Klouby Chopart a Lisfranc: struktura, příznaky poškození

Artrodéza (imobilizace) hlezenního kloubu u pokročilé artrózy je v Německu zlatým standardem léčby. Při normální rychlosti se chůze nemění. Nedostatek pohyblivosti je kompenzován prvky tarzální kosti. Sportovní aktivity nejsou zakázány. © Viewmedica

Osteoartróza kotníku způsobuje bolesti nohou a omezenou pohyblivost nohou. Pacienti trpící artrózou nemohou chodit dlouhé vzdálenosti bez pocitu bolesti. Motorika a rotační pohyby nohy jsou narušeny.

Bezbolestnost může zajistit imobilizace kosti v kotníku po artróze. Artrodéza svršku kotník pomáhá obnovit nosnou kapacitu mezi talusem a tibií v každodenním životě. Po mnoho let je tato operační technika zlatým standardem v léčbě artrózy. Pohyblivost horního kotníku je eliminována pomocí terapeutické fúze kostních struktur. Kosti nohy tedy srůstají stejně jako po zlomeninách.

Po terapeutickém posílení bude pacient schopen vyvinout stejnou zátěž na chodidlo a udržet ho v normální poloze. Při chůzi normální rychlostí není rotační schopnost téměř narušena. Pouze při rychlé chůzi nebo běhu, který vyžaduje zvýšenou pohyblivost kotníku, je pozorována změna chůze. Při běžné chůzi ztrátu pohyblivosti kompenzují tarzální klouby.

Kdy se operace provádí?

Konzervativní léčba artrózy:

• Léky proti bolesti (nesteroidní antirevmatika)
• Injekce kyseliny hyaluronové
• Steroidní injekce (kortizon)
• Ortopedické vložky
• Ortézy a bandáže
• Fyzioterapie, cvičení na stabilizaci kotníku

Artrodézu doporučují specialisté na klinice Gelenk v Německu pouze v případě, že se pacient nemůže bez bolesti pohybovat. Snížený rozsah pohybu v běžném každodenním životě je indikátorem osteoartrózy kotníku. Konzervativní léčba již nepomáhá. Sportování a organizování volného času jako obvykle se také stává nemožným. Kromě toho bolest při artróze negativně ovlivňuje schopnost pacienta pracovat. V některých případech naši specialisté doporučují řadu dalších chirurgických zákroků: kromě kloubní konzervační léčby mohou pacienti s progresivní formou artrózy potřebovat endoprotetiku.

Alternativy artrodézy kotníku:

• Osteosyntéza
• Přemístění kalkaneu a jeho hojení do nové polohy
• Plastická operace zevního vazu
• Transplantace vazů
• Transplantace chrupavky
• Náhrada kotníku (zachování chůze)

Pro koho je vhodná léčba artrodézy?

Artrodéza hlezenního kloubu má velký význam při léčbě artrózy. Chirurgové na klinice Gelenk tímto chirurgickým zákrokem odstraňují bolestivé pocity v horní části kotníku, často spojené s deformacemi a poraněními. I v éře kloubních náhrad zůstává artrodéza stále nejúčinnější chirurgickou léčebnou metodou. Všechny ostatní možnosti léčby by měly být posouzeny na základě výsledků imobilizační operace.

Artrodéza kotníku zřídka vede ke stížnostem. Výsledky jsou více než uspokojivé bez ohledu na věk pacienta. Operace na klinice Gelenk v Německu vám zajistí více než 25 let života bez bolesti. Kromě toho pomůže artrodéza pacientům s těžkou degenerací kotníku a také lidem s nadváhou ke zlepšení kvality života.

Artrodéza u artróz a po zlomeninách hlezenního kloubu

Chirurgická imobilizace horního kotníku v případě artrózy je nejčastější intervencí. Použití alternativní léčby závisí na jednotlivých ukazatelích.

Artróza hlezenního kloubu je nejčastější indikací k artrodéze.

Artrodéza po zlomenině kotníku

Tato technika se používá v Klinika Gelenk a pro léčbu zlomenin způsobených nehodami. Nejprve vám však naši ortopedové nabídnou kloubní konzervační léčbu. Po zlomenině specialisté Gelenk Clinic uleví pacientovi od bolesti nohou a obnoví pohyblivost kotníku. Zlomenina s poškozením kloubních ploch může představovat potíže při obnově struktur kotníku. V případě potřeby se v tomto případě provádí endoprotetika.

Pokud neexistují indikace pro endoprotetiku, např. po úplné ztrátě funkce zevních vazů nebo po infekčních onemocněních zvolíme spolehlivou a osvědčenou metodu imobilizace.

Artrodéza u těžkých deformit kotníku

Trvanlivost endoprotéz se výrazně zlepšila. Někdy mohou endoprotézy trvat déle než 10 let. Riziko zranění je vyšší než u kolena a kyčle. V případě těžkých poranění kotníku nebo zadní nohy taková endoprotéza dlouho nevydrží. V takových případech je optimálním řešením artrodéza. © Gelenk-Klinik

Pacienti trpící artrózou zažili během několika let mnohá omezení. Kvalita života se snižovala a utrpení jen přibývalo. Proto k nám chodí pacienti, kteří s tím žili řadu let. equius deformace, což mělo za následek poškození sousedních kloubů.

Včasná artrodéza, stejně jako pooperační léčba pomocí speciálních protéz v určité poloze, může zabránit nevratným následkům.

Proto doporučujeme kontaktovat Gelenk Clinic pro konzultaci. Naši specialisté na nohy zodpoví všechny vaše dotazy.

Jak operace na klinice Gelenk probíhá?

Artrodéza pomáhá obnovit bezbolestnost a ztracenou pohyblivost. Tento zásah vyžaduje použití speciálních šroubů a intramedulárních hřebů. Fixují kloub až do úplné osifikace. © Gelenk-Klinik

Imobilizace hlezenního kloubu se provádí v celkové anestezii. Někdy se používá i lokální anestezie. Před zahájením osteosyntézy se kotník zbaví kloubní chrupavky, to znamená, že se odstraní kluzná vrstva mezi kloubními prvky kotníku. Teprve po tomto postupu se vytvoří přímý kontakt mezi tibií a talusem.

Pevné kostní spojení důležité pro osteosyntézu, zajištěné šrouby nebo dlahami. Artroskopické intervence zahrnují pouze mikroskopické řezy v kůži. Zachování měkkých tkání je důležitým prvkem při takové léčbě: pouze s nízkým zjizvením je to v budoucnu možné endoprotetika.

Artrodéza hlezenního kloubu se provádí také pomocí nitrodřeňových hřebů, které spojují tibii s talusem a patní kostí. Artróza dolního kotníku a těžká poranění patní kosti vyžadují tuto techniku. Použití intramedulárních hřebů k imobilizaci kotníku také znehybní kloub mezi calcaneem a talusem. © Gelenk-Klinik

Pooperační léčba

Po artroskopické operaci musí pacienti nosit speciální ortézu po dobu 8 týdnů. V této době je dovoleno zatěžovat chodidlo pouze polovinou váhy vlastního těla. U otevřené chirurgie vše závisí na formě artrodézy. Při použití kosti noha unese pouze 12 kg hmotnosti po dobu 20 týdnů. Lyžování a jakékoli jiné sporty (kromě chůze a cyklistiky) byste se měli minimálně jeden rok vyvarovat.

Máte-li jakékoli dotazy, pracovníci kliniky Gelenk v Německu zodpoví všechny vaše dotazy a pomohou vám zorganizovat návštěvu.

Lisfrancová poranění kloubů, reprezentovaná tarsometatarsálními luxacemi a zlomeninami-dislokacemi, jsou poměrně vzácným typem poranění (asi 0,2 % poranění skeletu), častějším u mužů ve věku 20-30 let. Vedoucí částí poranění je ruptura kapsulárně-vazivového komplexu mezi vnitřní klínovou kostí a spodinou druhé metatarzální kosti. Poranění se může pohybovat od lehké subluxace druhého tarzometatarzálního kloubu až po kompletní luxaci celého přednoží.

Nejčastějšími příčinami poranění kloubů Lisfranc jsou dopravní nehody, pády z výšky a sportovní úrazy. Nejběžnějším mechanismem je axiální zatížení prostřednictvím plantarflexní nohy a nepřímé rotační síly.

Dalším možným mechanismem by mohla být plantární hyperflexe nebo přímé trauma (např. pedálem auta) na plantární aspekt.

V tomto případě je traumatická síla distribuována ve směru flexe-addukce axiální komprese, což vede k posunutí bází metatarzálních kostí na dorzální a zevní stranu. Pokud je traumatická síla dostatečně velká, vede ke zlomeninám metatarzálních a klínových kostí.

Rozlišují se následující anatomické struktury: Lisfrancův vaz, Lisfrancův kloub a Lisfrancův kloubní komplex. Lisfrancův kloubní komplex se skládá z tarzometatarzálních kloubů, intermetatarzálních kloubů a intertarzálních kloubů.

Nejdůležitějším bodem pro pochopení poranění Lisfrancových kloubů je rozpoznat kritickou roli Lisfrancových vazů při stabilizaci nejen druhého tarzometatarzálního kloubu, ale také podpory celého plantárního oblouku. Lisfrancův vaz se skládá ze tří svazků a spojuje mediální klínovou kost se spodinou druhé metatarzální kosti. Lisfrancův vaz zabraňuje nadměrné pronaci a abdukci nohy.

Na tvorbě Lisfrancova kloubního komplexu se podílejí také plantární tarzometatarzální vazy, dorzální tarzometatarzální vazy a intertarzální vazy.

Díky velkému počtu vazů a strukturálním rysům kloubů je kloubní komplex Lisfranc extrémně stabilní s malým rozsahem pohybu.

Existuje mnoho klinických a radiografických klasifikací poranění kloubů Lisfranc, ale žádná z nich nepomáhá při volbě taktiky léčby a má malý vliv na prognózu. Z tohoto důvodu nebudou zahrnuty v tomto článku.

Diagnostika poranění kloubů Lisfranc je složitý úkol, který vyžaduje vysokou úroveň dovedností a ostražitosti od ortopedického chirurga. Až 25 % případů je vynecháno během úvodní návštěvy pacienta.

Příznaky poškození kloubu Lisfranc zahrnují bolest v přednoží a střední části nohy, která se zvyšuje s axiálním zatížením. Při vyšetření je zjištěna modřina, nejčastěji na plantární ploše, v projekci Lisfrancova kloubu.

Pokud je posun významný, může být patrná hrubá deformace. Otok se šíří difúzně po celé noze. Bolest při palpaci v projekci Lisfrancova vazu.

Pro kompletní klinickou diagnózu zlomeniny-dislokace v Lisfrancově kloubu se nelze obejít bez posouzení stupně nestability. K provedení těchto testů je nutná přiměřená anestezie. Chcete-li provést test, uchopte 2. až 5. metatarzální kosti prsty jedné ruky a prohmatejte oblast Lisfrancova kloubu z dorzální strany prsty druhé. Když jsou metatarzální kosti (druhá metatarzální kost) posunuty dozadu, je podle toho stanovena dorzální nestabilita, pokud je posun možný dovnitř nebo ven, je to známka totální nestability a je to indikace k chirurgické léčbě.

Pro instrumentální diagnostiku se používají rentgenové snímky bez zátěže ve srovnání se zdravou stranou, pokud nejsou příliš vypovídající, doporučuje se provést zátěžové rentgeny, podobné výše popsanému testu nestability;

Při pořizování rentgenových snímků jsou všechny snímky pořízeny v porovnání se zdravou nohou. Existuje několik hlavních rentgenových známek poškození kloubu Lisfranc. 1. Chybějící rovnoběžnost mediálního okraje baze 2. metatarzu a mediální hrany mediální klínové kosti 2. Expanze mezi bázemi 1. a 2. metatarzální kosti 3. Přítomnost úlomku kosti v oblasti ​baze 2.-1. metatarzální kosti 4. Dorzální subluxace na laterální projekci 5. Rupturní linie tarzometatarzálního skloubení.

V případech, které jsou obtížně diagnostikovatelné, je vhodné použít CT a MRI.

První, kdo navrhl klasifikaci poranění kloubů Lisfranc, byli Quenu & Kuss v roce 1909. Dislokace a zlomeniny-dislokace v Lisfrancově kloubu rozdělili do 3 hlavních skupin v závislosti na směru posunu přednoží, skupina 1 zahrnovala homolaterální luxace, ve kterých jsou metatarzální kosti 2-3-4-5 posunuty směrem ven, skupina 2 zahrnovala mediální dislokace, při kterých jsou 1.-2. metatarzální kosti posunuty dovnitř, a 3. skupina zahrnuje divergentní dislokace, kdy je 1. paprsek posunut dovnitř a 2.-3.-4.-5.

Klasifikace zranění kloubů podle Lisfrancu Quenu & Kuss byla kreativně revidována a upravena v souladu s nashromážděnými znalostmi Hardcastle & Myerson v roce 1999. S ohledem na požadavky Mezinárodní asociace pro osteosyntézu byly zlomeniny-dislokace v Lisfrancově kloubu rozděleny do 3 skupin A, B, C v závislosti na závažnosti. Skupina A zahrnovala mediální a laterální subluxace, skupina B zahrnovala mediální a laterální luxace a skupina C zahrnovala nejtěžší divergentní poranění.

Výše uvedené klasifikace platí pro zlomeniny-dislokace a luxace v Lisfrancově kloubu, těžká poranění, častěji se vyskytující u vysokoenergetického traumatu, doprovázená významným rizikem komplikací. Ale v druhé polovině, zejména na konci 2002. století, díky výraznému nárůstu počtu sportujících lidí, vzrostla i frekvence nízkoenergetických poranění Lisfrancova kloubu. V tomto ohledu Nunley & Vertullo v roce 2 navrhli klasifikaci izolovaných poranění Lisfrancových vazů. Nejčastěji vznikají při sportu a jiných nízkoenergetických úrazech a postihují pouze střední sloupec nohy – 3. a 2. tarzometatarzální kloub. Diagnostika těchto poranění je extrémně obtížná, protože rentgenové známky jsou odhaleny pouze při provádění rentgenových snímků se zátěží. Jedná se však o důležitý ortopedický úkol, protože poranění 3-XNUMX stupňů, pokud se neléčí, často vedou k chronické bolesti nohy a výraznému omezení úrovně fyzické aktivity.

Konzervativní léčba se používá v případech izolovaného poškození vazů (bez zlomenin dle CT), s izolovanou dorzální nestabilitou. V případě vícečetných souběžných patologií, nízké pohyblivosti a těžkých neurotrofických poruch dolních končetin je možná i konzervativní léčba.

V ostatních případech se doporučuje chirurgická léčba. Pokud existuje podezření na poranění Lisfrancem, je třeba vždy věnovat velkou pozornost stavu měkkých tkání nohy, protože v některých případech se rozvíjí kompartment syndrom. Při podezření na kompartment syndrom by měl být změřen intrakompartmentální tlak a pokud překročí 30 mm HXNUMXO, měla by být provedena fasciotomie. Tím se zabrání masivnímu poškození měkkých tkání.

Urgentní operace je indikována pouze v případech kompartment syndromu, otevřených poranění a neopravitelné luxace. V ostatních případech je vhodné provést repozici, dočasnou imobilizaci v sádře nebo zevním fixačním aparátu a následně po odeznění otoku provést operační léčbu.

Pokud je posun větší než 2 mm, nestabilita při funkčních zkouškách, doporučuje se otevřené odstranění dislokace s pevnou fixací šrouby nebo dlahami. V 1. a 2. intermetatarzálním prostoru se používá jeden nebo dva podélné přístupy. Po obnažení prvního tarzometatarzálního kloubu je prvním krokem odstranění intercuneiformní nestability a druhým krokem odstranění nestability tarzometatarzu. V pooperačním období začíná rozvoj aktivního rozsahu pohybu okamžitě. Zatížení chodidla začíná postupně, aby se plně obnovilo do 6-8 týdnů. Kirschnerovy dráty se odstraňují po 6-8 týdnech, kompresní šrouby po 3-6 měsících. Návrat k plné fyzické aktivitě nejdříve 9-12 měsíců po operaci.

Otevřená repozice luxace, transartikulární fixace 1-2-3 tarzometatarzálních kloubů šrouby.

I v případě izolovaného poranění vazu s výraznou nestabilitou se doporučuje artrodéza 1-2-3 tarzometatarzálních kloubů. Tento typ léčby se vyznačuje menším počtem komplikací (jako je posttraumatická artróza a migrace kovových fixátorů) než otevřená repozice s vnitřní fixací. Po operaci se doporučuje nosit kruhovou sádrovou imobilizaci po dobu 6 týdnů, chůze bez zátěže. Postupně zvyšujte axiální zátěž od 6 do 12 týdnů.

Při progresivním kolapsu nožní klenby, chronické nestabilitě, progresivním zevním posunu přednoží se doporučuje artrodéza celého kloubního komplexu Lisfranc. Možností provedení tohoto zákroku pomocí čepů, šroubů, svorek a dlahy je mnoho v závislosti na vybavení operačního sálu a preferencích operatéra. Po operaci bude nutná 6týdenní imobilizace v plné váze, nejdříve po 10 týdnech.

Nezhojení po artrodéze Lisfranc je extrémně vzácné, ale může vyžadovat revizní operaci s použitím kostních štěpů.

V některých případech je vhodné použít kombinaci chirurgických technik. Pokud vezmeme v úvahu celý Lisfrancův kloub rozdělený na vnitřní, střední a vnější úseky, pak jeho vnitřní (1) a boční (4-5) úseky jsou pohyblivé, i když s malou amplitudou, a centrální (2-3) je prakticky nepohyblivý. . Z tohoto důvodu se v chirurgické praxi často používá inkompletní artrodéza, to znamená, že se provádí artrodéza 2-3 tarzometatarzálních kloubů a 1,4,5, XNUMX, XNUMX je dočasně fixováno čepy.

To umožňuje zachovat normální biomechaniku nohy a zabránit časnému rozvoji artrózy v přilehlých kloubech, která je typická pro kompletní artrodézu.

Samostatně stojí za to prozkoumat téma ruptury Lisfrancova vazu s izolovanou nestabilitou 2. tarzometatarzálního kloubu. Výskyt tohoto zranění se za posledních 50 let výrazně zvýšil díky popularizaci sportu. Extrémně vysoká je také frekvence opožděné diagnózy. S touto patologií pacient zažívá bolest podél dorzálního povrchu 1-2-3 tarzometatarzálních kloubů během fyzické námahy. Často je při zkoumání možné detekovat deformaci v této oblasti. Pokud je vyšetření opožděno o několik týdnů nebo měsíců po úrazu, nebude již možné klinicky určit nestabilitu, ale na rentgenových snímcích bude patrná diastáza mezi mediální klínovou kostí a spodinou 2. metatarzální kosti.

V případech tohoto poranění je indikována chirurgická léčba, otevřená korekce subluxace spodiny 2. metatarzální kosti se šroubovou fixací. Subluxace se koriguje přístupem v 1. intermetatarzálním prostoru; do kloubu mohou vniknout zbytky vazů a v takovém případě bude nutné je odstranit. Po repozici se provede předběžná fixace čepem a RTG kontrola.

Poté se umístí šroub spojující základnu 2. metatarzální kosti a mediální klínovou kost.

Po operaci následuje 6-12 týdenní imobilizace v tuhé ortéze bez axiálního zatížení nohy. Zátěž se pak během 4-6 týdnů postupně zvyšuje na plnou.

Tento způsob chirurgické léčby je účinný během prvních 6-8 měsíců po úrazu. Pokud od úrazu uplynulo více času, je vhodné provést artrodézu.

Šroub se odstraní 6-12 měsíců po operaci. V případě vzniku bolestivé poúrazové artritidy 2. tarzometatarzálního kloubu je indikována i jeho artrodéza.

Níže uvedu příklad léčby pacienta s chronickou luxací Lisfrancova kloubu, která probíhala ve zdech našeho oddělení.

Pacienti se zlomeninami a luxacemi Lisfrancu se často dostávají do situace, kdy se jich žádný lékař nechce ujmout. To se stalo pacientovi Zh., 64 let, který se zranil v roce 2001, ale odmítli ho operovat. Bolest a deformace progredovaly a za posledních 10 let pacient již nemohl ujít více než 800 metrů. Neustálé nošení ortopedických vložek nepřineslo úlevu od příznaků.

Po vyšetření na Ortopedickém oddělení č. 2 Městské klinické nemocnice č. 13 bylo rozhodnuto o provedení operace – otevřené odstranění luxace, artrodéza 1-2-3 metatarzokuneiformních kloubů, 1 intercuneiformního kloubu pomocí šroubů a dlahy. , transartikulární fixace čepy 4-5 metatarzokuneiformních kloubů .

První fáze zahrnuje odstranění kostně-chrupavčitých exostóz a jizevnaté tkáně z oblasti celého Lisfrancova kloubu. Poté distální část nohy získá dostatečnou pohyblivost k obnovení normální anatomie. Zbytky kloubní chrupavky jsou zcela odstraněny z 1-2-3 metatarzokuneiformních kloubů, 1 intercuneiformního kloubu pomocí dláta, oscilační pily, Luerových kleští a ostré Volkmannovy lžíce. K přemístění se používají kostní čepy.

Apex, klíč, uzamykací klín – obecně je hlavní částí Lisfrancova kloubu 2. metatarzokuneiformní kloub. Z tohoto důvodu jsme raději začali opravovat s ním. Pro artrodézu používáme šrouby se závity FT Arthrex směřujícími do různých směrů o průměru 4 mm. Umožňují silnou interfragmentární kompresi a díky hlubokému závitu jsou velmi bezpečně fixovány v kosti.

Po obnově 2. paprsku provádíme artrodézu intercuneiformního kloubu a 1 metatarzokuneiformního kloubu. Vzhledem k tomu, že hlavní zatížení dopadá na 1 nosník, stabilizujeme jej navíc pomocí desky.

3. metatarzokuneiformní kloub je také fixován šroubem. Je žádoucí zachovat pohyblivost 4.-5. metatarzokuneiformního kloubu, protože je to důležité pro normální biomechaniku chůze. Neodstraňujeme z nich tedy žádnou zbylou chrupavčitou tkáň. Po resekci exostóz a jizevnaté tkáně jsou reponovány (protože jsou ve stavu posunutí dozadu a ven) a fixovány 1,5-2 mm Kirschnerovými dráty. Špendlíky budou odstraněny po 8-10 týdnech.

Pacient zůstává v nemocnici první 2 dny po operaci. To je nezbytné pro zmírnění bolesti a kontrolu pooperační rány. 3. den je pacient propuštěn domů v sádře a o berlích. Až 6 týdnů po operaci nemůžete došlápnout na nohu. Po 2 týdnech se odstraňují pooperační stehy a dlahový obvaz lze nahradit kruhovou běžnou nebo plastovou sádrovou dlahou nebo ortézou.

Po 6 týdnech jsou provedeny rentgenové snímky, pokud je rentgenový obraz dobrý, je pacientovi umožněno provést měřenou zátěž. To znamená, že pokračuje v chůzi s berlemi, ale nyní může položit nohu na podlahu. Pro kontrolu zátěže použijte podlahové váhy, měli byste začít s 20 kg, postupně přidávat 2-3 kg denně, dokud nebude dosaženo plné zátěže za 10-12 týdnů. V 8-10 týdnech mohou být odstraněny čepy ze 4-5 tarzometatarzálních kloubů.

Výsledkem je, že po 3 měsících získáme stabilní, nebolestivou, zátěžovou končetinu. Po 6 měsících můžete začít sportovat.

Další příklad chirurgické léčby staré zlomeniny-dislokace v Lisfrancově kloubu.

Dislokace zlomeniny Lisfrancových kloubů jsou považovány za těžký typ poranění. Mechanismus poranění se od běžnějšího podvrtnutí kotníku liší tím, že axiální zátěž je na chodidle v plantární flexi.

Lisfrancův kloub má složitou anatomii a je v podstatě tvořen třemi metatarzokuneiformními, dvěma metatarsokuboidními klouby a na tomto poranění se často podílejí vazy spojující mediální a střední klínovou kost.

Jak už to tak bývá, máme co do činění se starou zlomeninou-dislokací v Lisfrancově kloubu.

Pacient byl zraněn v horách, ale dokázal sestoupit sám a dostat se do nemocnice. Tam dostal sádrovou dlahu, kterou nosil 2 měsíce a pak postupně přešel na běžnou obuv.

V průběhu 10 měsíců se noha dále deformovala a nakonec zkolabovala podélná klenba.

Rentgenové snímky ukazují, že všechny metatarzální kosti jsou posunuty směrem ven a základna druhé metatarzální kosti je zcela vytlačena nahoru. To znamená, že pro obnovení normálních vztahů bude nutné nejen vyčistit všechny metatarzofalangeální klouby, ale také provést osteotomii nesprávně zhojené zlomeniny 2. metatarzální kosti.

Takto vypadají rentgenové snímky 6 týdnů po operaci. Artrodéza proběhla, můžeme přejít do aktivní fáze rehabilitace.

Nikiforov Dmitrij Alexandrovič
Operace chodidel a kotníků, korekce deformit končetin, kloubní náhrady, artroskopické operace, sportovní úrazy.