Křečové žíly jícnu a žaludku, co to je, nebezpečí, léčba
Donedávna bylo v případě varixů jícnu (VVE) endoskopické vyšetření považováno za kontraindikované pro vysoké riziko provokace krvácení. S rozvojem endoskopické techniky a akumulací zkušeností s transendoskopickými výkony krvácení z křečových žil jícnu zaujala endoskopie klíčové místo v diagnostice a prognóze komplikací portální hypertenze.
Častou příčinou krvácení jsou jícnové varixy, přibližně u poloviny pacientů se tato komplikace rozvine. Až 70 % pacientů může zemřít na první krvácení. Pro extrahepatální formy portální hypertenze jsou charakteristické tzv. „ektopické varixy“. Krvácení z ektopických křečových žil je vzácné a obtížně diagnostikovatelné.
Existuje mnoho klasifikací křečových žil jícnu a žaludku.
N. Soehendra, K. Binmoeller navrhli třístupňovou klasifikaci křečových žil jícnu a žaludku.
1. Průměr žil nepřesahuje 5 mm, jsou protáhlé, nacházejí se pouze v dolní třetině jícnu. A
2. Průměr žil je 5-10 mm, klikaté, rozmístěné ve střední třetině jícnu.
3. Velikost žil je větší než 10 mm, napjaté, s tenkou stěnou, umístěné blízko sebe, „červené značky“ na povrchu žil.
Křečové žíly žaludku:
1. Průměr žil není větší než 5 mm, nad žaludeční sliznicí jsou sotva viditelné.
2. Žíly o průměru 5-10 mm, solitární-polypoidní povahy.
3. Žíly o průměru větším než 10 mm, představují rozsáhlý konglomerát uzlů, tenkostěnného, polypoidního charakteru.
V klasifikaci varixů jícnu navržené D. I. Tamulevichutem, A. M. Vitenasem [34] se navrhuje rozlišit 4 stupně křečových žil jícnu, ale zapojení žil žaludku do patologického procesu se neodráží. :
1. Modravé lineární žíly o průměru ne větším než 2-3 mm.
2. Více vyčnívající namodralé uzliny větší než 3 mm (zaznamenává se klikatost rozšířených žil a nerovnoměrnost jejich kalibru).
3. Jasně rozlišitelné uzliny, klikaté hadovité žíly, často zasahující do klenby žaludku a výrazně vyčnívající do lumen jícnu.
4. Hroznové, polypoidní velké konglomeráty uzlin, které zužují nebo uzavírají lumen jícnu. Někdy lze na sliznici pokrývající obří uzel rozeznat tenkou síť rozšířených drobných žilek – tzv. křečové žíly na křečových žilách.
U křečových žil 3. a 4. stupně se zpravidla objevují známky ezofagitidy, neúplného uzavření kardie a častého gastroezofageálního refluxu.
Národní centrum chirurgie Ruské akademie lékařských věd navrhuje rozlišovat tři stupně VRVP:
1 stupeň – průměr žil je 2-3 mm;
2. stupeň – průměr žíly 3-5 mm;
Stupeň 3 – průměr žíly větší než 5 mm.
Podle této klasifikace platí, že čím výraznější jsou křečové žíly jícnu, tím vyšší je riziko krvácení z nich. Za zvláště nepříznivou je považována kombinace křečových žil 3. stupně s erozivní ezofagitidou.
Marzhatka nabízí následující stupně křečových žil:
(C 1) Stupeň 1: podélný, mírně vyvýšený nad sliznicí.
(C 2) Stupeň 2: klikatý, více rozšířený.
(C 3) Stupeň 3: vyčnívající až do poloviny lumenu; mají pseudotumorový vzhled.
Při endoskopii mají křečové žíly obvykle vzhled vyboulenin, jako jsou podélně umístěné provazce různého tvaru na stěnách, s namodralým nádechem (někdy mohou být křečové žíly šedé, bělavé), postupným snižováním kalibru záhybů v proximální oblasti směru, někdy s hyperémií, erozemi nad vypouklými žilami a přechodem křečových žil do oblasti kardie a dokonce i subkardie. Barva VRVP je určena tloušťkou stěny: bílá nebo modrá. Červené skvrny (červené markerové skvrny – hematocystické skvrny) jsou způsobeny dilatací subepiteliálních venul a objevují se buď jako izolované skvrny („červené třešňové skvrny“) nebo jako difúzní erytém; ukazují na zvýšené riziko krvácení.
V některých případech mohou mít křečové žíly podobu solitárních varixů různé velikosti nebo shluků uzlin v podobě hroznů, červovitých vyboulenin s kyjovitým rozšířením apod. Závažnost křečových žil se může v průběhu vyšetření měnit, uzly se zvětšují Valsalvovým manévrem atd.
V roce 1991 zveřejnila Japonská vědecká společnost pro studium portální hypertenze základní pravidla pro popis a záznam endoskopických známek jícnových a žaludečních varixů. Podle pravidel se stav křečových žil posuzuje jak před, tak po léčbě.
Lokalizace – tato charakteristika vyžaduje stanovení prevalence křečových žil podél jícnu a při identifikaci žil žaludku se posuzuje jejich umístění vzhledem ke kardii:
• dolní třetina jícnu – Li;
• střední třetina — Lm;
• horní třetina – Ls;
• křečové žíly žaludku – Lg;
• nachází se v kardii – Lg-c;
• vzdálená od kardie – Lg-f.
GERD a trofické změny na sliznici nad nimi vedou k rozvoji krvácení. Mezi velikostí varixů hodnocených endoskopicky a možností krvácení existuje stabilní korelace. Krvácení se projevuje melénou a krvavým zvracením. Endoskopické vyšetření nám umožňuje určit zdroj krvácení a poskytnout neodkladnou pomoc.
Endoskopická skleroterapie je považována za nejúčinnější („zlatý standard“). Sklerotizující látka se injikuje endoskopem buď přímo do křečové žíly nebo do lamina propria. Úspěšná skleroterapie je pozorována v 71-88% případů. Skleroterapie je účinnější než tamponáda a použití vazoaktivních látek. Téměř všichni pacienti mají po skleroterapii přechodnou horečku, dysfagii a bolest na hrudi. Po skleroterapii se mohou rozvinout komplikace v podobě perforace a striktury jícnu, aspirační pneumonie, mediastinitidy, bakteriémie a trombózy portální žíly.
Endoskopická ligace varixů je také účinnou metodou k zástavě krvácení, zabraňuje opětovnému krvácení, vyžaduje však speciální nástroje.