Kombinované hemoroidy: co to je, stupně, metody léčby

Cíl: prostudovat výsledky minimálně invazivní léčby kombinovaných hemoroidů.

Materiály a metody. Studie zahrnovala 203 pacientů s kombinovanými hemoroidy. V hlavní skupině (101 pacientů) byla provedena laserkoagulace vnitřních hemoroidů v kontrolní skupině (102 pacientů) byla provedena ligace vnitřních hemoroidů. Poté byla u obou skupin provedena excize zevních hemoroidů.

Výsledky. Intenzita bolesti po operaci klesala rychleji u pacientů hlavní skupiny ve srovnání s kontrolní skupinou. Časné pooperační komplikace u pacientů hlavní skupiny byly pozorovány 2krát méně často než v kontrolní skupině. Relaps onemocnění 1 rok po léčbě byl pozorován u 5,94 % pacientů v hlavní skupině a u 22,55 % v kontrolní skupině.

Závěr. Laserová koagulace vnitřních hemoroidů s následnou excizí zevních hemoroidů u pacientů s kombinovanými hemoroidy zlepšuje výsledky léčby a snižuje počet recidiv.

Klíčová slova

Pro citaci:

Sotnikov V.M., Katorkin S.E. Minimálně invazivní léčba kombinovaných hemoroidů. Laserová medicína. 2022;26(1):14-19. https://doi.org/10.37895/2071-8004-2022-26-1-14-19

Citace:

Sotnikov VM, Katorkin SE Minimálně invazivní léčba kombinovaných hemoroidů. Laserová medicína. 2022;26(1):14-19. (In Russ.) https://doi.org/10.37895/2071-8004-2022-26-1-14-19

ÚVOD

Hemoroidy jsou jedním z nejčastějších lidských onemocnění: 13–15 % u dospělé populace. V praxi proktologa tvoří tito pacienti asi 50 %. Kombinované hemoroidy (CH) – zvýšení zevních a vnitřních hemoroidálních uzlin (IH) – pozorujeme u více než poloviny pacientů s hemoroidy [1][2]. Zlatým standardem léčby je Milligan-Morganova hemoroidektomie [3]. Technika je charakterizována syndromem silné pooperační bolesti a dlouhou rehabilitační dobou [4]. K odstranění těchto nedostatků byly vyvinuty minimálně invazivní léčby (MIT), které lze aplikovat ambulantně [5][6].

K léčbě onemocnění anorektální oblasti se v posledních letech stále více používají laserové technologie [6]. V roce 2009 H. Plapler a kol. Byla publikována práce o výsledcích léčby 15 pacientů s vnitřními hemoroidy (IH) stadia II–III pomocí laserové koagulace (LC) IH pomocí submukózního světlovodu. K provedení operace bylo použito laserové záření (LR) o vlnové délce 810 nm a výkonu 5W. Následně se k provádění tohoto výkonu začaly používat lasery s vlnovou délkou 1470–1560 nm, protože to snižuje karbonizaci tkáně a zlepšuje výsledky léčby [7].

Hlavní nevýhodou MML je, že je lze použít pouze pro VG. U CG mají pacienti po použití těchto léčebných metod stále stížnosti na přítomnost externí GU. Neexistuje tedy žádná standardní praxe pro použití MML pro léčbu CG při absenci literárních údajů.

Účel studia: studium výsledků minimálně invazivních metod léčby kombinovaných hemoroidů.

MATERIÁLY A METODY

Na proktologickém oddělení kliniky Federálního státního rozpočtového vzdělávacího ústavu vysokoškolského vzdělávání Samara State Medical University Ministerstva zdravotnictví Ruska byly od září 2016 do února 2019 studovány výsledky ambulantní léčby 203 pacientů s CG. Kritéria pro zařazení pacientů do studie: věk nad 18 let, přítomnost hemoroidů stadia 2 a zevních hemoroidů (NH) mimo exacerbaci. Kritéria vyloučení: odmítnutí účasti pacienta ve studii v jakékoli fázi, nízká compliance pacienta, přítomnost souběžných proktologických a somatických onemocnění ve stadiu dekompenzace a akutního období, těhotenství, kojení, diabetes mellitus, užívání antikoagulancií. Pacienti byli rozděleni do hlavních (n = 101) a kontrola (n = 102) skupin (tabulka 1).

Rozdělení pacientů do skupin

Rozdělení pacientů do skupin

Skupina

Ženщины

Mužčiny

Číslo

Číslo

Průměrný věk pacientů v hlavní skupině byl 44,19 ± 10,66 let, v kontrolní skupině – 42,25 ± 12,45 let. Doba trvání onemocnění byla stanovena anamnesticky od okamžiku vzniku prvních obtíží charakteristických pro hemoroidy (tab. 2).

Doba trvání onemocnění

Doba trvání nemoci

Skupina

Základní

Ovládání

Pouze

Trvání

Číslo

Číslo

Číslo

Až do 5 let
Až do 5 let

V průběhu let 10
Více než 10 let

Počet externích GU se mezi pacienty lišil. Většina pacientů měla jedinou externí GU (tabulka 3). Statistické zpracování neodhalilo žádné významné rozdíly mezi skupinami podle pohlaví, délky trvání onemocnění a počtu externích GU (p <0,05).

Rozdělení pacientů podle počtu zevních hemoroidů

Rozdělení pacientů podle počtu zevních hemoroidů

Počet vnějších hemoroidů

Počet vnějších hemoroidů

Hlavní skupina

Ovládání

Pouze

Číslo

Číslo

Číslo

Před zahájením léčby a 1 rok po jejím ukončení podstoupili pacienti subjektivní hodnocení závažnosti symptomů pomocí škály CORRECTS [8] (tab. 4).

OPRAVUJE stupnici

OPRAVUJE Měřítko

Před léčbou

Body

(0-10)

Jak velkou bolest zažíváte?
Jak intenzivní je vaše bolest?

Jak silné je svědění, které pociťujete?
Jak intenzivní svědění máte?

Jak velký otok v oblasti konečníku pociťujete?
Jak intenzivní edém v oblasti konečníku máte?

Jak silné máte krvácení?
Jak intenzivní krvácení máte?

Kolik nepohodlí zažíváte?
Jak intenzivní je vaše nepohodlí?

Jak moc vaše zdraví ovlivňuje váš každodenní život?
Jak váš zdravotní problém ovlivňuje váš každodenní život?

Po léčbě

Jak hodnotíte zlepšení svého zdravotního stavu po léčbě?
Jak se váš zdravotní stav zlepšil po léčbě?

Počínaje prvním dnem po každé fázi léčby byla intenzita a závažnost syndromu bolesti hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS). Kvalita života byla hodnocena pomocí dotazníku SF-36 před léčbou, 1 měsíc a 1 rok po operaci [9].

Léčba pacientů v hlavní skupině sestávala z jednostupňového submukózního LC vnitřní GU a excize zevní GU po 2 týdnech. Interní GU LC bylo provedeno v litotomické poloze pacienta. Po anestezii byl do análního kanálu vložen rektální retraktor od SapiMed (Itálie) a instalován naproti vnitřní GU. Pomocí světlovodu byla tkáň perforována 1 cm distálně od dentální linie a do středu vnitřní GU byla zavedena kanyla. Pomocí vlnové délky 1560 nm a výkonu 7 W byla kavernózní tkáň GU koagulována po dobu 2 sekund pomocí koncového světlovodu. Přiměřenost koagulace kavernózní tkáně GU byla sledována charakteristickým zvukem „pukání popcornu“ a vizuálním zmenšením jeho velikosti. Poté, 3 cm proximálně od dentální linie a přímo nad vnitřní GU, byla provedena LC sliznice pohybem světlovodu v příčném směru rychlostí 0,5 cm za sekundu po délce 1,5–2 cm vystavení záření 2 sekundy. Poté byla ve stejném režimu provedena koagulace sliznice bezprostředně proximálně k anorektální linii pohybem světlovodu v příčném směru rychlostí 0,5 cm za sekundu po délce 1,5–2 cm. LC všech vnitřních hemoroidálních uzlin byla provedena současně.

Pacienti v kontrolní skupině podstoupili odstranění vnitřní GU ligací pomocí latexových kroužků. Bylo provedeno ve dvou etapách s odstupem 2 týdnů. Dva týdny po druhé fázi podvazu vnitřní GU byla provedena excize zevních.

VÝSLEDKY A DISKUSE

Intenzita bolestivého syndromu dle VAS po I. stupni léčby u pacientů hlavní skupiny byla 2,1 ± 0,3, v kontrolní skupině – 3,1 ± 0,4 bodu. Úplné zmírnění bolesti u pacientů hlavní skupiny nastalo do 5.–6. dne au kontrolní skupiny do 5.–7. dne. V obou skupinách bylo pozorováno jednotné snížení bolesti, ale v kontrolní skupině byla její závažnost vyšší (tab. 5).

Dynamika změn intenzity bolesti dle VAS po I. stupni léčby

Dynamika intenzity bolesti pomocí VAS po první fázi léčby

Studijní období, dny

Studijní období, dny

Hlavní skupina

Kontrolní skupina

Studentův t-test

Studentův t-kriteriální test

Úroveň významnosti

Hemoroidy jsou záněty hemoroidů lokalizovaných v konečníku a konečníku. Pokud je počáteční stádium onemocnění charakterizováno mírnými příznaky a přináší pacientům menší nepohodlí, pak má stádium 2 výraznější příznaky, které narušují obvyklý způsob života a vedou k různým komplikacím.

Známky druhé fáze hemoroidů

Druhý stupeň hemoroidů je charakterizován výrazným nárůstem vnitřních uzlin s neustálým krvácením, které je doprovázeno silnou bolestí, svěděním a pálením v konečníku. Ve druhé fázi vypadnou uzliny z řitního otvoru, které se samy zmenšují.

Pacient má neustále pocit cizího tělesa v konečníku, pocit neúplného vyprazdňování po defekaci. V této době se často objevuje zácpa, protože zvětšené hemoroidy vytvářejí překážky pro výstup stolice. Akt defekace v důsledku poranění hemoroidů je navíc často velmi bolestivý a může přispět i k jejich prolapsu.

Krvácení z konečníku se stává konstantní, jeho stopy jsou jasně viditelné na toaletním papíru, ve stolici a na spodním prádle. Hlen a krev uvolněné při poškození uzliny dráždí střevní sliznici, což způsobuje svědění a pálení v konečníku.

Onemocnění může být akutní nebo chronické a podle lokalizace hemoroidů mohou být hemoroidy vnitřní, vnější nebo smíšené.

Příčiny hemoroidů

Rozvoj onemocnění je podporován mnoha důvody, včetně dědičné predispozice, nadváhy, fyzické nečinnosti nebo špatných návyků. Kromě toho jsou hemoroidy často důsledkem profesionálních činností spojených s dlouhodobým vystavením jedné poloze (piloti, řidiči, kancelářští pracovníci atd.). Provokujícím faktorem onemocnění jsou různé poruchy fungování střev, způsobené špatnou výživou a zneužíváním kořeněných, mastných, smažených jídel a rychlého občerstvení. U žen nemoc nejčastěji postupuje v těhotenství a při porodu, u mužů může vznik nemoci způsobit vášeň pro silový trénink a zvedání břemen.

Ve druhé fázi hemoroidů pacienti často vyhledávají lékařskou pomoc, protože onemocnění přináší značné nepohodlí a jeho příznaky již nelze ignorovat.

Diagnóza onemocnění

Přítomnost onemocnění a stádium hemoroidů může určit proktolog při manuálním (digitálním) vyšetření konečníku nebo pomocí speciálního vybavení (anoskop nebo sigmoidoskop). Pro kvalitní vyšetření musí být konečník bez výkalů. Chcete-li to provést, před návštěvou proktologa musíte udělat klystýr nebo pít projímadlo den předtím.

Léčba hemoroidů druhého stupně

U hemoroidů druhého stadia může lékař léčit konzervativně, nebo lékař navrhne minimálně invazivní manipulace – skleroterapii, ligatury (podvázání suturou nebo podvázání latexovými kroužky). Otázka výběru nejúčinnější terapie se rozhoduje individuálně po vyšetření pacienta.

V akutní fázi onemocnění se provádí pouze konzervativní léčba. Medikamentózní léčba je zaměřena na zmírnění příznaků onemocnění a snížení zánětu. Lokálně se používají protizánětlivé, hojivé, analgetické, hemostatické čípky a masti, které zlepšují lokální prokrvení.

Pacientům s hemoroidy je předepsána speciální dieta k normalizaci střevních funkcí a také se doporučuje upravit svůj životní styl, fyzickou aktivitu, normalizovat váhu a vzdát se špatných návyků, což pomůže vyhnout se relapsu onemocnění.

V Longa Vita Medical Center se diagnostika a léčba všech forem hemoroidů provádí pomocí moderních metod terapie v proktologii. Moderní diagnostické přístroje a specialisté s dlouholetými zkušenostmi zaručují dokonalé výsledky léčby.

Už nemusíte snášet bolest a zažívat neustálé nepohodlí. Kontaktujte multidisciplinární lékařské centrum Longa Vita a naši specialisté vyřeší vaše choulostivé problémy co nejrychleji, taktně a bezbolestně. Schůzku si můžete domluvit telefonicky: +7 (812) 339-62-62 nebo pomocí online registračního formuláře na webu.