Kdy sestupují varlata u dětí a je nutná operace u kryptorchismu u chlapců?

Orchipexie – Jedná se o jeden z typů chirurgického zákroku, při kterém se nesestouplé (kryptorchidní) varle přesune do šourku a tam se zafixuje. Operace se provádí k odstranění patologie nesestouplého varlete do šourku a ke korekci torze varlete. Aby se předešlo možným komplikacím (neplodnost, rakovina varlat), korekce nesestouplých varlat se provádí v raném dětství. V tomto případě je účinnost operace velmi vysoká.

Indikace k operaci varlat

Orchiopexy je indikována pro kryptorchismus. V prenatálním období jsou varlata položena v břišní dutině. Odtud sestupují do šourku. Děje se tak ve většině případů ještě před porodem, v posledních měsících nitroděložního vývoje. V některých případech sestupují varlata po narození, v prvních týdnech nebo měsících života. Tento obraz je pozorován u přibližně 20–30 % novorozených chlapců.

Asi u 2 % chlapců však varlata nesestoupí ani do 1. roku života. V tomto případě může být varle zadrženo na jakékoli úrovni – v břišní dutině, v tříselném kanálu, na zevním tříselném prstenci, u vstupu do šourku. Ale i když je varle nahmatáno (nahmatáno), nelze jej ručně spustit do šourku. To je charakteristický znak skutečného kryptorchismu. Existuje falešný kryptorchismus, způsobený zvýšením tonusu cremasteru – svalu, který zvedá varle. Při falešném kryptorchismu lze varle spustit do šourku ručně, ale pak se opět zvedne.

Kryptorchismus, pravdivý a nepravdivý, může být jednostranný nebo oboustranný. Jak ukazují statistiky, nejčastěji se vyskytuje jednostranný kryptorchismus nesestouplé pravé varle. Příčiny kryptorchismu jsou různé. Tento:

• chromozomální abnormality;
• dyshormonální poruchy;
• vrozené anomálie struktury tříselného kanálu a šourku;
• infekce, intoxikace, užívání různých léků během těhotenství.

I když v mnoha případech zůstává příčina kryptorchismu nejasná a je pozorována u zcela zdravých chlapců. Kryptorchismus by měl být odlišen od monorchismu nebo anorchismu, kdy zcela chybí jedno nebo obě varlata a přívěsky. V rámci diferenciální diagnostiky se provádí laboratorní vyšetření krve na hormony, ultrazvuk, terapie magnetickou rezonancí.

Pro úspěšné zrání spermií je nutná teplota nižší než je teplota lidského těla. Ne nadarmo proto příroda přijala zjevné nepříjemnosti a rizika a vynesla varlata ven, mimo dutinu břišní. S kryptorchismem bude narušena spermatogeneze, která je v budoucnu plná hormonálních poruch, erektilní dysfunkce a neplodnosti.

To je typické zejména pro břišní kryptorchismus, kdy se varlata nacházejí v dutině břišní, kde je teplota o 2-3 °C vyšší než teplota okolí. Když jsou varlata v tříselném kanálu, jsou poškozena a následně podléhají dystrofii a skleróza. Kromě toho je kryptorchismus často kombinován s tříselnou kýlou. Pozorování ukazují, že kryptorchismus zvyšuje riziko rakoviny varlat. Proto musí být tato patologie odstraněna chirurgicky a čím dříve, tím lépe. Pediatričtí chirurgové doporučují orchiopexi ve věku 2-3 let, než se stihnou vyvinout nevratné změny ve tkáni varlat.

Lékařský význam operace redukce varlat

Orchiopexy pomáhá včas odstranit patologii torze varlat a vrátit ji do původní polohy. Operace se doporučuje především pacientům s kryptorchismem. První důvod, proč je nutné odstranit patologii nesestouplých varlat, je spojen s vysokým rizikem vzniku rakoviny. Druhým důvodem je prevence případné neplodnosti.

Stojí za zmínku, že orchiopexie výrazně snižuje pravděpodobnost budoucích problémů s plodností. Mužům, kteří nemají zájem mít děti, a těm, kteří vyrostli s ženskou genderovou identitou, však může být odstraněno chybně umístěné varle.

POZOR! Korekce torze není vždy možné, protože během operace může ztráta krve pokračovat po dlouhou dobu, v důsledku čehož se tkáň orgánu stává nekrotickou.

Včasný zásah je kritický. Torze varlete je extrémně bolestivé onemocnění, takže pokud se podaří problém pozitivně vyřešit, pacient pociťuje výraznou úlevu.

Technika pro operaci zmenšení varlat

Operace se provádí v nemocničním prostředí v celkové anestezii. Proto se nedoporučuje jíst večer předtím velké jídlo. V den operace by dítě nemělo jíst ani pít vůbec nic. Bezprostředně před operací je nutné vyprázdnit močový měchýř.

Operace začíná řezem podél tříselného záhybu, přibližně 2 cm nad ním. V tomto případě jsou tkáně vypreparovány vrstvu po vrstvě: kůže, podkoží, aponeuróza šikmého břišního svalu. Izolují se varlata se semenným provazcem. V některých případech je přeříznut sval, který zvedá varle. Vypreparuje se také přední stěna processus vaginalis pobřišnice a vzniklým defektem rány se vyjme varle z dutiny břišní. Varle a semenný provazec se uvolní na vnitřním tříselném prstenci. V případě potřeby se vypreparuje přilehlá fascie, tkáň a oblasti pobřišnice.

Řídí pohyblivost varlete – k tomu je staženo dolů do svého budoucího umístění v šourku. Poté chirurg vloží do rány 1-2 prsty a protáhne jimi šourkovou tkáň, aby připravil místo pro varle.

Poslední fází operace je skutečná sestup varlat. Za tímto účelem se umístí do příslušné oblasti šourku, provede se plastická chirurgie tříselného kanálu, membrány varlat se fixují k okolním tkáním a sešije se otvor processus vaginalis peritonea. Operační rána se pevně sešije a překryje aseptickým obvazem.

Během prvních 3 hodin je dítě na pozorování v nemocnici. V budoucnu může být propuštěn domů. Můžete chodit nejdříve po 4-7 dnech. Po XNUMX dnech se stehy odstraní. Po celou tu dobu musí být dítě každý den předváděno lékaři ke sledování, ošetření ran a převazu. Během následujících týdnů není vhodná fyzická aktivita vč. běh a venkovní hry.

V jakém věku by měla být operace provedena?

Ačkoli mezi odborníky existuje určitá neshoda ohledně ideálního věku pro orchiopexi, dostupné důkazy naznačují, že patologie by měla být korigována v co nejranějším věku. Je známo, že muži s oběma nesestoupnutými varlaty nebo oboustranným kryptorchismem mnohem častěji trpí problémy s plodností než muži s pouze jedním nesestoupnutým varlatem nebo jednostranným kryptorchismem. A orchidopexe prováděná před pubertou snižuje riziko neplodnosti u mužů s kryptorchismem.

Bez chirurgické nebo hormonální léčby má až 89 % dospělých mužů s bilaterálním kryptorchismem úplnou nebo téměř úplnou absenci životaschopných spermií. Pro srovnání, mezi muži s bilaterálním kryptorchismem, kteří podstoupili orchidopexi jako děti, má nejméně 28 % dostatečný počet spermií k oplodnění fertilní ženy bez dalšího lékařského zásahu.

Americká urologická asociace na základě výsledků studie z roku 2014 doporučuje chlapcům s kryptorchismem podstoupit orchidopexi mezi 6. a 18. měsícem věku. Tato doporučení byla podpořena několika vědci na základě důkazů, že vývoj zárodečných buněk může začít klesat u nesestouplých varlat po prvním roce života. Abnormální vývoj zárodečných buněk může vést k nedostatečné produkci spermií, což následně způsobuje neplodnost.

Kromě toho vědci naznačují, že riziko neplodnosti způsobené nedostatkem spermií se u mužů s kryptorchismem zvyšuje s věkem. Teplota jádra negativně ovlivňuje schopnost varlat produkovat spermie. Normální teplota varlat pod průměrnou tělesnou teplotou je ideální pro produkci spermií, což znamená, že nesestouplá varlata nemusí správně fungovat kvůli tepelnému poškození. A tento problém nelze vždy úspěšně vyřešit provedením orchiopexe ve věku jednoho roku.

Vzhledem k tomu, že většina případů nesestouplých varlat se vyskytuje v dětství, muži si toho někdy nemusí být vědomi, dokud později v životě nevyhledají léčbu neplodnosti. V takových situacích již není zmenšení varlete možné a lékaři se uchýlí k jeho odstranění.

Pooperační období

Po ukončení operace je pacient odeslán na oddělení, kde zůstává několik hodin pod dohledem lékaře. Pokud se stav pacienta nezhoršuje a nejsou žádné komplikace, je propuštěn tentýž den.

Je důležité, aby se pacient 2-3 týdny po operaci nepřetěžoval, nezvedal těžké předměty a vyhýbal se intenzivním fyzickým a sportovním aktivitám. To platí zejména pro chlapce, kteří milují sport a hry. Sebemenší poranění oblasti třísel může vést k poškození nově obnoveného varlete. Dodržování pokynů a doporučení lékaře zajišťuje rychlé hojení rány.

Komplikace

Kromě komplikací spojených s anestezií může pacient zaznamenat:

1. Hematomy (to je, když malá krevní céva po dokončení procedury nadále vytéká nebo krvácí, což má za následek velké otoky a modřiny). Pokud se vytvoří hematom, je zřídka vyžadován drenážní postup, protože časem se vyřeší sám, jako každá modřina. Pokud je hematom příliš velký, způsobuje bolest a nepohodlí a nevyřeší se včas, může být nutná evakuace sraženiny.
2. Infekce rány. Běžný jev při chirurgických zákrocích. Problém se většinou řeší užíváním antibiotik a přikládáním teplých obkladů na poraněné místo. Někdy odstranění infekce vyžaduje částečné otevření rány, aby se umožnila správná drenáž.
3. Chronická bolest. Jako u každého zákroku se u pacienta může vyvinout chronická bolest v chirurgické oblasti. Bolest zpravidla časem odezní. Pokud bolest přetrvává delší dobu, je nutné další posouzení stavu pacienta lékaři.
4. Ischemické poškození varlat. Při jakémkoli chirurgickém zákroku může dojít k narušení přívodu krve do varlete. V důsledku toho může přestat fungovat nebo výrazně zmenšit velikost.
5. Poranění ejakulačního vývodu. Ejakulární kanál je malá trubice, která během ejakulace přenáší spermie z varlete do močové trubice. Při pokusu o prodloužení může dojít k nechtěnému přeříznutí. Ve většině případů je tato patologie okamžitě eliminována během operace.
6. Poškození nervu. Někdy může být poškozen nerv, který zajišťuje pocit v tříslech a vnitřní straně stehna, což způsobuje necitlivost v těchto oblastech.

Kontraindikace k chirurgickému zákroku

Operace se neprovádí, pokud pacient užívá nebo nedávno přestal užívat léky, které mohou ovlivnit srážlivost krve (aspirin a jeho analogy, různé léky proti bolesti, antipyretika, léky na předpis i volně prodejné protizánětlivé léky). Pokud jste takové léky užíval(a) v posledních 2 týdnech, sdělte to svému lékaři.

Kryptorchismus je selhání jednoho nebo obou varlat sestoupit do šourku. Kryptorchismus u mužů může mít vážné následky spojené s rizikem neplodnosti a rozvojem rakovinného nádoru, pokud se plod vyvíjí v normálních mezích, v osmém měsíci těhotenství sestupují chlapcova varlata z dutiny břišní do šourku uvnitř dělohy. . Proto je kryptorchismus pozorován u 30 % předčasně narozených dětí mužského pohlaví. Nesestouplé varle může zůstat přímo v dutině břišní a jsou i případy, kdy se cestou do šourku zastaví na různých místech. Existují odchylky v pohybu varlete a končí v perineu, na povrchu stehna, v povrchové kapse tříselného kanálu, jeho umístění lze v tomto případě zjistit pouze pomocí ultrazvuku. Tato patologie se nazývá ektopie varlat. Je pozoruhodné, že kryptorchismus v 80 % případů zmizí v prvních 12 měsících života: varle sestoupí samo, bez použití léků nebo chirurgického zákroku. Operace se proto neprovádějí dříve než ve věku 1 roku.

Klasifikace kryptorchismu

Kryptorchismus je klasifikován podle různých charakteristik. Nejprve se na základě umístění nesestouplých varlat rozlišují následující typy kryptorchismu:

• intraabdominální: varle zůstává tam, kde se vytvořilo – přímo v dutině břišní;
• inguinální (inguinální) – nachází se mezi vnějším a vnitřním inguinálním prstencem v inguinálním kanálu;
• ektopie: varle se výrazně odchyluje od své dráhy; lze ji nalézt v hrázi, na stehně, na kořeni penisu, v tříslech, na ohanbí nebo v jiné části šourku;
• anorchismus: varlata zcela chybí;
• falešný kryptorchismus (v zásadě se netýká projevů kryptorchismu): varle nesmí svaly, které ho zvedají, zcela sestoupit; varle je hmatné; Na rozdíl od skutečného kryptorchismu může být ručně nasměrován do správné polohy, ale po nějaké době se vrátí do své původní polohy. Varle může někdy samo sestoupit, zvláště pokud je dítě v uvolněném stavu. Migrace varlat může být způsobena velkou velikostí tříselného prstence ve srovnání s velikostí varlete. Tato anomálie nevyžaduje zásah a sama odezní.

Rozlišuje se také vrozený a sekundární kryptorchismus. K tomu druhému dochází po narození, kdy se varle/obě varlata zvedají ze šourku a neklesají zpět dolů. Někdy je sekundární kryptorchismus získán po poranění šourku Existuje pravostranný, levostranný a oboustranný kryptorchismus. Varlata jsou buď hmatná nebo nehmatná, podle toho, zda je lze při vyšetření nahmatat či nikoliv.

Příčiny kryptorchismu

Existuje několik faktorů, které mohou způsobit rozvoj kryptorchismu. V první řadě mezi ně patří předčasný porod. U předčasně narozených dětí mužského pohlaví au novorozenců vážících méně než 2400 g se nesestouplá varlata nacházejí několikrát častěji než u kojenců s hmotností nad 2,5 kg při narození. Je také zaznamenána genetická predispozice k této patologii. Riziko zvyšuje i skutečnost vícečetného těhotenství Velmi důležitým faktorem je nerovnováha hormonů v těle těhotné ženy, která vyvolává nesprávnou tvorbu hormonů u plodu. Existuje několik důvodů, které narušují hormonální rovnováhu ženy:

• diabetes mellitus, dysfunkce štítné žlázy;
• užívání léků proti bolesti a antipyretik (zejména v prvním trimestru);
• užívání některých léků, které ovlivňují hormonální rovnováhu (steroidy, perorální antikoncepce);
• konzumace některých potravin obsahujících fytoestrogeny (pivo, sójové produkty);
• práce s nebezpečnými látkami (výroba, kadeřnictví atd.).

Existují také mechanické faktory. Často jsou zdůrazněny následující znaky: tříselný kanál (velmi úzký, neprůchodný), srůsty v dutině břišní, nedostatečně dlouhý semenný provazec nebo varlatové cévy, špatně vyvinutý vazivový aparát varlat, vyskytuje se kryptorchismus kombinaci s dalšími příznaky opožděného nebo narušeného nitroděložního vývoje. Nejčastěji mohou nesestouplá varlata provázet Downův syndrom, abnormality tvaru lebky a hrudníku, zakřivení páteře, rozšíření hřbetu nosu, malokluze atd.

Příznaky kryptorchismu

Hlavní příznak kryptorchismu je patrný při vizuálním vyšetření. Šourek se nejeví symetrický a vyvinutý, je z jedné nebo z obou stran plochý. Během palpace nejsou detekována jedno nebo dvě varlata. Také příznakem kryptorchismu u mužů mohou být bolestivé bolesti lokalizované v břišní dutině nebo v tříslech, v závislosti na tom, kde se varlata nacházejí. Pokud nedošlo k nápravě potíží v raném dětství (do 18 měsíců), v pubertě se s lokalizací varlete v dutině břišní objevují bolesti břicha, dále při vzrušení, velké fyzické námaze a při vyprazdňování při namáhání. Kryptorchismus má velmi vážné komplikace. To je způsobeno tím, že šourek vytváří potřebné teplotní podmínky pro varlata. Pokud varlata zůstanou 18 měsíců v dutině břišní, kde je teplota o 2-3 stupně vyšší než v šourku, pak nedochází k žádným změnám. Pokud se ale toto období prodlouží, dojde k nevratným změnám, zastaví se tvorba spermií, což v případě jednostranného kryptorchismu výrazně snižuje plodnost a v případě oboustranného kryptorchismu vede k neplodnosti. I když je jedno varle na místě, jeho funkce je omezená (protilátky se tvoří kvůli odmítnutí nesestouplé varle). Kryptorchismus u mužů je nebezpečný kvůli riziku vzniku rakovinných nádorů, zvláště pokud jsou varlata umístěna v břišní dutině, příznaky onemocnění jsou nejvýraznější a nejpatrnější v období puberty. Kvůli nedostatečné produkci testosteronu způsobuje kryptorchismus u dospívajících sklon k nadváze. Sekundární pohlavní znaky se objevují velmi pomalu: ochlupení na obličeji, v podpaží a na stydké kosti je slabé a hlas se neláme. V tomto případě je tělesná konstituce chlapců bližší ženské než mužské. Kromě toho se může objevit tříselná nebo pupeční kýla. Mnohem častěji se objevuje torze varlat. Důležitým faktorem je psychická nepohoda teenagera, způsobená jeho nedodržováním obecně uznávaných norem.

Diagnóza kryptorchismu

Zpočátku se diagnostika kryptorchismu provádí v prenatálním období. Těhotná žena podstoupí ultrazvuk, a pokud varle není sestouplé, je patrná asymetrie šourku V prvních dnech života dítěte provádějí zdravotníci manuální vyšetření. Důležitými podmínkami jsou teplá místnost a teplé ruce lékaře (jinak je možná reflexní svalová kontrakce). Pokud nejsou při palpaci šourku jedno nebo obě varlata vidět, lékař určí jejich případnou palpaci v tříselném kanálu. Pokud je varle hmatné, pokusí se jej spustit do šourku. Pokud varle zůstane v šourku nějakou dobu poté, co bylo sraženo dolů, je diagnostikován falešný kryptorchismus. Pokud varle nelze umístit do šourku nebo se okamžitě vrátí do původní polohy, je potvrzen pravý kryptorchismus. Pokud varle nelze nahmatat, provede se ultrazvuk nebo MRI. Na základě výsledků vyšetření a nepřítomnosti varlete se podávají určité hormony a pokud se v reakci nezvýší produkce testosteronu, je diagnostikován anorchismus (nepřítomnost varlat) nebo monorchismus (nepřítomnost jednoho z varlat). Někdy se pro potvrzení těchto diagnóz provádí vazografie se zavedením kontrastní látky.

Léčba kryptorchismu

Aby se zabránilo atrofii varlat a zastavení produkce spermií, provádí se léčba hormonálními léky. Podává se lidský choriový gonadotropin nebo mužské pohlavní hormony. Konzervativní terapie je účinná hlavně v případě, že varlata nejsou umístěna příliš vysoko. Má některé vedlejší účinky, zejména při vysokých dávkách léku. Může se například objevit ochlupení v oblasti třísel nebo pod paží, může se zvětšit penis, šourek může být vrásčitý Pokud během prvního roku života, stejně jako po hormonální terapii, varle nesestoupí vlastní, jediným východiskem je operace. Pokud se provádí mezi 12. a 24. měsícem, je téměř vždy možné zachovat plodnost. Existují výjimky, kdy je nutné operaci provést u chlapce do 1 roku. Je nutné, když jsou varlata umístěna velmi vysoko. Operace trvá v průměru 1,5 hodiny. Varle je chirurgicky odstraněno z oblasti třísel a umístěno do šourku prostřednictvím předem provedeného řezu. Zároveň je odstraněna tříselná kýla, která často doprovází kryptorchismus, léčba touto metodou většinou nemá vedlejší účinky, zajišťuje normální vývoj varlete a snižuje riziko torze. Pokud je varle umístěno velmi vysoko, používá se metoda laparoskopie, vzhledem k určitým vlastnostem a věku pacienta je operace obtížně proveditelná. Pacienti to dobře snášejí. Po orchiopexi budete potřebovat pouze anestezii a odborný dohled. Měsíc byste se měli vyhýbat namáhavé fyzické aktivitě a náhlým pohybům. Při operaci se jako anestezie používá lokální anestezie a sedativa.

Prognóza kryptorchismu

Prognóza kryptorchismu přímo závisí na umístění varlat. Čím výše jsou v dutině břišní, tím rychleji začnou změny docházet. Pokud jsou varlata umístěna ve spodní části tříselného kanálu, existuje šance, že sestoupí sami. Pokud se tak nestane v prvních 12 měsících života a také pokud jsou varlata umístěna vysoko, je indikován chirurgický zákrok. Pokud je operace provedena včas a správně, je riziko ztráty plodnosti a rozvoje rakovinných bujení prakticky sníženo na nulu. V případech, kdy chirurgická intervence k vyřešení problému vrozeného kryptorchismu nebyla použita v raném věku, schopnost pokračovat v rodinné linii se často neobnoví.