Kompletní blokáda pravého raménka – příznaky patologie

Pod blokem pravého svazku v EKG je to chápáno jako porušení nebo úplné zastavení vedení vzruchu podél pravé nohy Hisova svazku. Části srdce, které jsou zablokované, jsou vzrušeny neobvyklým nebo kruhovým způsobem.

Kompletní blokáda nohy nastává, když vedení podél nohy zcela chybí. Pokud excitační impuls stále prochází poškozenou částí převodního systému srdce, ale prochází obtížně a pomalu, pak hovoří o neúplná blokáda.

Úplná a neúplná blokáda pravého raménka je důsledkem organického poškození myokardu. Fyziologická longitudinální disociace je normální variantou

Klasifikace

Elektrokardiograficky se rozlišuje úplná blokáda pravého raménka a její varianty (Wilsonův typ, Baileyho typ, klasická varianta), neúplná blokáda pravého raménka a fyziologická longitudinální disociace. Blokáda může být přechodná nebo trvalá.

Etiologie a patogeneze

Mechanismy kompletního bloku pravého raménka

Úplné zastavení vedení vzruchu po pravé větvi vede k excitaci RV a pravé poloviny IVS neobvyklým způsobem: vlna depolarizace sem prochází z levé poloviny IVS a z LK, které jsou excitovány jako první, a pomalu pokrývá RV myokard podél kontraktilních svalových vláken.

Příčiny

Onemocnění způsobující přetížení a hypertrofii pravé komory (plicní srdeční onemocnění, mitrální stenóza, některé vrozené srdeční vady), chronická ischemická choroba srdeční, zejména v kombinaci s arteriální hypertenzí, akutní IM (obvykle zadní brániční a apikální). Velmi vzácné u jedinců bez známek srdečního onemocnění

Epidemiologie

Známka prevalence: Vzácná

Poměr pohlaví (m/f): 1

Blokáda pravého raménka (RBBB) se u mladých lidí vyskytuje v 0,1–0,2 % případů. S věkem se jeho frekvence zvyšuje, u osob starších 40 let dosahuje 0,3–0,24–4,5 %. RBBB se vyskytuje častěji u mužů.

U akutního infarktu myokardu se RBBB objevuje ve 2-3,7 % případů a hlavně u předního infarktu, častěji u transmurálního infarktu. Parciální RBBB se vyskytuje také u zadního infarktu myokardu.

Klinický obraz

Klinická kritéria pro diagnostiku

Příznaky, průběh

Mohou být detekovány klinické příznaky organického onemocnění, které způsobilo RBBB. Navíc u 1/XNUMX pacientů se při auskultaci zjišťují některé změny: rozštěpení druhého tónu, které je častější, a rozštěpení prvního tónu, které je méně časté (v důsledku asynchronní kontrakce komor).

diagnostika

Kritéria EKG:
Kompletní blokáda

— S blokem pravého raménka je QRS komplex rozšířen a trvá 0,12 s nebo déle.
— Diagnóza blokády pravého raménka se provádí především na základě hrudních svodů. V pravém hrudníku vede V1, V2. EKG má tvar rsR. Vlna RV1 na takovém EKG je obvykle široká a často vysoká – vyšší než rV1. Občas je pozorován zářez nebo zesílení křivky na vzestupném koleni RV1. V některých případech má komplex QRS ve svodech V1, V2 podobu rSR RSR, RsR, rR nebo má vzhled tvaru M. Doba aktivace pravé komory v těchto svodech se prodlouží.
— Segment STV1, V2 se obvykle nachází pod základní linií. Jeho oblouk je konvexní směrem nahoru.
— Zub TV1, V2 je záporný. Vrchol T vlny se obvykle nachází blízko jejího konce. Někdy je negativní T vlna pozorována nejen ve svodech V1, V2, ale také ve V1–V3 a příležitostně dokonce od V1 do V4.
— V levém hrudním svodu V5, V6 bývá zaznamenán QRS komplex typu qRS. S-vlna je široká, zaoblená, většinou mělká, někdy vroubkovaná. Výška zubu RV5, V6 může být oproti normě mírně snížena. Doba aktivace levé komory v těchto elektrodách se nezvýší. Segment STV5, V6 se nachází na úrovni základní linie nebo občas mírně nad ní, vlna TV5, V6 je pozitivní.

— šířka QRS komplexu >0,12 s. QRSV1, typ III rsR, ve V4–V6. I, aVL typu qRS. STV1, III pod výchozí hodnotou, TV1, III negativní. Pozdní RaVR.

— Přechodová zóna je často posunuta směrem k levým hrudním svodům. Elektrická osa srdce v bloku pravého raménka raménka je často umístěna vertikálně nebo méně často mírně vychýlená doprava, případně je zaznamenána elektrická osa typu SI–SII–SIII. Často je však pozorována normální poloha elektrické osy srdce. Prudká odchylka elektrické osy srdce doprava není typická pro izolovanou blokádu pravého raménka.

EKG v I standardním svodu a ve svodu aVL připomíná tvarem QRS komplex ve svodech V5, V6, tzn. má tvar qRS. QRS komplex ve svodu III a svodu aVF je obvykle podobný EKG ve svodech V1, V2, tzn. má tvar rsR nebo rSR (R je obvykle nízké).

— Vlna TaVR je negativní. Blokáda pravého raménka je charakterizována prodloužením elektrické systoly komor (QT).

О neúplná (částečná) blokáda Blok pravého raménka se údajně vyskytuje v případech, kdy QRS komplex svým tvarem připomíná blok pravého raménka a šířka QRS komplexu je 0,08–0,11 s). Komorové komplexy v tomto případě často představují něco mezi normálním EKG a komorovými komplexy v bloku raménka. V pravých hrudních svodech (V1, V2) má EKG obvykle charakteristický vzhled, komplex QRS má podobu rSr, rSR, rsR nebo rsr.

na izolovaný blok pravého svazku EKG ukazuje všechna hlavní kritéria pro blokádu, ale elektrická osa buď není vychýlena, nebo má tendenci se odchylovat doleva (atypická Wilsonova varianta).
Při prudké odchylce elektrické osy doleva s ∠α=–30° nebo méně na pozadí úplného bloku pravé větve Hisova svazku hovoří o Baileyho verze.

Když je blokáda pravého raménka kombinována s hypertrofií pravé komory, další R’V1 přesahuje 12 mm.
Při kombinaci kompletní blokády pravého raménka a hypertrofie levé komory přesahuje RV5 16 mm.

О fyziologická longitudinální disociace (lokální blok pravé větve Hisova svazku) je třeba hovořit v případě, kdy je přídavný g o malé amplitudě 1–2 mm detekován pouze ve vlnách V1, S1, avL, V5. V5, V6

Diferenciální diagnostika

Často je obtížné odlišit změny EKG pozorované během hypertrofie pravé komory a nekompletní blokáda pravého raménka, když je šířka QRS komplexu menší než 0,12 s. V takových případech je blokáda pravého raménka indikována přítomností širokých vln R ve svodech V1, V2 a širokých vln S ve svodech V5, V6.

Komplikace

Samotný blok pravého raménka nemá žádné následky ani komplikace.

Léčba

Blok pravého raménka nevyžaduje zvláštní ošetření. Objevení se RBBB v akutním období infarktu myokardu nevyžaduje profylaktickou endokardiální stimulaci. Pokud je to nutné, léčba se provádí na základní onemocnění, které způsobilo RBBB.

Pokud je to možné, je také nutné vyhnout se nebo omezit příjem léků, které zhoršují intraventrikulární vedení. Z léků srdeční glykosidy, betablokátory a antiarytmika chinidinového typu zpomalují intraventrikulární vedení, ale v menší míře než atrioventrikulární vedení. Pacientům se srdečním selháním v přítomnosti kompletní blokády pravého raménka raménka by měly být předepsány srdeční glykosidy, protože blokáda je již kompletní a srdeční selhání bez glykosidů bude rychle postupovat.

Předpověď

U mladých lidí bez organického srdečního onemocnění je poměrně příznivá. Někteří autoři poukazují na vzácnou (1,8–6 %) progresi RBBB do AV blokády XNUMX. nebo XNUMX. stupně.

Přidružená RBBB na pozadí hypertopického onemocnění nebo ischemické choroby srdeční zhoršuje prognózu a zvyšuje mortalitu téměř 3krát. Prognózu zhoršuje kardiomegalie, srdeční selhání a prodloužení H-V intervalu. Prognóza RBBB je vždy lepší než pro blok levého raménka.

V rámci akutního infarktu myokardu se výskyt kompletní nebo parciální BPPV nerozvine do kompletní AV blokády a nezhorší výsledek onemocnění. Někteří autoři zaznamenávají zvýšení mortality u RBBB, ale pouze u rozsáhlého transmurálního infarktu myokardu se srdečním selháním. RBBB neovlivňuje dlouhodobou prognózu infarktu, i když existuje opačný názor.

Prevence

Prevence spočívá ve včasné léčbě nemocí, které vedou k jejich vzniku, a také v adekvátním užívání antiarytmik.

informace

informace

• Jordan J. L., Mandel W. J. Srdeční arytmie / Ed. W. J. Mandela; Trans. z angličtiny – M.: Medicína, 1996. – T. 1. – S. 267–333.
• Kushakovsky M.S. //Srdeční arytmie. – Petrohrad, 1999. – S. 410–443.
• Ardashev V.N., Steklov V.I. Léčba srdeční arytmie. M., 1998., 165 s.
• Fomina I.G. Poruchy srdečního rytmu. M., “Ruský lékař”, 2003. – 192 s.
• Bunin Yu.A. Léčba srdečních tachyarytmií. M. 2003. – 114 s.
• Prokhorovich E.A., Talibov O.B., Topolyansky A.V. Léčba poruch rytmu a vedení v přednemocničním stadiu. Ošetřující lékař, 2002, č. 3, s. 56–60
• Pokyny ACC/AHA/ESC pro léčbu pacientů s fibrilací síní. European Heart J., 2001, 22, 1852–1923
• Doshchitsyn V. L. Praktická elektrokardiografie. — 2. vydání, přepracované. a přidat. — M.: Medicína, 1987. — 336 s.
• Isakov I. I., Kushakovsky M. S., Zhuravleva N. B. Klinická elektrokardiografie (poruchy srdečního rytmu a vedení): Manuál pro lékaře. — Ed. 2. přepracovaná. a přidat. — L.: Medicína, 1984. — 272 s.
• A.B.de Luna. Průvodce klinickým EKG. — M., Medicína, 1993.
• Nemoci srdce a cév. Příručka pro lékaře ve 4 svazcích. Ed. Chazova E.I. — M., Medicína, 1992.
• Vnitřní nemoci. Ed. E. Braunwald, K. Isselbacher, R. Petersdorf a další – M., Medicína, 1994.
• Mazur N.A. Paroxysmální tachykardie – M., Medicína, 1984.
• Murashko V.V., Strutynsky A.V. Elektrokardiografie – M., Medicína, 1991.
• Orlov V.N. Průvodce elektrokardiografií – M., Medicína, 1984.
• Smetnev P.S., Grosu A.A., Shevchenko N.M. Diagnostika a léčba srdeční arytmie – “Shtiintsa”, 1990.

Varování!

• Samoléčbou si můžete způsobit nenapravitelné poškození zdraví.
• Informace zveřejněné na webových stránkách MedElement a v mobilních aplikacích „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ nemohou a ani by neměly nahradit osobní konzultaci s lékařem. . Určitě se obraťte na zdravotnická zařízení, pokud máte nějaké nemoci nebo příznaky, které vás trápí.
• Výběr léků a jejich dávkování je třeba konzultovat s odborníkem. Pouze lékař může předepsat správný lék a jeho dávkování s ohledem na onemocnění a stav těla pacienta.
• Webové stránky MedElement a mobilní aplikace „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ jsou výhradně informační a referenční zdroje. Informace zveřejněné na této stránce by neměly být používány ke svévolné změně lékařských předpisů.
• Redakce MedElement neodpovídá za žádné škody na zdraví nebo materiální škody vyplývající z používání těchto stránek.

V srdci dochází k šíření impulsu nezbytného pro normální kontrakci srdce přes specifické struktury převodního systému – od sinusového uzlu, obcházení AV uzlu až po Hisův svazek. Jeho svazek v interventrikulární přepážce je rozdělen na 2 „nohy“ – levou a pravou. Levá „noha“ se skládá z „přední“ a „zadní“ větve umístěné po obou stranách výše zmíněné přepážky.

Blokáda raménka je proces zpomalení nebo úplného zastavení průchodu elektrických impulsů podél Hisova svazku, převodního systému myokardu, který zajišťuje jeho normální kontraktilní funkce. Výskyt BBB se zvyšuje s věkem.

Příznaky a popis typů BNPP

Blokády převodních struktur srdce nemají obraz vlastních klinických příznaků, protože samy jsou převážně takové v projevech základního onemocnění, doprovázené přítomností specifických odchylek v EKG indikátorech. Někdy může být blok raménka normální variantou.

Níže jsou uvedeny hlavní typy blokád.

RBBB

Když je blokáda pravého raménka dokončena, impuls do svalu RV (pravá komora) prochází vazivovými strukturami z LK (levá komora) a ze stejné strany mezikomorového septa. Pokud je blokáda neúplná, dochází pouze k inhibici vedení vzruchu různého stupně. Nekompletní RBBB je často variantou normálních rysů u mladých zdravých lidí. Příčinou RBBB jsou onemocnění, která způsobují přetížení a hypertrofii pravé komory (plicní srdeční onemocnění, onemocnění mitrální chlopně), chronická ischemická choroba srdeční, zejména v kombinaci s arteriální hypertenzí, infarkt myokardu (nejčastěji zadní brániční a apikální).

LBBB

Úplná blokáda levé svazkové větve His vyvolá zablokování transportu impulsu do jeho větvené sekce nebo jeho nešíření do jeho 2 větví. Impulz je „dodán“ do levé srdeční komory se zpožděním, prochází z pravé části mezikomorového septa a komory na stejné straně. EKG příznaky blokády levého raménka jsou v této situaci posun v elektrické ose srdce doleva, změna depolarizace komor ≥ 0,12 sec. Při neúplné blokádě levého Hisova raménka se průběh elektrického impulsu zpomalí a některá část srdečního svalu je stimulována impulsy vycházejícími z pravého raménka. Výskyt kompletní LBBB ve většině případů ukazuje na rozsáhlé poškození LK (akutní infarkt myokardu a poinfarktová kardioskleróza, arteriální hypertenze, aortální srdeční vady, koarktace aorty atd.).

2-svazkový blok

Kombinace RBBB s blokádou přední levé větve způsobí, že se elektrický impuls přesune do zadní levé větve (PLB), přičemž vyvolá excitační procesy nejprve v dolních zadních částech LK a poté se diverguje do její přední a laterální části. A odtud je přes kontraktilní vlákna (Purkyňova vlákna) pomalu transportován do slinivky břišní. Dojde-li ke kombinovanému RBBB s „blokem“ v LPV, impuls prochází LPV, laterálními a předními úseky LK do jejích dolních zadních úseků. Poté podél Purkyňových vláken do pravé komory.

3-svazkový blok

Při částečném třívazném bloku jde elektrický impuls podél cest, kde je poškození nejméně výrazné. Jsou zaznamenány projevy atrioventrikulárního bloku (I. a II. stadia). Pokud je trifascikulární blok kompletní, pak elektrické impulsy nemohou přejít ze síní do komor (AV blokáda III. stupně). Síňové a komorové rytmy se stávají asynchronními. Pulzace komor má idioventrikulární charakter. Příčiny trifascikulárního bloku jsou obvykle těžké organické srdeční patologie.

Diagnostika a léčba BBB

Diagnostika blokády raménka se provádí pomocí elektrokardiografických dat. Organické anomálie srdce jsou detekovány pomocí EchoCG, někdy může být zapotřebí PET, MSCT a MRI srdečního svalu. Pro blokádu raménka neexistuje žádná specifická léčba, důraz je kladen na léčbu základního onemocnění. V případě organické patologie jsou předepsány léky vhodné pro daný stav. V případech pokročilé atrioventrikulární blokády je možné zvážit možnost implantace kardiostimulátoru. U ostatních asymptomatických případů BBB je indikováno pozorování kardiologem. Pokud v popisném závěru EKG uvidíte náznak blokády raménka, neměli byste panikařit, často se jedná pouze o jev EKG, který nevyžaduje léčbu. Ale je lepší poradit se s odborníkem, který dokáže odlišit patologii od normy a objasnit další taktiku léčby.