Kdy se antibiotika na angínu předepisují a jak je správně užívat?

Obecné stručné informace
Tonsilitida je zánět krčních mandlí. Odborníci rozlišují akutní a chronickou tonzilitidu. Během podzimního a zimního období si mnoho lidí pravidelně stěžuje na bolesti v krku a vysoké teploty. Většina z nich si zpočátku diagnostikuje „tonzilitidu“ a pak se diví, proč jejich lékařské záznamy říkají „akutní tonzilitida“. Vše je extrémně jednoduché.

Z latinského „angina“, tedy sloveso ango, se překládá jako dusit se nebo mačkat, což zcela neodráží podstatu nemoci. Koneckonců se zanítí především patrové mandle a tento proces je extrémně zřídka doprovázen stavem dušení. Proto by bylo správnější nazývat tento stav tonzilitidou.

Chronická tonzilitida může být jednoduchá nebo toxicko-alergická. Jednoduchá chronická tonzilitida se projevuje pouze lokálními příznaky, toxicko-alergická tonzilitida je doprovázena výrazným zhoršením celkového stavu organismu (lymfadenitida, komplikace kardiovaskulárního systému, kloubů, ledvin atd.)

Příznaky

Běžné příznaky tonzilitidy u dospělých jsou:

• otok mandlí, měkkého patra a uvuly;
• přítomnost plaku, někdy vředů;
• příznaky intoxikace: bolest svalů, kloubů, hlavy;
• malátnost;
• bolest při polykání;
• průjem, zvracení (nejčastěji se tyto příznaky tonzilitidy vyskytují u malých dětí).

Inkubační doba tonzilitidy může trvat od 6-12 hodin do 2-4 dnů. Čím hlouběji je tkáň postižena, tím je onemocnění obtížnější, infekční a zánětlivý proces déle postupuje a riziko komplikací je vyšší. U dětí je nejčastější formou angíny katarální forma, která bez účinné léčby může přejít do folikulárního stadia nebo chronické tonzilitidy.

Charakteristickým příznakem tonzilitidy je nápadné zvětšení palatinových mandlí. Při akutní tonzilitidě jsou palatinové mandle jasně červené u chronické tonzilitidy, jsou stagnující červené; V závislosti na formě onemocnění mohou být mandle pokryty plakem, filmy, pustuly a vředy.

Příčiny

Příčinou tonzilitidy jsou různé patogenní mikroorganismy:

• streptokoky v krku;
• candida;
• Moraxella;
• herpes viry;
• chlamydie;
• stafylokoky;
• adenoviry;
• pneumokoky;
• virus Epstein-Barrové.

Faktory, které přispívají k rozvoji onemocnění:

• trauma;
• dýchání ústy;
• nízká odolnost;
• podchlazování;
• dlouhodobý zánět v nosní dutině nebo v ústech.

diagnostika

Diagnóza se stanoví na základě charakteristických příznaků tonzilitidy, celkové a hlavně lokální. U těžké akutní tonzilitidy nebo přetrvávající chronické tonzilitidy se provádí bakteriologické vyšetření (bakteriální kultivace) obsahu lakun palatinových mandlí za účelem identifikace patogenu a imunologického krevního testu.

terapie

Akutní virová tonzilitida. Pokud je zánět mandlí způsoben běžnou akutní respirační virovou infekcí, léčba u dospělých se provádí takto:

1. Pijte dostatek tekutin, jezte převážně mléčnou a rostlinnou stravu a odpočívejte.
2. Časté oplachování odvary protizánětlivých bylin a antiseptických roztoků. Obvykle se jedná o rivanol, chlorhexidin, jodinol, odvary šalvěje, měsíčku a heřmánku.
3. Resorpce tablet (pastilky) s protizánětlivými a antiseptickými účinky: lisobact, lisak (účinná látka – lysozym), strepsils, travesil a další.
4. Antibakteriální látky pro virovou tonzilitidu jsou předepsány v případech, kdy došlo k sekundární infekci.
5. Pokud teplota stoupne nad 38,50C, nasadí se antipyretika. V tomto případě se dává přednost lékům, které obsahují paracetamol nebo ibuprofen (nurofen). Je přísně zakázáno podávat dětem aspirin jako lék na snížení horečky. Pokud teplota zůstává vysoká, pak pro dospělé pacienty a děti starší 12 let může lékař předepsat nimesulid (nimesil, nimegesic) a v mladším věku – analgin s difenhydraminem nebo jeho analogy.

Akutní bakteriální tonzilitida. Používají se všechny stejné léky jako u virové tonzilitidy a provádí se také povinná léčba antibiotiky, která se vybírají na základě citlivosti konkrétního patogenu.

Mezi léky na antibakteriální terapii lékaři nejčastěji předepisují:

• amoxicilin s kyselinou klavulanovou (Augmentin, Amoxiclav, Flemoklav a další);
• cefalosporiny (cefalexin, ceftriaxon);
• makrolidy (azithromycin, klarithromycin);
• fluorochinolony (ciprofloxacin, ciprolet).

Antibiotika lze předepisovat perorálně nebo injekčně. Často se léčba tonzilitidy u dětí provádí chráněnými amoxiciliny, cefalosporiny a makrolidy.

– Další zpráva je „A-streptokoková tonzilitida: otázky antibakteriální terapie“. Profesor Belov Boris Sergejevič.

Boris Sergejevič Bělov, profesor:

– Dobré odpoledne, vážení kolegové! Název mé zprávy můžete vidět na obrazovce. Proč A-streptokoková tonzilitida? Jedná se o jednu z nejčastějších infekcí v lékařské praxi. A jak ukazuje zkušenost, nejčastěji se u této infekce vyskytují chyby? jak v diagnostice, tak v terapii.

Proč je pro nás tato infekce tak důležitá? Tady je budič. Vlevo – v nativním materiálu ve formě tzv. korálkových řetězů, jak je poprvé popsal Louis Pasteur v roce 1879. Vpravo je fenomén beta-hemolýzy na krevním agaru, tedy fenoménu, kterému Erbeko Lensil zasvětil celou svou vědeckou kariéru.

Význam streptokokové infekce je tedy potvrzen v nové definici akutní revmatické horečky, v nové klasifikaci (která byla přijata před 10 lety). Akutní revmatická horečka je postinfekční komplikace A-streptokokové tonzilitidy (angíny) nebo faryngitidy ve formě systémového zánětlivého onemocnění pojiva. Následuje definice, která již byla mnohokrát publikována.

Význam akutní revmatické horečky. Zde jsou nejnovější údaje, které jsme získali ze statistiky ministerstva zdravotnictví. Jak vidíme, míra výskytu primárního onemocnění, to znamená, když je diagnóza stanovena poprvé v životě, v Rusku jako celku je 1,5 na 100 tisíc lidí.

Existuje několik problémových oblastí. Toto je federální okres Severní Kavkaz, Čečenská republika a z nějakého důvodu byl do této kategorie zahrnut i region Orenburg.

Pokud jde o chronické revmatické onemocnění srdce, přímý důsledek akutní revmatické horečky, jde samozřejmě většinou o pacienty se získanými srdečními vadami. Situace je opět dosti vzdálená běžným hodnotám. Jak vidíme, ve stejném Petrohradu je výskyt chronického selhání ledvin dvakrát vyšší než v Rusku jako celku. Znovu vyčnívá Severokavkazský federální okruh a Čečenská republika. Incidence CRBS je více než 7krát vyšší než v Ruské federaci. To vše svědčí o tom, že problém streptokokové infekce, a tedy akutní revmatické horečky a chronického revmatického onemocnění srdce, ještě zdaleka není u konce. A vyžaduje naši největší pozornost – lékaře a vědce různých specializací.

Prosím potvrďte. Toto je unikátní satelitní fotografie epidemie revmatické horečky ve Spojených státech v polovině 80. let. Jak vidíme, jsou zde zobrazeny nejvýznamnější hotspoty – Kalifornie, Utah, Texas, Ohio a Pensylvánie. Celkově se v polovině států během tohoto období výskyt akutní revmatické horečky zvýšil 5 až 12krát.

Naše století, začátek 5. století, Itálie, dva regiony – opět propuknutí akutní revmatické horečky. Izrael je země, která není v žádném případě považována za zaostalou. V jednom z krajů však bylo během prvních 44 let 3,2. století registrováno také 100 nových případů ARF. Roční incidence se pohybovala v rozmezí desetin až 0 na 30 tisíc lidí ve věku XNUMX až XNUMX let, tedy mezi nejrizikovější skupinou pacientů.

A to je jakási mapa prevalence akutní revmatické horečky. Dnes existují tři problémové oblasti: Kalifornie a západní Mexiko, Blízký východ, Austrálie a Oceánie. Jak je známo, v naší době vysokých rychlostí se může kmen revmatogenního streptokoka poměrně rychle přesunout z Austrálie do Asie, během 24 hodin – do Evropy, Ameriky atd.

Obecně platí, že dokud mezi populací cirkuluje beta-hemolytický streptokok, v různých regionech a zemích světa přetrvává hrozba propuknutí akutní revmatické horečky, zejména u nejpostiženější skupiny – dětí od 5 do 15 let.

Proto je dnes mimořádně důležitá přesná diagnostika a včasná povinná systémová antibakteriální terapie A-streptokokové tonzilitidy, včetně jejích nízkopříznakových forem.

Před vámi jsou data z jedné studie provedené koncem 40. – začátkem 50. let. Upřímně řečeno, každý moderní badatel by tyto výsledky záviděl, ačkoli v té době neznal slova jako „kontrolované, randomizované studie“. Však se podívejte: v každé ze skupin je téměř tisíc pacientů. Jeden dostal penicilin na exsudativní angínu, druhý ne. V důsledku toho byl výskyt akutní revmatické horečky ve skupině, která nedostávala antibakteriální léčbu, 23krát vyšší. Jak se říká, komentáře jsou zbytečné.

Dnes jsou problémy. V prvé řadě jde samozřejmě o problém použití fenoxymethylpenicilinu u A-streptokokových infekcí hltanu. Zde je několik studií, které ukazují, že míra selhání je poměrně vysoká a v jedné studii dosahuje téměř 40 %. Hlavními důvody jsou v první řadě nízká výkonnost a nízká compliance pacienta. Jedna studie ve Spojených státech zjistila, že z 10 dnů předepsaného fenoxymethylpenicilinu pouze 8 % pacientů užívalo lék do 0,8. dne. Přirozeně, o jakém druhu souladu můžeme v této konkrétní situaci mluvit?

Druhým, neméně důležitým fenoménem je produkce specifických enzymů, beta-laktamáz, mikroby-kopatogeny, zvláště často pozorované u pacientů s chronickými recidivujícími formami. Všechny ostatní jevy se vyskytují, ale mají podstatně menší klinický význam.

S přihlédnutím k tomu všemu byla na konci 1999. století, v roce XNUMX, publikována první verze klinických doporučení o antibakteriální léčbě streptokokové tonzilitidy a faryngitidy. Tato doporučení byla následně mírně upravena. Dosud byly publikovány téměř ve všech centrálních lékařských časopisech a směrnicích. Je třeba také zmínit, že důležitost tohoto problému je zdůrazněna zveřejněním doporučení American Heart Association a Infectious Diseases Society of America, které se rovněž věnují diagnostice a léčbě A-streptokokové tonzilitidy, resp. prevence akutní revmatické horečky.

Jaká je současná strategie léčby A-streptokokové tonzilitidy? Pokud je dítě mladší 12 let, je nejlepší předepsat fenoxymethylpenicilin. Za prvé proto, že existuje forma pozastavení. Za druhé, doufáme, že dodržování bude zachováno, bude sledováno rodiči a bude dodržován 10denní kurz.

Benzathin penicilin – jednorázová injekce, doporučená v řadě klinických a epidemiologických situací. Za prvé je to nízká výkonnost pacientů. Pak je v anamnéze akutní revmatická horečka nebo revmatické onemocnění srdce u blízkých příbuzných. Nepříznivé sociální a životní podmínky jsou především fenoménem přelidnění. Propuknutí A-streptokokové infekce v organizovaných skupinách. V tomto případě je lék předepsán každému nemocnému členovi týmu. No, nebo nemožnost orálního podání.

Ve všech ostatních situacích doporučujeme předepisovat amoxicilin podle schématu uvedeného na tomto snímku – 1,5 g ve 3 dávkách a odpovídající dávka pro děti je 50 mg na kg ve 3 dávkách po dobu 10 dnů. Jaká je výhoda tohoto léku, zejména oproti fenoxymethylpenicilinu? Za prvé, vyšší biologická dostupnost. V řadě lékových forem dosahuje biologická dostupnost amoxicilinu 95 %. Nižší procento vazby na plazmatické proteiny, což výrazně usnadňuje přístup volného léčiva do místa infekce. A třetí okolnost, která je docela důležitá, je docela pohodlná léková forma. Amoxicilin v dispergovatelných tabletách, jak můžeme vidět z tohoto snímku, spolu se všemi výhodami zde prezentovanými, je pro nás nejdůležitější první – vysoká biologická dostupnost – a poslední – nižší riziko nežádoucích reakcí z gastrointestinálního traktu na nižší zbytkovou koncentraci ve střevě.

V žádné ze světových mikrobiologických laboratoří nebyl, naštěstí pro nás, dodnes izolován jediný klinicky významný kmen A-streptokoka rezistentního na beta-laktamová antibiotika, což nás v podstatě zatím zachraňuje. Ale co se týče rezistence A-streptokoka na makrolidy, podívejte se na situaci. Tyto údaje platí pouze pro některé evropské země. Abych byl upřímný, je málo z čeho být šťastný.

Pokud se podíváme na poslední data pro Rusko (jedná se o data Smolenského výzkumného ústavu antimikrobiální chemoterapie), tak rezistence na penicilin je v současnosti nulová, rezistence na azithromycin je 10 %, což se nazývá hraniční rezistence. A tetracyklin – poměrně vysoká odolnost, více než 37 %.

Vzhledem k této skutečnosti je následující zásadně důležitý přístup k léčbě A-streptokokové faryngeální infekce. Použití makrolidů je indikováno pouze v případech intolerance beta-laktamových antibiotik (peniciliny nebo cefalosporiny). Dodržováním tohoto pravidla přispějeme za prvé k tomu, aby makrolidy byly dostatečně dlouho uchovány jako léky s dobrým antistreptokokovým účinkem a dobrou snášenlivostí. A druhá věc, která z toho plyne, je, že přirozeně nepřispějeme k růstu rezistence A-streptokoka na makrolidy.

Zde je nedávný příklad časného předepisování makrolidů (zde mluvíme o azithromycinu) dvěma pacientům s A-streptokokovou tonzilitidou, kdy použití makrolidů jako léků první volby vedlo k primární neúčinnosti a v důsledku toho ke dvěma případům akutní revmatické horečky.

Co se týče výběru makrolidu, je to, jak se říká, věc vkusu, věc zkušeností lékaře. Mezi jedním a druhým makrolidem nejsou žádné výhody v antistreptokokové aktivitě. Existují určité zvláštnosti. Erythromycin – za prvé důvodem jeho méně častého užívání byl častější rozvoj nežádoucího lékového účinku v podobě průjmu. Tento průjem však vůbec není spojen s nějakou mytickou dysbakteriózou, ale pouze projevem motilinu podobného účinku erytromycinu. A tento vedlejší účinek rychle zmizí, když se lék vysadí.

Druhá okolnost se týká azithromycinu nebo Sumamedu. Bohužel návod k použití Sumamedu při infekcích horních a dolních cest dýchacích předepisuje vždy třídenní režimy. Dospělí – 500 mg 3x denně po dobu 1,5 dnů, kursová dávka – 3 g Děti – totéž 30 dny, kursová dávka – 10 mg/kg. Když se však analyzovala frekvence nežádoucích účinků léků, a co je důležitější, frekvence selhání různých režimů, ukázalo se, že právě režim, který je schválen pro použití u dětí v Ruské federaci – 3 mg/kg po dobu XNUMX dnů – dávala nejvyšší riziko bakteriologického relapsu.

Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) přitom třídenní režim neschválil. Zde je výňatek z návodu k použití azithromycinu v lékové formě „Citrimax“, který se v současné době používá ve Spojených státech. Jak vidíme, na faryngitidu a angínu jde o léky druhé volby a předepsané dávky jsou: 2x 500 mg první den, poté 250. až 12. den 30 mg 60x denně. Totéž platí pro děti – pozn.: dávka je XNUMX mg/kg denně po dobu pěti dnů. To znamená, že dávka v kurzu není XNUMX, ale XNUMX mg/kg, tedy dvakrát tolik.

Stejná okolnost se odráží v nejnovějších doporučeních American Heart Association. Pro azithromycin je schválená dávka 12 mg/kg jednou denně (maximálně 500 mg) po dobu pěti dnů. Prosíme Vás, vážení kolegové, když předepisujete azithromycin na streptokokovou angínu nebo faryngitidu, předepište prosím svým pacientům 5denní léčebnou kúru.

Co se týče recidivující A-streptokokové tonzilitidy, zde v této formě existuje pravděpodobnost rozvoje fenoménu kopatogenity, tedy tvorby právě těch bakterií v hlubokých vrstvách mandlí, které produkují beta-laktamázy. Proto jsou zde léky volby peniciliny chráněné inhibitory, zejména amoxicilin/klavulanát. Jako alternativu lze zvážit perorální cefalosporiny druhé generace, cefuroxim axetil. A pár slov o linkosamidech. Linkomycin a klindamycin u akutních i chronických recidivujících tonzilitid by měly být používány jako léky s dostatečně hlubokou rezervou ani ne 2., ale pravděpodobně 2. linie. proč? Za prvé, zejména v naší revmatologii se linkomycin a klindamycin používají k léčbě infekcí kostí a kloubů. Za druhé, tyto léky jsou léky volby pro prevenci bakteriémie u pacientů se získanými operovanými srdečními vadami při stomatologických výkonech. Zde by pro léčbu A-streptokokové tonzilitidy měly být tyto léky používány pouze u pacientů s intolerancí nebo neúčinností jak beta-laktamů, tak makrolidů.

Když se krátce vrátíme k amoxicilinu/klavulanátu, stojí za zmínku také výhody tohoto léku jako lékové formy ve formě dispergovatelných tablet. Spolu se zlepšenými farmakokinetickými parametry tento snímek jasně ukazuje zlepšenou snášenlivost ve srovnání s jinými lékovými formami tablet nebo kapslí.

Zásadně důležitou praktickou okolností je nosičství A-streptokoka, vzhledem k tomu, že v mírném klimatu v období zima-jaro může být asi 20 % dětí školního věku asymptomatickými nosiči A-streptokokové infekce v krku. A na pozadí této kolonizace, během vývoje interkurentní virové faryngitidy, během vyšetření těchto pacientů, mohou být A-streptokoky izolovány z hltanu. Co dělat s těmito pacienty? Dlouhodobé sledování těchto pacientů ukázalo, že známky aktivní imunitní odpovědi v podobě zvýšených titrů ASL-O nebo anti-DNAázy B nejsou detekovány a riziko rozvoje hnisavých, invazivních a nehnisavých komplikací (v akutní revmatická horečka) je velmi malá nebo chybí.

Kdy jsou ale antibiotika indikována k léčbě přenašečů A-streptokoka? Za prvé při propuknutí akutní revmatické horečky nebo poststreptokokové glomerulární nefritidy nebo invazivních A-streptokokových infekcí v regionu. Během propuknutí A-streptokokové tonzilitidy v uzavřených nebo polouzavřených komunitách. Pokud má pacient nebo bezprostřední příbuzní v anamnéze revmatickou horečku. V rodině, kde se členové příliš obávají A-streptokokové infekce. A při určování indikací k tonzilektomii z důvodu nosičství A-streptokoka.

V těchto situacích je nejlepší 10denní léčba buď amoxicilinem/klavulanátem nebo klindamycinem.

V současné době neexistuje v celosvětové klinické praxi univerzální terapeutický režim, který by zaručoval 100% eliminaci A-streptokoka z hltanu.

Tyto léky by však neměly být předepisovány k léčbě A-streptokokové tonzilitidy. Tetracykliny – jak jste již viděli, velmi vysoká míra rezistence. Sulfonamidy, co-trimoxazol a chloramfenikol – ze stejného důvodu. Časné fluorochinolony nejsou indikovány kvůli nízké přirozené aktivitě. A tzv. „respirační“ fluorochinolony (levofloxacin a moxifloxacin), přestože ve svém spektru účinku zahrnují beta-hemolytického streptokoka, přesto nejsou v této situaci indikovány. Za prvé díky širokému spektru antimikrobiálního působení, které může přispět k rozvoji antibiotické rezistence u jiných mikrobů. Za druhé méně příznivý (ve srovnání s penicilinem) profil nežádoucích účinků léků a za třetí vyšší cena.

Velmi děkuji za Vaši pozornost!