Krvácení v mozku u novorozence: příčiny a důsledky pro předčasně narozené děti, jak léčit krvácení v komorách mozku

Kefalhematom je jedním z typů porodního traumatu, při kterém se po narození novorozence hromadí krev mezi periostem a lebeční kostí. K tomu dochází v důsledku poškození krevních cév a tkání periostu, což způsobuje jeho odlupování a tvorbu dutiny. Velké kefalhematomy představují nebezpečí, protože mohou způsobit, že dítě v budoucnu zaostává ve fyzickém, duševním a intelektuálním vývoji. Diagnostiku a léčbu patologie provádějí dětští chirurgové, neonatologové, pediatři, neurologové a další odborníci.

Dalším názvem kefalhematomu je subperiostální krvácení. Tento typ poranění je mezi porodními poraněními nejčastější: tvoří až 2,5 % případů z celkového počtu novorozenců (nebo 3–5 případů na 1000 miminek).

Mechanismus tvorby krvácení je způsoben tím, že při průchodu porodními cestami se kůže na hlavě prudce posune; To způsobí oddělení pojivové tkáně od lebeční kosti a prasknutí krevních cév. V důsledku toho se vytvoří dutina naplněná krví.

Klasifikace

V závislosti na velikosti krvácení a objemu kefalhematomu odborníci rozlišují tři stupně:

• nejprve průměr formace nepřesahuje 4 cm;
• ve druhém případě je průměr od 4,1 cm do 8 cm;
• na třetím stupni indikátory přesahují 8 cm.

S ohledem na kombinovaná zranění, která by dítě mohlo dostat během porodního procesu, se cefalhematomy rozlišují:

• se zlomeninou kostí lebky;
• s poškozením mozku;
• s neurologickým syndromem.

Na základě lokalizace patologického procesu se mohou na hlavě dítěte při narození tvořit kefalhematomy spánkové, týlní, parietální a čelní kosti. Nejvzácnější typ krvácení se vyskytuje v temporální oblasti.

Příčiny

Hlavní faktory, které přispívají ke vzniku kefalhematomu, jsou:

• velká velikost ovoce;
• závěr, příčný, prezentace obličeje;
• různé vývojové vady postihující mozek (hydrocefalus);
• příliš pozdní těhotenství (více než 42 týdnů);
• zapletení šňůry;
• úzká pánev u matky;
• nepravidelné kontrakce dělohy;
• příliš rychlý nebo zdlouhavý porod.

Pravděpodobnost poranění je vyšší, pokud je matka starší 35 let nebo má v anamnéze poranění pánevní kosti, středně těžkou preeklampsii během těhotenství nebo placentární insuficienci.

Dříve se kefalhematomy tvořily hlavně u miminek, jejichž porod byl prováděn pomocnými metodami: vakuová extrakce plodu, použití porodnických kleští. V moderní porodnické praxi se takové metody porodnické pomoci používají extrémně zřídka.

Příznaky

Navenek cefalhematom vypadá jako malý otok na lebce dítěte s jasnými hranicemi a elastickou strukturou. Může se vytvořit během prvních 2-4 hodin po narození nebo několik dní po narození dítěte. Vzhledem k tomu, že novorozenci mají nedostatek faktoru srážení krve, může se velikost krvácení postupně během několika dní zvětšovat. Při tlaku na nádor můžete cítit vibrace tekutiny uvnitř.

Velikost otoku se obvykle pohybuje mezi 3 až 7 centimetry. Případy mnohočetného krvácení jsou diagnostikovány extrémně zřídka. Při rozsáhlých krváceních přesahujících 7–8 cm se hlava dítěte stává asymetrickou.

Při kombinovaných poraněních a poškození centrálního nervového systému mohou být pozorovány neurologické příznaky: dítě reaguje pomalu na podněty a jeho nepodmíněné reflexy chybí nebo jsou výrazně sníženy.

diagnostika

Pro včasné odhalení subperiostálního krvácení u novorozence neonatologové pravidelně vyšetřují miminko po celou dobu pobytu matky a dítěte v porodnici. Následně záštitu poskytuje místní dětský lékař.

Pokud je na hlavě zjištěn otok, což může být kefalhematom, provádí se další diagnostika. Zahrnuje:

• sběr a analýza anamnézy (znaky průběhu porodu, obdržená poranění atd.);
• ultrazvukové vyšetření formace;
• Rentgenový snímek lebečních kostí v několika projekcích;
• neurosonografie;
• laboratorní krevní testy;
• konzultace s neurologem a oftalmologem podle indikace.

V situaci, kdy existuje podezření na poškození mozkových struktur, je navíc předepsána počítačová tomografie hlavy.

Léčba

Pokud je krvácení malé a nejsou k dispozici žádná přidružená poranění nebo neurologické příznaky, léčba není nutná. Dítěti je ukazováno pravidelné pozorování a sledování kefalhematomu v dynamice.

Pokud průměr formace přesahuje 7–8 cm, dítě má výrazné známky poškození centrálního nervového systému, je předepsána chirurgická léčba. Optimální doba pro provedení punkce kefalhematomu u novorozence je 10–12 dní po narození. Toto přerušení se vysvětluje skutečností, že dřívější odstranění krvácení s sebou nese vysoké riziko krvácení a recidivy patologie. K prevenci hemoragického onemocnění novorozence a ke snížení rizika krvácení se dítěti před operací podá jedna dávka vitaminu K.

Postup se provádí pomocí speciální jehly a katétru. Manipulace je celkem rychlá a bezbolestná. Po zákroku se na místo vpichu aplikuje antiseptický obvaz.

Odborný posudek lékaře

Obecně je prognóza téměř vždy příznivá, a to i při rozsáhlých krváceních. Největší nebezpečí představují kombinovaná poranění a kefalhematomy komplikované zánětlivým procesem. Nastávající mamince se důrazně doporučuje před porodem podstoupit všechna předepsaná vyšetření a neignorovat rady ošetřujícího gynekologa, pokud navrhne císařský řez z důvodu patologického zúžení pánve, příliš velké velikosti plodu a dalších faktorů, které mohou vést k různým zraněním dítěte.

Pokud nebyla provedena chirurgická léčba a dítě bylo propuštěno domů s malým kefalhematomem, rodiče si musí pamatovat, že takové děti by rozhodně neměly být houpány.

Porodní trauma je poranění, ke kterému může dítě dojít během porodního procesu, obvykle při průchodu porodními cestami.

• Poranění hlavy při porodu |
• Poranění kůže a měkkých tkání |
• Krvácení do mozku a pericerebrálního prostoru |
• Poškození nervů |
• Poranění kostí |

• Mnoho novorozenců pociťuje otoky nebo drobné modřiny v důsledku porodního procesu.
• Většina zranění se vyřeší bez léčby.
• Ve vzácných případech dochází k vážnějším poraněním, jako je poškození nervů nebo zlomenina kosti.

Porodní poranění jsou nejčastěji způsobena působením přírodních faktorů během porodu a porodu.

K poraněním dochází spíše při těžkých porodech, což může být způsobeno velikostí plodu, polohou plodu, použitím kleští nebo vakuové extrakce a dalšími faktory.

Velmi velké dítě je vystaveno zvýšenému riziku porodního poranění. Pokud lékaři zjistí, že dítě váží více než 11 liber (5 kilogramů) (více než 10 kilogramu u matky s cukrovkou), doporučí císařský řez.

Trauma je také pravděpodobnější, když je plod před porodem v neobvyklé poloze v děloze (viz obrázek Typ a poloha plodu).

U některých porodů lékaři používají kleště (chirurgický nástroj se zaoblenými hranami, které přiléhají k hlavičce plodu) nebo vakuumextraktor. Při správném použití těchto porodních metod je riziko poranění nízké.

Celkově je nyní výskyt porodních poranění výrazně nižší než v předchozích desetiletích díky zlepšenému prenatálnímu hodnocení pomocí ultrazvuku, omezenému používání kleští a tomu, že lékaři často provádějí císařské řezy, pokud předvídají vysoké riziko porodního poranění.

Poloha a prezentace plodu

Ke konci těhotenství je plod v pozici pro porod. Normální prezentace je cefalická (hlavou napřed) a typ prezentace je okcipitální přední (plod směřuje k páteři těhotné ženy), kdy obličej a tělo jsou otočeny na jednu stranu a krk je ohnutý.

Nesprávné prezentace zahrnují obličej, čelo, pánev a rameno. Prezentace zadního týlního hrbolu (plod čelí stydké kosti těhotné ženy) je méně častá než prezentace předního týlního hrbolu.

Poranění hlavy při porodu

Komprese hlavy Není to trauma, ale pro rodiče může být důvodem k obavám. Komprese je normální změna tvaru hlavičky dítěte, ke které dochází v důsledku tlaku na hlavičku během porodu. Ve většině případů se při porodu hlavička dostává do porodních cest jako první. Vzhledem k tomu, že lebeční kosti plodu nejsou pevně fixovány na místě, získává hlavička při průchodu porodními cestami protáhlý tvar, což umožňuje plodu snadněji projít. Komprese neovlivňuje mozek ani nezpůsobuje problémy a nevyžaduje léčbu. Tvar hlavy se v průběhu několika dnů postupně zaobluje.

Menší poranění hlavy je nejčastějším porodním poraněním. Otoky a modřiny na pokožce hlavy jsou běžné, ale nejsou závažné a obvykle odezní během několika dnů. Škrábance na pokožce hlavy se může objevit, když jsou během vaginálního porodu použity nástroje (jako jsou monitorovací elektrody připojené k pokožce hlavy, kleště nebo vakuové extraktory).

Krvácení mezi pokožkou hlavy a kostmi lebky může vést ke shromažďování krve nad nebo pod tlustým vazivovým obalem (periosteum) kostí lebky.

Kefalhematom – je shromažďování krve mezi pokožkou hlavy a periostem. Kefalhematom je měkký na dotek a po narození se může zvětšit. Zmizí samy během několika týdnů nebo měsíců a téměř nikdy nevyžadují žádnou léčbu. Pokud však zčervenají nebo začnou vytékat tekutiny, měl by je zhodnotit dětský lékař. Ve vzácných případech část krve ztvrdne (zvápenatí) a zanechá na pokožce hlavy tvrdou bouli. Ve vzácných případech může být nutné chirurgicky odstranit zvápenatělou hmotu.

Subgaleální krvácení – je nahromadění krve mezi periostem a kostmi lebky. Krev v této oblasti se může šířit a není omezena na jednu oblast, jako je kefalhematom. Může způsobit významnou ztrátu krve a šok, což může vyžadovat krevní transfuzi. Subgaleální krvácení se může objevit v důsledku použití kleští nebo vakuového extraktoru nebo v důsledku poruchy krevní srážlivosti.

Před nebo během porodního procesu můžete zažít zlomeniny jedna z kostí lebky. Zlomeniny lebky jsou vzácné. Pokud zlomenina lebky netvoří prohlubeň (depresivní zlomenina), obvykle se rychle zhojí bez léčby.

Poranění kůže a měkkých tkání

Kůže novorozence může po porodu vykazovat drobná poškození, zejména na temeni, ale také v místech, kde byl vyvíjen tlak při kontrakcích nebo které jako první vycházejí z porodních cest při porodu. Nástroje potřebné k porodu, jako jsou kleště, mohou poškodit kůži. Během porodu koncem pánevním se mohou objevit otoky a modřiny kolem očí a obličeje a při porodu koncem pánevním kolem genitálií (viz Prezentace, typ prezentace a poloha plodu [včetně prezentace koncem pánevním]). Tato zranění nevyžadují žádné ošetření.

Používání nástrojů během porodu a stresu novorozence (např. při porodní asfyxii) může poškodit tukovou tkáň pod kůží (nekróza novorozeneckého podkožního tuku). Tato kožní léze se může jevit jako červené, tvrdé, vyvýšené oblasti na trupu, pažích, stehnech nebo hýždích. Tento typ zranění obvykle sám odezní během několika týdnů nebo měsíců.

Krvácení v mozku a pericerebrálním prostoru

Krvácení v mozku a prostoru kolem mozku (intrakraniální krvácení) je způsobeno prasknutím krevních cév, které může být způsobeno

• Porodní poranění
• Těžké onemocnění novorozence, které snižuje přívod krve nebo kyslíku do mozku
• porucha krvácení;

Předčasné narození zvyšuje riziko intrakraniálního krvácení.

Někdy dochází k intrakraniálnímu krvácení po normálním porodu u jinak zdravého novorozence. V takových případech je příčina tohoto krvácení neznámá.

Mozkové krvácení je nejčastější u velmi předčasně narozených dětí. Novorozenci s poruchami krvácení (jako je hemofilie) jsou také vystaveni zvýšenému riziku krvácení do mozku.

Většina dětí s krvácením nemá žádné příznaky. Někteří kojenci však mohou mít závažné příznaky a letargii (ospalost), špatné krmení a/nebo záchvaty.

Krvácení se může objevit na několika místech uvnitř a kolem mozku:

• subarachnoidální krvácení – Toto je krvácení pod nejhlubší ze dvou membrán pokrývajících mozek. Jde o nejčastější typ intrakraniálního krvácení u novorozenců, obvykle se vyskytuje u donošených novorozenců. Novorozenci se subarachnoidálním krvácením mohou příležitostně mít apnoické záchvaty (období, kdy přestanou dýchat), záchvaty nebo ospalost během prvních 2 až 3 dnů života, ale ty obvykle nakonec vymizí.
• Subdurální krvácení – je krvácení mezi vnější a vnitřní vrstvou tkáně pokrývající mozek. V současné době se vyskytuje mnohem méně často díky zlepšeným metodám doručení. Subdurální krvácení může způsobit zvýšený tlak na povrch mozku. U novorozenců se subdurálním krvácením se mohou vyvinout určité problémy, jako jsou záchvaty.
• Epidurální hematom – je krvácení mezi vnější vrstvou tkáně pokrývající mozek (dura mater) a lebkou. Epidurální hematom může být způsoben zlomeninou lebky. Pokud hematom zvýší tlak v mozku, mohou se měkké oblasti mezi kostmi lebky (fontanely) vyboulit. Novorozenci s epidurálním hematomem mohou zaznamenat apnoe nebo záchvaty.
• Intraventrikulární krvácení se vyskytuje v normálně existujících dutinách v mozku naplněných tekutinou (komory).
• Intraparenchymální krvácení se vyskytuje v samotné mozkové tkáni.

Intraventrikulární a intraparenchymální krvácení se obvykle vyskytuje u velmi předčasně narozených dětí a je nejčastěji důsledkem nedostatečného vývoje mozku spíše než porodního traumatu. Většina těchto krvácení nezpůsobuje příznaky, ale velké krvácení může způsobit apnoe nebo modrošedé zbarvení kůže nebo může náhle přestat normálně fungovat celé tělo novorozence. Kojenci s velkými krváceními, zejména těmi, které zahrnují parenchym, mají špatnou prognózu, ale kojenci s malými krváceními obvykle přežijí a prospívají dobře.

Novorozenci s krvácením mohou být přijati na neonatální jednotku intenzivní péče (NICU) pro zobrazovací vyšetření (jako je CT nebo MRI) a sledování jejich stavu, podpůrná opatření (jako je zahřívání), tekutiny podávané do žíly (intravenózně) a další typy léčby na podporu tělesných funkcí.

Krvácení v mozku a pericerebrálním prostoru

Krvácení se může objevit v několika oblastech uvnitř mozku a kolem něj.