Kdy začíná novorozenec slyšet a jak se testuje sluch u kojenců?

Živé vysílání se Zinaidou Nikolaevnou Morozovou – otolaryngolog-audiolog, výzkumný pracovník na Klinice otolaryngologických nemocí dětského věku, Státní rozpočtový zdravotnický ústav NIKIO pojmenovaný po L.I. Sverzhevsky DZM.

Přímý přenos se Zinaidou Nikolajevnou proběhl 1. června na sociálních sítích nadace Právo na zázrak, videozáznam přenosu je k dispozici na Youtube.

Natalia Zotkina, zakladatelka a ředitelka fondu na pomoc předčasně narozeným dětem „Právo na zázrak“:

– Zinaido Nikolaevno, řekněte nám, prosím, s jakými problémy se sluchem se potýkají předčasně narozené děti.

– V průměru 10 až 16 % předčasně narozených dětí má poruchy sluchu. Neexistuje žádná přímá souvislost mezi konkrétními časovými obdobími a poruchami sluchu. Vše souvisí s problémy, se kterými se miminka potýkají – v prvé řadě jsou to hypoxické stavy a stavy centrálního nervového systému, které ovlivňují i ​​tvorbu sluchového ústrojí.

Existují určité rizikové skupiny: děti narozené před 24. týdnem s kritickou hmotností 500–1000 gramů jsou samozřejmě první v rizikové skupině. Stav jeho sluchu bude přímo záviset na tom, jak se dítě zotaví a jak předčasný porod ovlivnil jeho nervový systém.

Proč jsou ohroženy 22.-24. týden: kochlea – naše vnitřní ucho, které vnímá zvuk, se tvoří před 20. týdnem. Ve 20 týdnech je to stejné jako u dospělého. Ale dítě v děloze začíná poslouchat zvuk někde kolem 30-33 týdne. To je způsobeno tím, že začínáme slyšet a analyzovat zvuk nejen kochleou, ale také mozkovou kůrou a spánkovými laloky. Procesy sluchu přímo souvisí s myelinizací, kdy jsou nervy pokryty speciální látkou zvanou myelin, která urychluje přenos signálu – k tomu je důležité, aby se kyslík dostal co nejvíce do mozku, aby nedocházelo k intraventrikulárním krvácením. Někde kolem 30. týdne, kdy začíná aktivní myelinizace, začínají fungovat sluchová centra a v děloze dítě začíná slyšet matčin hlas a rozlišovat intonace.

U dětí narozených předčasně dojde po narození k myelinizaci. Tento proces bude do značné míry ovlivněn takovým faktorem, jako je pobyt na ventilátoru. Být na ventilátoru déle než čtyři dny bude mít také vliv – ne samotná intubace, ale bronchopulmonální dysplazie v budoucnu může ovlivnit sluchový test, protože hlučné dýchání narušuje sluchový test a nemůžeme přesně pochopit, zda dítě slyší nebo ne.

Jak zjistíme, jak dobře dítě slyší? Neexistují žádné zjevné reakce. Hovoříme především o reflexní reakci – Maro reflex, kdy miminko při hlasitém zvuku škubne. Malí, kteří spěchají, tuto reakci zatím nemají, čekáme, až se dostanou k těmto reflexům. Proto děláme audiologický screening neboli otoakustické emisní testování (OAE) – to je přístroj, který pípá do ucha. Zařízení zobrazí, zda byl test úspěšný nebo neúspěšný. Někdy je výsledek „hlučný“. Toto zařízení registruje zvuk uvnitř hlemýždě – pípá na různých frekvencích a jako odpověď zaregistruje zvuk zevnitř hlemýždě, receptorové buňky dávají zvukovou odezvu. Nečekáme, až se miminko pohne – není třeba se obávat, že od miminka nebude žádná [fyzická] odezva. U donošených dětí se test provádí 3.-5. den po porodu a u nedonošených většinou žádáme zaměřit se na EDD, to znamená, že bereme korigovaný věk.

V naší nemocnici. Speransky má dvě infekční oddělení pro novorozence, provádíme tam testování o něco dříve a společně s neonatology se rozhodujeme: pokud dítě dostatečně vyrostlo, stav se stabilizoval, není sípání, pak můžeme zkusit zkontrolovat sluch. Děti často projdou testem již ve 34. týdnu. Pokud je test pozitivní, uklidníme se, ale neříkáme, že sluch dítěte byl 100% zkontrolován. Zkontrolovali jsme pouze hlemýžď, abychom zjistili, zda je zvuk vnímán. Pokud jde o překrývající se sluchové dráhy, nervy a mozek, nemůžeme to rychle zkontrolovat.

Pokud je test neúspěšný, neznamená to, že je dítě hluché. To znamená, že existuje nějaký problém. U předčasně narozených dětí to může být způsobeno tím, že zvukovody jsou stále velmi malé, svinuté a zvuk nemůže projít. Často se jedná o problém deskvamovaného epitelu, který se hromadí ve zvukovodu. Někdy se do cesty postaví kauza vernix. To může být problém s vyplivnutím, protože vyplivnutí může skončit v Eustachově trubici a středním uchu. Mohlo by se jednat o tzv. myxoidní tkáň – střední ucho nedonošených dětí je vyplněno takovými buňkami, které, jakmile dítě začne sát, začnou střední ucho postupně opouštět. Všechny tyto faktory se překrývají, takže pokud miminko testem neprojde, žádáme o jeho opakování měsíc po propuštění – v místě bydliště. Screening je vhodné provádět podle termínu porodu, případně pokud se dítě narodí

• ve 22-24 týdnech, pak čekáme v průměru asi 4 měsíce na provedení testu;
• ve 25-27 týdnech – čekáme cca 3 měsíce;
• ve 28-32 týdnech – asi 2 měsíce.

NZ: – Říkáte, že miminko začíná vnímat nějaké zvuky zhruba ve 30. týdnu těhotenství. Dcera se narodila ve 26. týdnu, takže do 30. týdne nic neslyšela?

ZM: – Můžeme to říci pouze experimentálně, protože podle experimentů, které byly provedeny se studiem dětí v děloze, bylo prokázáno, že srdeční frekvence se od 30. týdne mění v reakci na změny v řeči matky, na hudbu. Vše je samozřejmě individuální a tvrdit, že když se miminko narodilo ve 26. týdnu, tak neslyší, je nesprávné. Je zde ještě jeden velmi důležitý bod: když dáváme řečovou zátěž. Existuje takový koncept jako mateřská řeč. Pomalejší, klidnější, jemnější, s intonačními opakováními. Řeč matky bude stimulovat rozvoj sluchových center v mozku dítěte. Princip zpětné vazby: komunikujeme s dítětem a tímto způsobem jsou přijímány tyto podněty a tento vývoj se urychlí. I když se miminko narodilo dříve, musíme na něj mluvit, stimulovat sluchová centra, která se nacházejí ve spánkových lalocích.

NZ: – Myslím, že jsem s dětmi začala komunikovat od 12. týdne těhotenství, kdy jsem je viděla na ultrazvuku. Stále doufáme, že nás slyší, alespoň naše intonace, i když nerozumí naší řeči. A důležité je, kdy matka s dítětem v inkubátoru komunikuje.

ZM: – Do 20. týdne se tvoří hlemýžď, existuje vnímání zvuku a rozbor zvuku začíná spolu s vývojem nervové soustavy. V prvním roce života miminka jde sluchový a verbální vývoj dítěte ruku v ruce s motorickým vývojem: obohacují se mobilní, a tedy i sluchové reakce. V prvním měsíci dítě zafixuje pohled, pak se začne fixovat na zvuk – to znamená, že všechno jde dohromady, nemůžete to oddělit: je to celý mozek a vyvíjí se společně. Proto je to jasné: čteme pohádky, komunikujeme – to vše napomáhá rozvoji. Dítě zvedá hlavu – vrní, plazí se – brblá, chodí – mluví.

NZ: – Tak se vraťme k projekcím. Pokud první screening neuspějeme, po měsíci se matka s dítětem vrátí na opakované vyšetření. V jakém věku a co by se mělo stát, kdy by matka měla začít bít na poplach?

ZM: – Jelikož je vše individuální, mluvíme o tom, že u dítěte narozeného mezi 22. a 27. týdnem bychom měli audiologické testy provádět v 6. měsíci života. Nezáleží na tom, zda má podporu kyslíku, nějaký druh depresivního stavu centrálního nervového systému nebo ne. Nebude pro nás snadné na to přijít, protože dítě je zvláštní a vyžaduje pozorování a korekci. Děti narozené mezi 28. a 32. týdnem těhotenství by měly být vyšetřeny ve věku tří měsíců. Děti starší 32 týdnů by měly být testovány přibližně ve 2 měsících.

Pokud test selže nebo je hlučný, existují na to objektivní testy sluchu – jsou to testy sluchu ve spánku, trochu podobné EEG, říká se tomu ABR a paralelně se provádí test ASSR. Miminko spí, nasadíme buď sluchátka a senzory umístíme na čelo nebo za ucho. Vyšle se signál a zaznamenáme reakci mozku. Tato studie nám umožňuje pochopit, zda se jedná o ztrátu sluchu, jednostrannou nebo oboustrannou, a jaký je její stupeň. Kyslíková podpora nebývá u tohoto typu vyšetření problém. Na základě výsledků můžeme hovořit o plánu další rehabilitace sluchu u dítěte, pokud to bude potřebovat.

Negativní odpověď dvakrát během audiologických testů je důvodem k opatrnosti a konzultaci s audiologem. Lékaři dítě vyšetří a předepíší vyšetření sluchu ve spánku.

NZ: – Maminky nám často píší, že jim v porodnici nebyl audiologický screening. Dítě přitom nereaguje – není tam Maro reflex, nic. V tom případě, kam jdeme?

ZM: – V každém případě začínáme u zkušeného neurologa, protože motorický vývoj je na jedničku. Pokud je neurolog něčím zmatený, doporučí audiologa.

Další bod: děti, u kterých byla při narození diagnostikována infekce cytomegalovirem, jsou ohroženy. Je důležité, aby si nechali znovu zkontrolovat sluch, protože může dojít ke ztrátě sluchu v pozdním stádiu. Pokud screening prošel během ošetřovatelské fáze, je lepší jej zopakovat po 3 měsících. Navíc – každých šest měsíců.

Ohroženy jsou také děti, jejichž rodinní příslušníci mají sluchové postižení.

Pokud vaše dítě mělo intraventrikulární krvácení, pokud máte nějaké pochybnosti, je také lepší opakovat vyšetření sluchu. Hlavní věc je, že dítě je během toho klidné a nekřičí, protože mikrofon je velmi citlivý a nemusí jednoduše nahrávat studium. Stejný problém s dětmi s BPD – mikrofon nemůže nahrávat studium, protože je tam hluk kvůli podpoře kyslíku.

NZ: – Vrátíme-li se k první otázce, hlavními problémy, kterým mohou předčasně narozené děti čelit, je úplná nebo částečná ztráta sluchu?

ZM: – Pokud se miminko narodilo předčasně, došlo k intenzivní terapii na jednotce intenzivní péče, pokud vidíme nějaké logopedické problémy – např. nejsou slyšet syčivé zvuky nebo dítě zvuk plně nereprodukuje, případně reaguje velmi bolestivě na hlasité zvuky, i to je důvod kontaktovat ORL a nechat si zkontrolovat sluch. Předčasně narozené děti mají často sluchovou neuropatii, problém s přenosem signálů přes sluchové dráhy. Může být narušeno vnímání zvuku: děti někdy slyší, někdy ne, frekvence mohou být narušeny.

Máte-li jakékoli pochybnosti, je lepší požádat o druhý názor odborníka, než zůstávat ve tmě.

Na konzultaci audiologa je lepší přinést propouštěcí papíry z porodnice a jednotky intenzivní péče, aby se lékař mohl seznámit s kompletní anamnézou miminka.

NZ: – Děkuji! Zinaido Nikolaevno, řekněte nám prosím více o tom, jak pečovat o dětské uši?

ZM: – Za prvé rozhodně nepoužívejte vatové tyčinky. Ucho je lepší vytřít sterilní vatou, a pokud u vchodu do zvukovodu uvidíte vosk, opatrně jej také odstraňte vatou. Vatové tyčinky nejsou sterilní – můžete si zanést infekci a vosk pouze zhutnit hlouběji nebo poranit bubínek. Pro čištění můžete přidat vazelínový olej nebo peroxid vodíku. Co se týče svíček a kapek na rozpouštění síry, tak je důrazně nedoporučuji, protože mohou vyvolat alergickou reakci.

Snažte se také odstranit drobné předměty – fazole, baterie, protože to vše může kvůli své zvědavosti skončit v uších dítěte. Pokud si vaše dítě vložilo něco do ucha nebo nosu, můžete zavolat záchranku a dojet na kterékoli oddělení ORL nemocnice, kde vám předmět rychle vyjmou.

NZ: – Otázky rodičů. Dcera se narodila ve 30 týdnu. V prvních týdnech života bylo 5 kostek. kvůli zápalu plic začala žvatlat pozdě a řeč začala až ve třech letech. Práh je 40 dB, proto studie diagnostikovala senzorineurální ztrátu sluchu 1-2 stupně a téměř potřebnou protetiku. Ve 3,5 letech byla provedena adenotomie dle indikací, poté ve 3,9 v jiném městě znovu opakovány sluchové testy a doplněn audiogram. Výsledek: perfektní sluch, byli jsme propuštěni a vyřazeni z evidence. Vysvětlete, co to bylo: protetická chyba nebo adenoidy?

ZM: – Je naprosto správné, že vám zkontrolovali sluch. Existují dva typy ztráty sluchu: senzorineurální a senzorineurální ztráta sluchu. Jedná se o problém související se sluchovým nervem. A je tu problém středního ucha, tzv. převodní nedoslýchavost. Podle prvního vyšetření mělo miminko oboustrannou senzorineurální nedoslýchavost. Je docela možné, že se jednalo o výzkumnou chybu. Na 1. stupni nejsou sluchadla indikována, vystačíte si jen s pomocí defektologa, dobrého logopeda a učitele neslyšících. Adenoidy mohou zablokovat sluchovou trubici a způsobit vodivou ztrátu sluchu, což znamená ztrátu sluchu související se středním uchem. S největší pravděpodobností v tomto případě nebyla ztráta sluchu spojena s adenoidy, ale nyní je těžké s jistotou říci. Je dobře, že se dítěti už daří dobře.

NZ: – V jakých případech je indikována protetika?

ZM: – Protetika je indikována u dětí se středně těžkou a těžkou ztrátou sluchu. Jsou to děti, které slyší méně než 50 dB – to je poměrně hlasitý hlas. Naše centra pro analýzu zvuku jsou stimulována zvukem. Pokud miminko nevnímá zvuk, pak děti s těžkým sluchovým postižením a neslyšící do 1,5-2 let ztichnou. Proto je ideální pro děti, po provedeném vyšetření se u 3-4 stupňů nedoslýchavosti, hluchoty, předvádějí buď sluchadla, nebo kochleární implantace, kdy do sluchové kochley implantujeme speciální elektrodu, která stimulují hlemýžď ​​a vydávají zvuky. Pokud to uděláme do dvou let, v okamžiku, kdy se konečně vytvoří sluchová centra, efekt bude výrazně vyšší. Někdy však upravujeme později, a pak spolupracujeme s logopedem a učitelem neslyšících, kteří učí dítě zvuk orientovat a lokalizovat.

NZ: – Děkuji moc za super zajímavé a užitečné vysílání! Přátelé, loučíme se s vámi, dokud se znovu nepotkáme!

*Materiál byl zpracován s využitím grantu prezidenta Ruské federace poskytnutého nadací Presidential Grants Foundation.