k individuálnímu přístupu k léčbě klinická identifikace různých zdrojů bolesti, přičemž ortopedické, manuální vyšetřovací metody, ale i diagnostické blokády fazetových kloubů a sakroiliakálního kloubu, lze použít i jiné invazivní techniky (Itz CJ et al., 2016).

Diferenciální diagnostika je založena na vyloučení zhoubných novotvarů, infekčních procesů a somatických onemocnění, které se mohou projevit bolestí šíje, zad a končetin. Somatické vyšetření zahrnuje detekci horečky, hubnutí, kožních změn, auskultaci plic, prohmatání dutiny břišní a lymfatických uzlin. Je vhodné zhodnotit fyziologické křivky páteře, délku nohou a postavení pánve (možnost asymetrie), zjistit přítomnost skoliózy, určit rozsah pohybu v různých částech páteře, popř. napětí svalů zad a dolních končetin. Při neurologickém vyšetření je hlavní důraz kladen na identifikaci paréz, senzorických poruch a vyšetření kolenních, Achillových a plantárních reflexů. Pacient by měl být požádán, aby chodil normálně, poté na patách a na špičkách, což pomůže identifikovat slabost svalů dolních končetin.

Při podezření na konkrétní příčinu bolesti zad jsou nutné laboratorní a instrumentální metody výzkumu a konzultace s příslušnými odborníky. Na základě určitých znaků je možné předpokládat konkrétní onemocnění a na tomto základě provést určité studie (tab. 7-2).

Nevysvětlitelná ztráta hmotnosti.

Vzhled nebo zvýšení bolesti v klidu, v noci

RTG, CT nebo MRI, v některých případech scintigrafie páteře, konzultace s onkologem

Horečka, nedávné infekční onemocnění, parenterální užívání drog

Infekční léze obratlů nebo plotének

CT nebo MRI páteře

Poruchy pánve, parézy končetin, perineální anestezie

Syndrom léze kořene cauda equina

CT nebo MRI páteře, konzultace s neurochirurgem

Přítomnost známek osteoporózy, užívání glukokortikoidů, věk nad 50 let, nedávné poranění zad

Kompresní zlomenina páteře

RTG, CT nebo MRI páteře

Ranní ztuhlost, nízký věk, probouzení v druhé polovině noci bolestí, zlepšení cvičením

Ankylozující spondylitida (Bechtěrevova choroba)

Přítomnost pulsující formace v břišní dutině

Aneuryzma břišní aorty

Ultrazvukové vyšetření, konzultace s chirurgem

Těžká nebo rostoucí slabost v nohou

Herniované ploténky a/nebo bederní stenóza

CT nebo MRI páteře, konzultace s neurochirurgem

Syndrom komprese kořene cauda equina jako příčina bolestí zad je poměrně vzácný a ve většině případů (90 %) se projevuje retencí moči. Naproti tomu u pacientů s bolestmi zad bez retence moči se syndrom komprese kořene cauda equina vyskytuje pouze u 1 z 10 000 pacientů (Chou R. et al., 2007).

Věk nad 50 let je považován za jeden z rizikových faktorů pro konkrétní příčinu bolestí zad, nicméně v případech, kdy nejsou žádné další příznaky nebezpečí, je vhodné měsíc pozorování a léčba; Pouze pokud bolest nezmizí, měla by být provedena další vyšetření, zejména rentgenový snímek bederní páteře (Suarez-Almazor ME et al., 1997).

Jak je vidět z údajů uvedených v tabulce. 7-3 hraje vedoucí roli ve vyšetřování pacientů s chronickou bolestí vyloučení konkrétních onemocnění a po jejich vyloučení posouzení psychologických a sociálních faktorů, které na jedné straně mohou přispět k rozvoji a progresi onemocnění. bolesti a na druhé straně poskytují základ pro rozvoj psychologické a sociální pomoci pacientovi.

Účel průzkumu

Vylučte konkrétní onemocnění, kompresi míšního kořene nebo míchy

Instrumentální vyšetřovací metody (RTG, CT, MRI a další)

Není potřeba jej používat v typických případech nespecifické bolesti; Při podezření na kompresi míšního kořene nebo míchy se doporučuje MRI, při podezření na strukturální změny páteře je doporučen RTG snímek páteře.

Psychosociální faktory vzniku bolesti

Posouzení je vyžadováno ve všech případech.

K určení prognózy a lékařské taktiky

Je vhodné analyzovat problémy v práci, vliv stresu, intenzitu bolesti a funkční schopnosti, předchozí epizody akutní bolesti zad, doprovodná onemocnění, názor pacienta na výsledek nemoci

Na pozadí bederní osteochondrózy se velmi často rozvíjí onemocnění, jako je radikulopatie lumbosakrální páteře. Jedná se o klinický syndrom, který vzniká v důsledku komprese a poškození nervových kořenů. Synonymem pro radikulopatii je radikulitida.

Sciatica (radikulopatie, z latinského radicula – kořen) – onemocnění periferního nervového systému člověka, které vzniká v důsledku poškození, zánětu nebo skřípnutí kořenů míšních nervů.

Sciatica – jedná se o rozšířené onemocnění, je k němu náchylných více než 10 % populace naší planety ve věku nad 40-50 let a v posledním desetiletí radikulitida omládla, vyskytuje se v mladé věkové skupině od 25 do 35 let staří lidé, kteří se věnují profesionálnímu sportu, jsou obzvláště náchylní, stejně jako ti, kteří dlouho sedí u počítače nebo řídí auto.

Příčiny radikulitidy

Příčinou vývoje radikulitidy jsou patologické procesy, které se vyskytují v páteři, a to:

• Degenerativně-dystrofické procesy – osteochondróza a její komplikace: výčnělky a herniované ploténky
• Vývojové vady pohybového aparátu, provázené změnami svalového tonu
• Poruchy držení těla, zakřivení páteře – skolióza
• Nesprávné rozložení fyzické zátěže na páteř při profesionální činnosti člověka (při řízení auta, pro kancelářské pracovníky a nakladače – při dlouhodobém pobytu v jedné poloze nakladače)
• Sedavý způsob života, který postupně zvyšuje poruchy prokrvení svalů bederní oblasti
• Nesprávný pitný režim během dne a po několik měsíců
• Nedostatek vitamínů a minerálů vede k osteoporóze a trofickým lézím nervových vláken
• Tuberkulóza, osteomyelitida, chronická syfilis a další typy infekčních lézí míchy
• Pravidelná poranění obratlů a okolních měkkých tkání (nárazy, prudké zvraty, stlačení při skákání, natažení vazivového aparátu)
• Nadváha s obezitou 1-2 stupňů a přítomností špatných návyků, jako je kouření, zneužívání čaje, kávy a alkoholických nápojů

Příznaky ischias

Prvním projevem a hlavními trvalými příznaky lumbosakrální radikulitidy jsou bolest, porucha citlivosti a svalová slabost.

Postižená oblast odpovídá inervační zóně. V závislosti na postižené oblasti lze pozorovat bolest v bederní a gluteální oblasti, posterolaterální a přední straně stehna, podél anterolaterální plochy bérce, na hřbetu nohy, palce nohy, v m. gastrocnemius, v oblasti vnější kotník a pata.

Lumbosakrální radikulitida je často chronická s akutními relapsy. Lumbosakrální radikulitida je charakterizována zvýšenou bolestí s prudkou změnou polohy těla z horizontální na vertikální nebo naopak, stejně jako při aktivním životním stylu (sport, chůze, fitness třídy).

Exacerbace bolestivého syndromu při radikulopatii lumbosakrální oblasti je pozorována při stlačení interradikulárního nervu intervertebrální kýlou.

Podle typů radikulopatie lumbosakrální páteře se rozlišují:

• Lumbago (lumbodynie) je ostrá bolest v dolní části zad, ke které dochází při náhlé fyzické námaze a je také vyvolána přehřátím nebo podchlazením těla. Samotný záchvat bolesti může trvat různě: od několika minut po několik hodin nebo dokonce dní. Hlavní příčinou tohoto typu radikulopatie je přepětí svalů bederní oblasti, intervertebrální kýly nebo posunutí obratlů vůči sobě navzájem.
• Ischias (ischias) – u tohoto typu radikulitidy je bolest lokalizována v hýždě, na zadní straně stehna a bérce a může dosáhnout chodidla. Někdy je kromě bolesti zaznamenána svalová slabost. To je způsobeno poškozením nebo podrážděním sedacího nervu, největšího nervu v těle. Bolest ischias je vystřelující, jako elektrický šok, a zároveň je možné pálení, mravenčení, „mračení“ a necitlivost. Bolest může mít různou intenzitu, od mírné až po velmi intenzivní, tak silnou, že pacient nemůže spát, sedět, stát, chodit, ohýbat se nebo se otáčet.
• Lumboschias je bolest v dolní části zad, která vyzařuje do nohy nebo nohou. U tohoto typu radikulitidy se bolest šíří hlavně podél hýždí a podél zadního vnějšího povrchu nohy, aniž by dosáhla prstů, nejčastěji je to bolest, pálení, zvyšující se bolest.

diagnostika

Pro diagnostiku radikulopatie je důležitá přítomnost příznaků napětí. Například Lasegueův příznak je charakteristický: při pokusu o zvednutí rovné nohy vleže na zádech se bolest v dolní části zad zesílí.

Pro stanovení správné diagnózy je důležité provést MRI nebo CT vyšetření lumbosakrální páteře, protože pouze tyto studie umožní ošetřujícímu lékaři identifikovat přítomnost onemocnění, jako jsou intervertebrální kýly nebo jiná onemocnění páteře (spondylitida, kompresní zlomeniny , novotvary).

Léčba ischias

Moderním přístupem k léčbě akutní a chronické bolesti u lumbosakrální radikulopatie je použití nesteroidních antirevmatik a myorelaxancií. Mechanismus jejich účinku: snížení zánětu, intenzity bolesti, zmírnění svalového spasmu Také během období remise onemocnění se provádí fyzioterapeutická léčba (elektroforéza, amplipuls, darsonvalizace).