Křečové žíly jícnu s krvácením: léčba a prognóza patologie

Křečové žíly mohou postihnout nejen konečník, ale i další části gastrointestinálního traktu, a to jícen a žaludek. Tato lokalizace je nejčastěji detekována u pacientů s jaterní cirhózou a portální hypertenzí. Při prvotní diagnostice cirhózy jsou křečové žíly jícnu zjištěny přibližně ve 30 % případů a po 10 letech má tuto komplikaci již 90 % pacientů. Hlavním nebezpečím jícnových a žaludečních varixů je vysoké riziko krvácení, které může být smrtelné.

Klinické projevy

Příznaky křečových žil jícnu a žaludku se často „ztrácejí“ na pozadí klinických projevů cirhózy. Pacienti mohou pociťovat potíže s polykáním potravy, tíhu a nepohodlí na hrudi a říhání. Často prvním zjevným příznakem jícnových varixů je náhlé krvácení, které není doprovázeno bolestí. Krvácení může být buď akutní (uvolní se velké množství krve během krátké doby) nebo chronické (krvácení je krátké, ale často se opakuje). Při neustálé ztrátě krve se u pacientů může rozvinout anémie a vykazovat známky šoku.

Metody diagnostiky

Zlatým diagnostickým standardem jícnových a žaludečních varixů je ezofagogastroskopie. Endoskopické vyšetření umožňuje vizuální identifikaci změněných cév, posouzení stavu sliznice a detekci dalších změn. Pokud není možné provést esofagogastroskopii, lze použít alternativní metody, včetně:

• Dopplerovský ultrazvuk.
• RTG jícnu a žaludku s kontrastem (barium vlaštovka).
• Angiografie portální žíly.
• Manometrie.

Kromě toho může plán vyšetření zahrnovat další studie, které mohou pomoci získat potřebné informace o zdravotním stavu pacienta.

Diagnostická opatření nám umožňují potvrdit diagnózu křečových žil, určit přesnou polohu rozšířených cév a jejich velikost, identifikovat známky krvácení a na základě těchto údajů vypracovat plán léčby.

Vlastnosti léčby

Léčebná opatření lze rozdělit do dvou skupin. První skupina je zaměřena na odstranění příčiny, která vedla ke vzniku křečových žil jícnu a žaludku. Kromě jaterní cirhózy to může být chronická hepatitida, echinokokóza, nádory utlačující portální žílu a další onemocnění, která byla zjištěna při diagnostice.

Druhá skupina metod je zaměřena na přímé odstranění křečových žil. Za tímto účelem je předepsána konzervativní léčba (léky, které podporují zúžení cév a zpevňují jejich stěny) a endoskopické operace zaměřené na odstranění patologicky rozšířených žil (skleroterapie, ligace atd.).

Pokud se tato opatření ukáží jako neúčinná, je nasazena radikálnější léčba, která spočívá ve vytvoření „bypassů“ (shuntů) pro krev, aby se uvolnil průtok krve v portální žíle.

Specialisté naší kliniky mohou nabídnout několik moderních metod léčby křečových žil jícnu a žaludku. Přesný plán se sestavuje individuálně, po konzultaci s lékařem a potřebné diagnostice. Chirurgické výkony se provádějí na dobře vybaveném malém operačním sále.

Diagnostika a léčba na klinice Medicine and Beauty

Všichni lékaři naší kliniky ovládají moderní metody včasné diagnostiky a léčby širokého spektra onemocnění v oblastech gynekologie, urologie, chirurgie, proktologie, dermatovenerologie, gastroenterologie atd. Disponují dovednostmi funkční a ultrazvukové diagnostiky, endoskopie metody výzkumu.

Klinika je vybavena špičkovým diagnostickým a léčebným zařízením od předních evropských, japonských, korejských a ruských výrobců registrovaných u Roszdravnadzor: PENTAX, MEDISON, ARAMO, SAMSUNG, UNIKOS, MATRIX atd. Spolupracujeme s předními laboratořemi a nabízíme kompletní sortiment laboratorních testů. Pracujeme sedm dní v týdnu a svátky, každý den od 8.00:21.00 do XNUMX:XNUMX.

To poskytuje našim pacientům následující výhody:

Účinnost a bezpečnost. Profesionalita našich lékařů zaručuje vysokou účinnost a naprostou bezpečnost při léčbě nemocí. Naše klinika zaměstnává lékaře nejvyšší kategorie, kandidáty věd s více než 10letou praxí.

Garantujeme vysokou kvalitu služeb, efektivitu diagnostiky a léčby. Kontaktujte nás, vždy vám rádi pomůžeme! Příjem a přihlášení ke konzultaci – telefonicky +7 (499) 372-05-62.

Domluvit si schůzku

Naši lékaři diagnostikují a léčí různá onemocnění pomocí moderních technologií.

Vedení kliniky přijímá veškerá opatření k včasné aktualizaci ceníku zveřejněného na webových stránkách.

Pozor! Řada operací jaterní cirhózy, portální hypertenze a křečových žil jícnu je zařazena do seznamu high-tech lékařské péče a je financována z federálního rozpočtu. Více se dozvíte na odborné konzultaci:

KRVÁCENÍ PŘI JATERNÍ CIRIHOZE A PORTÁLNÍ HYPERTENZI. NEJNOVĚJŠÍ METODY DIAGNOSTIKY A LÉČBY.

Možným stadiem rozvoje chronické hepatitidy je vznik jaterní cirhózy a syndromu portální hypertenze. Krvácení z jícnových žil je nejdramatičtější komplikací portální hypertenze. Při absenci kvalifikované léčby přesahuje úmrtnost 70 % a někdy neponechává vůbec žádnou šanci na přežití.

Zdroje krvácení portální geneze

Podle anatomické lokalizace zdrojů krvácení lze rozlišit jícnové a žaludeční krvácení a krvácení z „ektopických varixů“.

Hlavní mechanismus rozvoje portálního krvácení je spojen se zvýšením portálního tlaku. Zdroj krvácení může souviset s rupturou poměrně velké žilní cévy v submukózní vrstvě jícnu, což je nejčastější typ krvácení.

Křečové žíly jícnu

Nejčastější příčinou krvácení jsou jícnové varixy. Vysoká frekvence jícnového krvácení je dána anatomickými rysy dolní třetiny jícnu (povrchové umístění žil, zvýšený vaskulární odpor na této úrovni, přítomnost více žilních úrovní spojených komunikanty).

Endoskopický obraz probíhajícího krvácení z varixů jícnu

Křečové žíly žaludku

Problémy s endoskopickou diagnostikou varikózní transformace žaludečních žil jsou spojeny s jejich hlubší lokalizací. Žaludeční varixy mohou být buď pokračováním jícnových žil, nebo mohou být umístěny izolovaně v klenbě žaludku. Druhá možnost je častěji pozorována u extrahepatálního bloku.

Endoskopický obraz varixů žaludeční klenby technikou inverzního vyšetření

Přestože přítomnost žaludečních varixů obecně neovlivňuje přežití pacienta, žaludeční krvácení je potenciálně nebezpečnější. Je to dáno nízkou terapeutickou účinností endoskopických metod. To je důvod, proč je ve většině moderních léčebných a diagnostických algoritmů přítomen jasný klinický rozdíl mezi jícnovým a žaludečním krvácením.

Ektopické varixy

Ektopické varixy jsou křečové žíly v jiných orgánech než v žaludku a jícnu. Detekce ektopických varixů je častěji pozorována u extrahepatální formy portální hypertenze. Někdy je jejich vzhled spojen s následky endoskopické obliterace žil jícnu. Ektopické varixy se vyskytují převážně v gastrointestinálním traktu.

jejunální varixy (ektopické varixy),

diagnostikována videokapsulovou endoskopií

Ektopický varix se stigmaty krvácení

Krvácení z ektopických křečových žil je poměrně vzácný jev. Tato lokalizace křečových žil je zdrojem krvácení přibližně v 5 % případů intrahepatální portální hypertenze a až ve 20 % případů extrahepatální formy. Jedna třetina krvácení z ektopických varixů se vyskytuje v duodenu, jedna třetina v tenkém střevě a jedna třetina v tlustém střevě, z toho 50 % v esovitém tlustém střevě.

Endoskopická ligace

Rychlé a úspěšné zavedení metody ligace varixových žil jícnu a žaludku do programu prevence a léčby varixového krvácení je dáno řadou jejích výhod oproti skleroterapii. Endoskopická ligace umožňuje rychlejší dosažení požadovaného efektu, je bezpečnější a pacienty ji snáze toleruje.

Při akutním krvácení se provádí přímá podvaz krvácejícího úseku křečové žíly.

Technika přímé/přesné ligace jícnových varixů

K vyřešení tohoto problému je endoskop přiveden do oblasti defektu křečových žil. Ligatura se aplikuje přímo na tuto oblast. Pokud není možné jednoznačně určit místo poškození žíly, provádí se „spirální“ ligace, kdy se elastické kroužky (ligaturní smyčky) přikládají postupně spirálovitě na každý varikózní kmen. Pro každý kmen použijte 2 až 4 kroužky, dokud se krvácení úplně nezastaví.

Profylaktická ligace zpočátku zahrnuje metodu spirálové aplikace. Počínaje gastroezofageální junkcí jsou ligatury aplikovány tak, že pouze jedna ligatura je umístěna v jedné rovině. Dodržování této techniky zabraňuje rozvoji stenózy v jícnu. V jednom sezení je možné aplikovat až 10 ligatur.

Obliterace křečových žil tkáňovými lepidly

Endoskopická skleroterapie a ligace nejsou bez řady nevýhod. V současné době se převážně používají dva kyanoakrylátové polymery: histoakrylát (n-butyl-2-kyanoakrylát) a buakrylát (isobutyl-1-kyanoakrylát). Mezi zvláštnosti tkáňových lepidel patří jejich pomalá polymerace ve fyziologickém roztoku po dobu 20 sekund. Zavedení histoakrylu do krvácející křečové žíly zajišťuje účinné zastavení krvácení, protože výsledný polymer, který získá pevnou konzistenci v lumen cévy ve formě „odlitku“ žíly, spolehlivě zastaví průtok krve v ní.

Ze všech endoskopických metod je obliterace tkáňovým lepidlem technicky nejobtížnější. Při provádění obliterace hraje hlavní roli v úspěšnosti léčby časový faktor. Všechny manipulace musí být prováděny rychle, což vyžaduje speciální školení a vzájemné porozumění personálu.

Při obliterační léčbě se doporučuje smíchat histoakryl s 0,5-0,8 ml olejové kontrastní látky lipiodol, aby se zabránilo rychlému vytvrzení léku a umožnilo se následné RTG monitorování.

Způsob intravaskulárního podání sklerosantu (histakryl + lipiodol)

Použití intravaskulárního podávání adhezivních kompozic umožňuje dosažení hemostázy v 90-100 % případů. Vzhledem k technické náročnosti této metody, která je dána nutností povinné přehledné vizualizace zdroje krvácení a striktním intravaskulárním podáním léku, je použití adhezivních kompozic při jakémkoli krvácení z varixů jícnu a žaludku nevhodné. . K zástavě krvácení z křečových žil žaludku je racionální používat kyanoakryláty při neúčinnosti standardních sklerotanů, při masivním krvácení z křečových žil jícnu i při časné recidivě krvácení.

Samoroztažitelný kovový stent

Klinika vyvinula upravenou verzi – Ella-Denish stent, která umožňuje provádět terapeutickou manipulaci bez RTG nebo endoskopické kontroly. Stent Denish je vyroben ve tvaru, který odpovídá anatomické konfiguraci jícnu a křečových žil, zejména jeho distální části – 4-6 cm Délka stentu je 135 mm.

Denishův stent v lumen jícnu (endoskopická kontrola a posouzení účinnosti instalace)

Během instalace SMRS byly zjištěny následující výhody:

– pacient nemůže ve stavu vzrušení odstranit nebo přemístit stent sám;

— lumen stentu zajišťuje fyziologický odtok slin. Je možné přijímat tekutiny a potraviny ústy;

— důkladné opětovné vyšetření jícnu, kardie, žaludku a duodena, jakož i evakuace žaludečního obsahu je možná ihned po zavedení stentu.

Zavedení stentu k zastavení krvácení z jícnových varixů je inovativní technika, která se používá u pacientů v naléhavých situacích spojených s vysokým ohrožením života. Výkon nezpůsobil žádné komplikace a vedl k rychlému zastavení krvácení u všech pacientů. K potvrzení těchto prvotních pozitivních zjištění je samozřejmě potřeba další výzkum.

Chirurgické zákroky

Podle hlavního patogenetického zaměření se rozlišují operace portosystémového shuntu a portoazygotické odpojení.

Snížení portálního tlaku pomocí portosystémového shuntu eliminuje jeden z rozhodujících patogenetických faktorů vzniku krvácení z jícnových a žaludečních varixů.

Rychlý rozvoj chirurgických technik a zlepšení anestetické podpory vytvořené na počátku 1940. let 1970. století. předpoklady pro rozvoj portosystémových bočních operací. Použití vaskulárních portosystémových zkratů v klinické praxi vyvolalo řadu problémů. Operační trauma se pro většinu dekompenzovaných pacientů s jaterní cirhózou často stává nesnesitelným. U většiny operovaných pacientů došlo ke zhoršení syndromu portosystémové encefalopatie. V XNUMX. letech XNUMX. století Období fascinace dekompresními operacemi vystřídal zdrženlivější postoj k nim. Byly shrnuty dlouhodobé výsledky, které neprokázaly žádné zvýšení očekávané délky života pacientů po operacích portosystémového zkratu. Stalo se zřejmým faktem, že portální dekomprese vede ke snížení funkčních rezerv jater, zvýšení incidence a závažnosti portosystémové encefalopatie.

Po portosystémovém zkratu jsou procesy regenerace jater sníženy. Při volbě typu shuntu jsou zvláštní „nůžky“: čím větší průměr shuntu, tím výraznější je dekompresivní efekt intervence, ale zároveň je vyšší pooperační mortalita, častěji se vyskytuje encefalopatie, doba trvání a kvalita života pacientů je kratší. Naopak malý průměr zkratu je spojen s nižší mortalitou, encefalopatií a střední inhibicí regenerace jater, ale je často neúčinný při snižování portálního tlaku. Řada výzkumníků zjistila, že prakticky jakýkoli typ vaskulárních portosystémových anastomóz přispívá k progresi degenerativních procesů v játrech a je často komplikován rozvojem jaterní encefalopatie. Hlavní nevýhoda portosystémových anastomóz je spojena s výrazným snížením portální perfuze jater a zvýšením objemu shuntované krve.

V současné době je věnována větší pozornost nikoli selektivitě bypassu, ale míře dekomprese portálu. Dominantní postavení zaujímá koncept částečné (dávkované, částečné) portální dekomprese. Za optimální průměr anastomózy se považuje 6-8 mm. Zároveň se výrazně snižuje riziko krvácení, není výrazný pokles jaterních funkcí a zhoršení portosystémové encefalopatie.

Transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat je jednou z nejnovějších inovativních technologií, která umožňuje efektivní dekompresi portálního systému. V anglicky psané vědecké literatuře se pro tento zákrok běžně používá zkratka TIPS – Transjugular intrahepatic portosystemic shunt.

Myšlenka vytvoření portální dekomprese perkutánní tvorbou intrahepatální anastomózy mezi velkými jaterními a portálními žilami byla poprvé formulována a realizována v experimentu Josefa Rosche (1969). Vývoj kompaktních kovových cévních endoprotéz koncem 80. let. umožnilo dovést postup TIPS do klinického stadia a poskytlo technický základ pro úspěšnou tvorbu venózní-venózní píštěle v jaterním parenchymu. První klinické použití postupu provedl G. Richter [et al.] (1990). Od té doby začalo široké zavádění techniky TIPS do klinické praxe.

Postup intrahepatálního portosystémového zkratu

„Technická úspěšnost“ TIPS (tedy úspěšná intervence a přežití pacienta do 30 dnů) dosahuje vysokých hodnot a dosahuje 93–100 %. Bez recidivy krvácení do 1 měsíce. pozorováno v 83 % případů. Nejvyšší počet komplikací je pozorován u pacientů s Child C a v přítomnosti ascitu, což ukazuje na dekompenzovanou funkci jater.