Krev v moči dítěte: příčiny u kojenců, ve 2-3 letech, v 5 letech

Cystitida je onemocnění močového systému akutní nebo chronické povahy, při kterém dochází k zánětu močového měchýře. Tento stav je doprovázen charakteristickými příznaky v podobě častého močení, bolesti a častého nutkání vyprázdnit močový měchýř. Dětští urologové diagnostikují, hodnotí příznaky a léčí cystitidu u dětí, včetně chlapců a dívek.

Cystitida je jedním z nejčastějších onemocnění dětského věku. Může to být nezávislý stav nebo příznak kombinovaných infekcí genitourinárního systému. Cystitida způsobuje dětem vážné nepohodlí a brání jim v jejich obvyklém životním stylu.

Hlavním důvodem rozvoje patologie je pronikání patogenních mikroorganismů do močového traktu, které při množení vyvolávají zánětlivý proces v močovém měchýři. Mezi hlavní příznaky onemocnění patří: bolest a bolest při močení, časté nutkání a krvavý výtok v moči.

U dívek se cystitida vyskytuje 3–5krát častěji než u chlapců, což je způsobeno fyziologickými a anatomickými rysy stavby ženského těla. Dívčí močová trubice je kratší a širší a pochva, řitní otvor a močová trubice jsou umístěny blízko sebe, což umožňuje rychlejší pronikání patogenů do těla.

Pokud máte podezření, že se u dítěte vyvíjí cystitida, měli byste okamžitě vyhledat lékařskou pomoc urologa. Pokud se onemocnění neléčí, může způsobit vážné komplikace a vést k pyelonefritidě a dalším závažným onemocněním.

Klasifikace

Podle charakteru průběhu může být dětská cystitida akutní a chronická. Akutní forma onemocnění je charakterizována poškozením slizničních a submukózních vrstev močového měchýře, v chronickém průběhu patologické změny postihují i ​​svalové vrstvy orgánu.

Formulář se dělí na:

• primární cystitida, která v žádném případě nesouvisí s funkčními nebo anatomickými abnormalitami orgánu a vyskytuje se nezávisle;
• sekundární cystitida, která je důsledkem funkční nebo anatomické méněcennosti močového měchýře, důsledkem jiných zánětlivých onemocnění.

S přihlédnutím k lokalizaci může být cystitida fokální (lokální) a difúzní (celková). Pokud zánětlivý proces postihuje krk orgánu, odborníci hovoří o cervikální formě patologie.

V závislosti na přítomnosti komplikací může být onemocnění komplikované nebo nekomplikované. Nejčastějšími komplikacemi cystitidy jsou uretritida, skleróza hrdla močového měchýře a pyelonefritida.

Příčiny

Ve většině případů dochází k zánětu močového měchýře pod vlivem bakteriální flóry. Původcem může být Escherichia coli, stafylokok, Klebsiella, chlamydie, Pseudomonas aeruginosa. V některých případech je pozorováno současné pronikání několika infekčních agens do těla.

Akutní typ patologie je charakterizován rychlým vývojem a rychlým nárůstem symptomů. Nejčastější příčiny vývoje této formy cystitidy u dětí jsou:

• oslabení imunitního systému dítěte způsobené hypotermií, nedostatkem vitamínů, chronickými nemocemi, stresem, fyzickou nebo emocionální únavou;
• nedodržování pravidel osobní hygieny: zřídka převlékání spodního prádla, používání špinavých ručníků, nesprávné mytí, zejména u dívek (je nutné prát ve směru od stydké kosti k řiti, aby nedošlo k přenosu infekčních agens z perianální dutiny oblast k genitáliím a močové trubici);
• neustálý pobyt v plenkách s výhradou jejich předčasné výměny;
• katetrizace a chirurgické zákroky na genitourinárním systému;
• infekce sexuálně přenosnými mikroorganismy (relevantní pro dospívající, kteří se stali sexuálně aktivními).

U dívek jsou často příčinou cystitidy doprovodná gynekologická onemocnění: vulvovaginitida, vulvitida atd.

Chronická forma onemocnění se téměř vždy stává důsledkem neléčené akutní cystitidy nebo nesprávné léčebné taktiky.

Příznaky cystitidy u dětí

Klinický obraz onemocnění závisí na typu infekčního agens, který způsobil zánět, na závažnosti a formě patologie, jakož i na přítomnosti dalších zánětlivých procesů v těle dítěte.

Nejcharakterističtější příznaky cystitidy u dětí jsou:

• časté nutkání močit až 2–4krát za hodinu;
• pálení, nepohodlí v močové trubici;
• bolest a bolest při močení;
• vylučování moči v malých porcích;
• rýsující a bodavá bolest v podbřišku, zejména před vyprázdněním močového měchýře, při déletrvajícím potlačení nutkání;
• změny barvy a konzistence moči (moč ztmavne, zakalí, často jsou v ní patrné vločkovité nečistoty, sediment a někdy i krev);
• charakteristický nepříjemný zápach moči.

Mnoho dětí na pozadí zánětu v genitourinární oblasti pociťuje obecné příznaky malátnosti: zvýšená tělesná teplota, obvykle až 38 stupňů, bolest hlavy, nadměrná únava a ospalost.

U dívek lze příznaky cystitidy kombinovat s příznaky gynekologických patologií: vaginální výtok, vyrážka, pálení v perineální oblasti atd.

U kojenců může být patologie podezřelá z neklidného chování, pláče při močení, poruch spánku, odmítání jídla a zvýšené tělesné teploty.

Diagnóza cystitidy

K rychlé a účinné léčbě cystitidy u dětí musí specialisté nejprve identifikovat příčiny onemocnění. Chlapci a dívky s podezřením na zánět močového měchýře by měli být vyšetřeni urologem. Protože u dívek se patologie často vyskytuje ve spojení s poškozením pohlavních orgánů, může být vyžadována další konzultace s dětským gynekologem.

Úkolem rodičů je kontaktovat lékaře včas, když se objeví úplně první příznaky onemocnění: časté močení a nepohodlí v oblasti třísel.

Lékařské vyšetření začíná posouzením klinických projevů, vyslechnutím stížností dítěte a jeho rodičů a shromážděním anamnézy. Specialista objasňuje informace nezbytné pro stanovení diagnózy, analyzuje příznaky a závažnost existujících příznaků.

Po stanovení předběžné diagnózy jsou mladí pacienti odesíláni na laboratorní postupy určené k určení příčin zánětu a charakteru aktuálního stavu. Laboratorní vyšetřovací metody pro cystitidu zahrnují:

• obecný klinický krevní test;
• obecná analýza moči;
• bakteriologická kultivace moči pro mikroflóru;
• test moči podle Nechiporenka;
• stěr na mikroflóru z genitálií a močové trubice.

Kromě toho jsou předepsány instrumentální vyšetřovací metody, které zahrnují ultrazvukové vyšetření genitourinárního systému, cystoskopii, cystografii a další postupy.

Komplexní diagnostika je zaměřena na identifikaci cystitidy a doprovodných patologií (například přítomnost kamenných útvarů v močovém měchýři, poškození stěn orgánu nebo jeho deformace).

Infekce močových cest je přítomnost klinicky významného množství bakterií v močovém traktu pacienta s klinickými projevy infekce [2]. To je definice, kterou nám dali naši zahraniční kolegové. V domácích doporučeních je definice poněkud jednodušší a to podle našeho názoru vytváří jistý zmatek v myslích lékařů a v důsledku toho i rodičů.

Infekce močových cest je růst bakterií v močových cestách.

O něco později vysvětlím, proč je rozdíl v definicích tak důležitý.

Infekce močových cest se vyskytují v různém věku a s různou frekvencí. Obecně se uznává, že u dětí do 3 měsíců je průměrná frekvence asi 7,2 %, u dívek je to asi 7,5 %, u chlapců 2,3 % s obřezanou předkožkou a 20,1 % bez obřízky. Ve věku nad 3 měsíce se již takto zřetelné rozdíly nenacházejí a frekvence výskytu je 4,5–6,5 %. A zůstává přibližně stejný po celé období dětství, přičemž incidence u dívek je přibližně 4x vyšší než u chlapců [1].

Jaké je nebezpečí infekce močových cest?

Za prvé, v důsledku infekčního procesu může dojít k odumření některých oblastí ledvinové tkáně, což má za následek tvorbu jizev. Říká se tomu nefroskleróza. Špatné na tom je, že jizva na rozdíl od ledvinové tkáně, která se nazývá parenchym, neplní funkce ledvin, to znamená, že funkce ledvin je snížená. V důsledku toho se rozvíjí chronické onemocnění ledvin nebo, jak se dříve říkalo, chronické selhání ledvin.

Také, než začneme diskutovat o příčinách a dalších věcech souvisejících s UTI u dětí, rád bych poznamenal, že rozdělení infekce močových cest u dětí na obvyklou cystitidu, pyelonefritidu v raném věku je extrémně obtížné, v souvislosti s tím, pro děti do dvou let je obvyklé používat široký termín UTI.

Příčiny

Příčinou jakékoli infekce jsou infekční agens. Je jich několik: bakterie, viry, houby, prvoci. V případě infekcí močových cest u dětí je nejčastější příčinou bakterií. Infekce močových cest virové etiologie jsou u dětí, obvykle u dětí starších dvou let, extrémně vzácné a nejčastěji se manifestují jako cystitida, jsou vždy spojeny s imunodeficity, a jsou tedy také zcela vzácné [3,2].

O bakteriích: lídrem v tomto čísle je E. coli. Tvoří přibližně 80 % výskytu infekcí močových cest. Klebsiella i Proteus a různé druhy stafylokoků samozřejmě mohou způsobit UTI a dokonce je způsobují, ale jejich podíl není příliš velký. Pokud se navíc zaměříme na globální důkazní základnu, jsou to právě infekce močových cest způsobené E. coli, které nejčastěji vedou k rozvoji nefrosklerózy [1,3,4].

Patogeneze

Děsivé slovo, toto bude asi nejobtížnější část tohoto článku na čtení, ale bez jeho pochopení bude dost těžké pochopit logiku diagnostiky a léčby. Budeme se snažit, aby byl co nejpřístupnější.

Obrovské množství výzkumů nám říká, že bakterie vstupují do močových cest zdola. V medicíně se tomu říká vzestupná cesta průniku, ale není to nijak zvlášť důležité. Zespodu to není z podlahy, jak by si někdo mohl myslet, ale z kůže perinea a sliznice genitálií. To však neznamená, že musíte dítě okamžitě umýt antibakteriálním mýdlem.

• Za prvé, antibakteriální mýdlo bylo vynalezeno k mytí rukou chirurga před operací.
• Za druhé, mytí hráze mýdlem v zásadě není moc dobré, bakterie tam budou v každém případě, protože to je jejich domov.

Bakterie se přizpůsobí – to je důležité.

Aby bakterie, jako každý organismus, přežily, vyvíjejí nejrůznější užitečná zařízení. Například malé nožičky (pilí), kterými se mohou uchytit na sliznici nebo pouzdro, které chrání buněčnou stěnu před agresivním prostředím. Bakterie získávají všechny tyto věci v procesu evoluce a interakce s různými prostředími. Navíc jim v této věci sami aktivně pomáháme, například když nekontrolovaně a nesprávně užíváme antibakteriální léky. [6, 7, 8]

Jakmile se bakterie dostanou do močové trubice, začnou pilně šplhat výš a tady jim naše tělo má čím čelit.

1. Sliznice začíná aktivně produkovat hlen. Čím více bakterií, tím aktivnější. Hlen – za prvé, činí přichycení bakterií méně silné. Zkuste se zavěsit na suchou hrazdu a pověsit na hrazdu, kterou jste namydlili mýdlem. Rozdíl bude zcela zřejmý. Při tvorbě hlenu se navíc zvyšuje průtok krve a s průtokem krve přichází na toto místo obrovské množství velmi užitečných látek pro ochranu, včetně leukocytů a dalších látek, které jsou matkami tak „milované“, které po získání na místo, začněte bojovat s nezvaným hostem. [1,6].
2. Dalším obranným mechanismem je samotná moč. (Jen to zkuste vytrhnout z kontextu a začněte to používat, bude vás to pronásledovat v nočních můrách do konce života).

Mezi hlavní ochranné vlastnosti moči patří to, že stéká a tento proud odplavuje bakterie, které se díky hlenu nedrží příliš pevně na stěně.

Druhou, neméně důležitou vlastností moči je, že je kyselá a většina bakterií nemá moc ráda kyselé prostředí a pokud v něm hned neuhynou, tak se alespoň přestanou množit.

Právě na této skutečnosti je založena myšlenka užívat léky nebo přípravky na bázi brusinek pro prevenci. Jediný problém je, že tělo je trochu složitější než hrnec polévky, ale o tom později.

Proč tedy dochází k infekci?

Hlen se uvolňuje, močení je častější, moč je sama o sobě kyselá, ale to nepomáhá, pokud je bakterií příliš mnoho.

Bez ohledu na to, jak cool jsou 3 mušketýři, ale jsou jen tři, pokud mají strážci početní převahu, mušketýři si s tím neporadí.

Kdy je tam hodně bakterií?

1. Když je cesta, kterou musí bakterie projít, krátká (ženská močová trubice je pouze 8–9 cm a mužská močová trubice je 20–25 cm)
2. Když dítě nemůže ovládat pohyby střev (například v plence)
3. Při obstrukci odtoku moči (hydronefróza, vezikoureterální reflux, zadní uretrální chlopeň, dysfunkce močového měchýře, chronická zácpa)

To jsou obvykle nejčastější důvody, proč bakterie pronikají do močových cest. Poté, co prorazí, začnou se aktivně dělit a právě zde je potřeba pomoci lékařů.

Zdá se, že jsme přišli na patogenezi, pojďme dál. Doufám, že ti, kteří si to pozorně přečtou, se budou trochu méně bát testu moči se 3 leukocyty.

Klinický obraz

Příznaky UTI u dětí se liší v závislosti na věku dítěte [1].

Běžně se mluví o příznacích infekce u dítěte mladšího a staršího dvou let.

Proč se projevy liší?

S největší pravděpodobností je to způsobeno tím, že pro dítě do 2 let je extrémně obtížné si stěžovat a jsme nuceni zaměřit se na objektivní ukazatele onemocnění.

U dítěte do 2 let je obvykle pouze jeden objektivní příznak UTI: zvýšení tělesné teploty nad 38,5 stupňů Celsia, bez dalších známek infekce. Dětský lékař totiž vyšetří a potvrdí nepřítomnost kašle, bolesti v krku, rýmy a dalších příznaků respiračních infekcí.

Jiné projevy infekce močových cest v tomto věku nejsou!

A co náš milovaný test moči? Analýza moči má klinický význam pouze v případě, že je zaručeno, že samotný vzorek moči je sterilní. Doporučení uvádějí, že zárukou čistého odběru je odběr sterilním močovým katétrem nebo suprapubická punkce močového měchýře. Obě metody jsou vhodné pouze pro lékaře. To znamená, že moč odebraná matkou do sklenice k posouzení přítomnosti infekce močových cest není vhodná. [1,2,4,5].

U dětí starších dvou let se mohou rozvinout další příznaky infekce močových cest, jako jsou: časté močení, pálení při močení, bolest v dolní části zad nebo nad stydkou oblastí.

Zde je však také velmi důležité, aby to vše bylo také na pozadí zvýšení teploty nad 38,5 stupňů. Infekce močových cest u zdravých dětí probíhá vždy s horečkou. Není jiné cesty. [9, 5] Blahopřejeme všem rodičům, jejichž dětem byla diagnostikována chronická pyelonefritida na základě vyšetření moči při absenci klinických příznaků. S největší pravděpodobností nemáte žádnou chronickou pyelonefritidu.

Samostatně bych chtěl poznamenat jednu věc: zápach moči. Mezi našimi doporučeními a zahraničními je rozpor. Cizinci tvrdí, že pach moči není diagnostickým příznakem infekce močových cest u dětí, a odkazují na řadu klinických studií, ve kterých rodiče pomocí dotazníku konstatovali, že pach je jiný než obvykle, a lékaři, kteří o tom nevěděli dotazník, diagnostikovaná UTI. V důsledku toho většina studií neodhalila jasný statisticky významný vztah mezi zápachem moči a UTI u dětí [1].

Naše doporučení uvádějí, že páchnoucí moč je klinickým kritériem pro infekci močových cest, bez jakýchkoli odkazů [4]. Takhle píšeme doporučení, s tím se nedá nic dělat. I když, nutno podotknout, že se také nejedná o hlavní rys, odpusťme tedy našim tvůrcům tento rozpor.

Proč podle mého názoru nemá pach moči klinický význam? Vůně se totiž mění v závislosti na hromadě různých faktorů, které nelze objektivně zohlednit.

Vzhledem k velmi mírným projevům infekce močových cest u dětí existuje velmi málo diagnostických metod, ne proto, že by jich bylo málo, ale proto, že více jich prostě není potřeba. K diagnostice infekce močových cest u dětí postačí vyšetření u dětského lékaře. Pokud dítě může odebrat vzorek moči ze středního proudu, pomůže také vyšetření moči.

Rovněž při podezření na infekci močových cest se provádí ultrazvuk ledvin a močového měchýře za účelem posouzení stavu těchto orgánů [2].

Hlavní vyšetřování začíná po infekci močových cest, protože musíme vyloučit to, co se v lékařském jazyce nazývá komplikovaná infekce močových cest. Totiž abnormality ve vývoji močových cest.

Opět zde narážíme na rozdíly, tentokrát mezi doporučeními pediatrů a doporučeními urologů. Americká pediatrická akademie doporučuje, že jediná epizoda infekce močových cest není důvodem k testování [1]. Americká urologická asociace (žádní dětští urologové tam nejsou a oprávněně) s touto myšlenkou nesouhlasí, protože existuje 40% šance na vynechání vezikoureterálního refluxu a dalších patologií, které se nijak neprojevují.

S myšlenkou netestovat jedinou infekci močových cest nesouhlasí ani Evropská asociace dětských urologů. V důsledku toho bylo dosaženo konsenzu následujícím způsobem: pokud dítě prodělalo infekci močových cest a podle ultrazvukových údajů nejsou žádné známky dilatace ledvinné pánvičky, pak není třeba vyšetřovat, ale sledovat ultrazvuk ledvin a močového měchýře. Pokud mělo dítě infekci močových cest vícekrát i beze změn ultrazvukových údajů, je indikováno kompletní urologické vyšetření [1].

Zde je důležité připomenout, že infekce musí být klinicky potvrzena. To znamená, že musí existovat klinický obraz, pokud mluvíme o dětech do 2 let. Pokud je dítěti více než dva roky, měl by být proveden klinický obraz, rozbor moči a kultivace.

A druhý bod, který je neméně důležitý pro děti starší dvou let. Pokud mají infekci močových cest, je bezpodmínečně nutné uvést místo infekce. Zde přichází na řadu známá cystitida a pyelonefritida.

Jak se léčit?

Vzhledem k tomu, že mluvíme o infekci, tedy o přítomnosti bakterií, léčíme antibakteriálními léky. Lékař vám řekne o dávkách, trvání atd. během jmenování, ale neexistuje žádná jiná metoda léčby infekce. Pokud někdo řekne: máte infekci močových cest – užívejte vitamíny, doplňky stravy, bylinné přípravky – to nemá s léčbou nic společného. Chcete-li vyléčit infekci, musíte zabít bakterie v močových cestách.

Odkud pocházejí všechny tyto různé preventivní léky?

Jsou speciálně určeny pro prevenci. Ale prevence je opatření, která přijímáme, abychom zabránili opětovné infekci. Obvykle se provádí po léčbě, když jsme obdrželi prokázané čisté výsledky testů a pochopili, že v močových cestách nejsou žádné bakterie.

Jaké jsou metody prevence UTI u dětí?

Vzhledem k tomu, že existují přirozené funkce těla, které nás chrání před pronikáním bakterií do močových cest, měla by prevence začít právě ovlivněním těchto funkcí:

1. Pitný režim – neexistuje žádná norma pro spotřebu kapalin. Zde je důležité tančit z vlastností těla, někdo potřebuje trochu více, někdo trochu méně, když však na schůzku přijde dívka ve věku 7-8 let, vyplní deník pomočování a pochopíme, že vypije 400-500 mililitrů tekutin denně – To je stále velmi málo.
   Dítě do 3 let vypije obvykle 200–900 ml. kapaliny. Dítě starší 3 let obvykle vypije více než 1 litr. Je důležité vzít v úvahu všechny tekutiny: vodu, džus, čaj a kompot. To znamená, že pokud dítě pije 4x denně šálek čaje a 1 sklenici vody, s největší pravděpodobností nemá deficit příjmu tekutin. Zde je naším úkolem spíše nabídnout něco k pití, protože děti na to často zapomínají, když jsou zaneprázdněny něčím zajímavým.
2. Nedílnou součástí pitného režimu je močení. Stejně jako může dítě zapomenout na pití, může také zapomenout nebo odložit chození na toaletu. Je důležité to dítěti připomínat. V průměru je to potřeba provést jednou za 1–2 hodiny.
3. Kontrola nad vaginální mikroflóra u dívek. Ano, bohužel i u mladých dívek často dochází k opakujícím se infekcím močových cest kvůli problémům v pochvě nebo problémům spojeným se zevním genitálem. Vyšetření u gynekologa je velmi důležité, protože příznaky, které se cystitidě často připisují, s ní nijak nesouvisí.
4. Kontrola nad pravidelnost stolice. Dítě se zácpou je dítě, které je kandidátem číslo 1 na infekci močových cest. Je důležité konzumovat dostatek vlákniny a udržovat pravidelnou stolici. Pokud problém se stolicí nedokážete vyřešit sami, je třeba kontaktovat dětského lékaře nebo gastroenterologa.
5. Antibiotická profylaxe – situace, kdy jsou dítěti dlouhodobě předepisovány uroseptické léky. Ano, taková metoda existuje. Ano, je to popsáno v doporučeních. Ale antibiotika neléčí příčinu. Pokud se infekce opakuje, má to svůj důvod. Antibiotikum léčí infekci. Příčina zůstává, to znamená, že po vysazení antibiotika se s největší pravděpodobností znovu objeví.

Různé typy infuzí a instilací do močového měchýře, fyzioterapie se neobjevují v doporučeních a slušných studiích, protože neexistují žádné údaje o jejich účinnosti.

V současné době jsou bakteriofágové přípravky aktivně zkoumány a používány k prevenci infekcí močových cest, a to i u dětí. Podle aktuálně dostupných údajů vykazují tyto metody dobrou účinnost, nicméně výzkum stále pokračuje.

Závěry

Na závěr bych chtěl říci, že infekce močových cest je poměrně častým problémem z několika důvodů:

• Za prvé, ambulantní lékaři mají zjevné potíže s pochopením kritérií pro stanovení této diagnózy a taktiky vyšetřování a léčby takových dětí.

• Za druhé, nízká cena a dostupnost základního vyšetření moči vede k obrovskému toku dětí se „špatnými“ močovými testy, kterým je předepsána terapie s jediným cílem vyléčit test.

• Zatřetí, současně existuje poměrně velký počet dětí s recidivující cystitidou, jejichž diagnostika a léčba se provádí bez zohlednění jakýchkoli doporučení pomocí „proprietárních“ léčebných režimů, což je v medicíně obecně nepřijatelné, a v pediatrické praxi zvláště. Neefektivnost takových metod výrazně prodlužuje dobu onemocnění, snižuje kvalitu života dětí i rodičů a navíc ekonomicky mohou být tyto metody velmi nákladné pro rodinný rozpočet.

Problematika infekcí močových cest u dětí je multidisciplinární povahy a vyžaduje společnou práci několika odborníků k dosažení dobrých výsledků v léčbě malých pacientů.

Zdroje:

1. Chashchina I.L., Bakradze M.D. Optimalizace antibakteriální terapie infekcí močových cest u dětí // Medical Bulletin of the North Caucasus, 2010
2. Petrosyan E.K., Gavrilova V.A., Reznikov A.Yu. Léčba a prevence recidivující infekce močových cest u dětí // Ruský bulletin perinatologie a pediatrie, 2010
3. Yesayan A.M., Nimgirova A.N. Infekce močových cest u dětí: etiopatogeneze, klinický obraz, diagnostika, moderní přístupy k terapii // Problematika moderní pediatrie, 2012
4. Loyman E., Tsygina A.N., Sargsyan A.A. Dětská nefrologie: Praktický průvodce // Litterra, 2010
5. Ammenti A, Cataldi L, Chimenz R. Febrilní infekce močových cest u mláďat

Děti: doporučení pro diagnostiku, léčbu a sledování // Acta Paediatr, 2012

1. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibiotika pro akutní pyelonefritidu u dětí // Cochrane Database Syst Rev, 2007