Jodofilní flóra ve výkalech dítěte – norma bakterií pro kojence

diagnostika
Diagnóza dysbakteriózy tlustého střeva je stanovena na základě anamnézy, klinických a koprologických studií, ale hlavní metodou je stále bakteriologická studie stolice na dysbakteriózu, a to i přes její relativitu a nedostatečný informační obsah.
Je třeba si uvědomit, že takzvané normální ukazatele jsou velmi průměrné, neodrážejí vždy individuální vlastnosti dítěte a stanovení diagnózy střevní dysbakteriózy pouze na základě odchylek ve výsledcích bakteriologického výzkumu od normálu je zcela nesprávné. , může to vést pouze k negativním výsledkům. Klinickou diagnózu dysbakteriózy tlustého střeva lze provést pouze v případech, kdy jsou klinické projevy kombinovány s přetrvávajícími bakteriologickými změnami, zejména těmi, které se projevují poklesem obligátní a nárůstem oportunní mikroflóry. Je třeba připomenout, že dysbakterióza je vždy sekundární a odráží stav ekosystému, ve kterém je narušeno fungování jeho složek – těla dítěte, jeho mikroflóry a životního prostředí, jakož i mechanismů jejich interakce, která vede k vývoj onemocnění.
Určitý význam má i koprologické vyšetření. V případě dysbakteriózy doprovázené fermentační dyspepsií je pozorováno významné zvýšení objemu výkalů; stolice je tekutá nebo kašovitá, pěnivá; barva je světlá nebo žlutá; vůně je kyselá; pH stolice je prudce sníženo, reakce je prudce kyselá; Mikroskopické vyšetření odhalí zvýšený obsah svalových vláken, mastných kyselin, škrobu, stravitelné a nestravitelné vlákniny a jodofilní flóry.
Při dysbakterióze doprovázené hnilobnou dyspepsií se objem výkalů zvyšuje; stolice je tekutá, tmavě hnědá, s hnilobným zápachem; pH stolice je zvýšené, reakce je alkalická. Mikroskopicky je detekován zvýšený obsah svalových vláken, pojivové tkáně, škrobu, nestravitelné vlákniny, jodofilní flóry a hlenu.
V biochemii Při vyšetření střevního obsahu ve stolici se zjišťují enzymy (alkalická fosfatáza a enterokináza), které jsou u zdravých dětí inaktivovány v tlustém střevě. V případě dysbakteriózy tlustého střeva se jejich aktivita zvyšuje, což je spojeno se změnami metabolických procesů v erytrocytech a narušením metabolismu střevní mikroflóry. Zvyšuje se obsah fruktózy ve stolici a někdy i laktózy.
Plynová (plyn-kapalinová) chromatografie, který umožňuje detekovat dysbiózu změnami množství aromatických látek – indolu, skatolu, fenolu a kresolu nebo pomocí pík těkavých mastných kyselin, se kvůli omezené dostupnosti nedočkal širokého rozšíření.
Při diferenciální diagnostice dysbakteriózy tlustého střeva je nejprve nutné vyloučit střevní infekce a alimentární toxické infekce. Na rozdíl od dysbakteriózy, která začíná pozvolna a je charakterizována dlouhým a často pomalým průběhem, akutní střevní infekce a otravy jídlem začínají akutně a jsou charakterizovány rychlým, často krátkodobým průběhem. Obvykle je možné zjistit zdroj infekce – kontakt s pacientem s akutní střevní infekcí nebo potravinou kontaminovanou patogenní mikroflórou izolovanou z trusu nemocného dítěte. Charakteristickým znakem je také 2-4násobné zvýšení titru protilátek proti izolovanému kmeni původce, zejména v prvních dvou týdnech onemocnění s následným poklesem. Je třeba také poznamenat, že antibakteriální léčba střevních infekcí a alimentárních toxických infekcí je ve většině případů nezbytná a poskytuje výrazný terapeutický účinek, zatímco monoterapie antibiotiky pro dysbakteriózu nejen nevede k vyléčení pacienta, ale často má opačný účinek. účinek.

Léčba
Při nápravě dysbiózy je třeba pamatovat na to, že ve většině případů se narušená střevní ekologie postupně sama obnoví, ale u oslabených dětí, zejména se sníženou imunitou, nedochází k sebeobnovení, což vyžaduje vhodnou korekci.
Léčba syndromu bakteriálního přerůstání zahrnuje primárně řešení základního onemocnění. Při léčbě dysbiózy tlustého střeva je také třeba mít na paměti sekundární povahu dysbakteriózy. Jedním z nejdůležitějších úkolů je vytvořit příznivé podmínky pro aktivní růst obligátní střevní mikroflóry. Prvním krokem na této cestě je úprava výživy dítěte, která je zvláště důležitá pro úspěšnou léčbu malých dětí. Děti v prvním roce života by měly být krmeny mateřským mlékem a v jeho nepřítomnosti – s přizpůsobenými nutričními směsmi jsou předepsány pro doplňkové krmení; Pro udržení optimální úrovně mikroflóry zakysaného mléka je velmi důležité množství a doba konzumace zakysaných mléčných výrobků: dítě by mělo dostávat mateřské mléko nebo zakysané mléčné směsi minimálně na třetinu denního objemu potravy. Při zavádění kysaných mléčných výrobků do stravy nastává v prvních 7-8 dnech fáze adaptace na vstup acidofilních mikrobů do střev, v dalších 9-16 dnech fáze jejich přežívání a rozmnožování, po 16. -21 dní – fáze stabilizace, kdy ve střevech převládá acidofilní mikroflóra.
Problematika korekce vzniklých změn střevní mikroflóry zůstává mezi odborníky nejdiskutovanější: v jakých případech je taková korekce nutná, jaké léky a v jakých kombinacích používat, délka nápravných opatření, místo a role antibiotik v normalizaci střevní mikroflóry – to není zdaleka úplný seznam otázek, široce diskutovaných a nutno říci, že nejednoznačně vyřešených.
V poslední době většina autorů, včetně V.V. Berezhnoy, N.V. Kharchenko věří, že je nutné přehodnotit tradiční strategii a taktiku léčby dysbiózy zaměřenou na zničení mikroflóry, která nesplňuje očekávání, a zaměřit se na obnovení jejího normálního vztahu s lidským tělem. Z hlediska nasbíraných zkušeností a zdravého rozumu se nám taková formulace otázky jeví jako rozumná a vhodná.
Z teoretického hlediska lze normalizace střevní mikroflóry dosáhnout dvěma způsoby: a) osídlením střev chybějícími mikroorganismy použitím tělu nezbytných živých bakteriálních kultur (bifidumbakterin, laktobakterin, opatrně – kolibakterin); b) zavedení látek, které podporují aktivaci růstu a životně důležité aktivity vlastní mikroflóry. V prvním případě mluvíme o předepisování probiotik, ve druhém o prebiotikách.
Probiotika se běžně nazývají přípravky vyrobené z živých mikroorganismů, které po zavedení do organismu působí příznivě úpravou střevní mikroflóry (laktobakterin, bifidumbakterin, kolibakterin). Indikacemi pro jejich použití je snížení normálního množství bakterií ve střevě (normálně je množství bifidobakterií u kojenců 10 9 -10 10 CFU/g stolice, u starších dětí – 10 8 -10 9 CFU/g; laktobacily – 10 6 -10 8 CFU/g stolice, Escherichia coli (E. coli) u dětí prvních měsíců života – 10 7 -10 8, u starších dětí – 10 6 -10 8 CFU/g stolice. Přitom mezi Escherichiemi je třeba rozlišovat enteropatogenní kmeny E. coli 0-157:H-7) a limitovaně invazivní Escherichia coli, které s vysokým antagonistickým působením bifido- a laktobacilů a vysokou odolností organismu. nevykazují své patogenní vlastnosti Je však třeba mít na paměti, že dětská mikroflóra podléhá výrazným individuálním výkyvům, proto je užívání probiotik indikováno pouze v případech, kdy je pokles normální mikroflóry doprovázen klinickými projevy dysbiózy.
Při provádění probiotické terapie je třeba mít na paměti, že osídlení tlustého střeva chybějícími mikroorganismy je spojeno s řadou překážek. Za prvé je to ochranné kyselé prostředí žaludku a alkalické prostředí duodena a s tím spojené potíže při výrobě mikrobiologických přípravků schopných tyto překážky překonat; za druhé, konkurenční boj s vlastní mikroflórou tlustého střeva, zvláště když se probiotická mikroflóra dostává do střevního biotopu v oslabeném stavu. Kromě toho je chybou předepisovat jediný lék (například bifidumbacterin), když je nedostatek odpovídající flóry, protože pokles jedné ze složek povinné flóry nevyhnutelně vede k oslabení aktivity jiných. druh. To určuje potřebu současného použití bifidu a laktopreparátů nebo multiprobiotických přípravků obsahujících potřebné typy obligátní mikroflóry, například Symbiter. Je třeba také připomenout, že i přes avirulenci probiotické mikroflóry v přípravcích jsou někteří její zástupci, zejména E. coli, schopni v některých případech získat agresivní vlastnosti vypůjčené od jiných potenciálních patogenů vlastního nebo podobného druhu. To vyžaduje značnou opatrnost při předepisování primárně probiotik obsahujících coli (colibacterin, biificol), protože mohou vést ke zvýšení populace hemolytických forem E. coli s následnými nežádoucími důsledky.
Probiotická terapie by tedy měla být zaměřena na obnovu obligátní mikrobiální flóry, která je pro dětský organismus nejfyziologickější, která tvoří převážnou část autoflóry zdravého dítěte a při užívání nepůsobí negativně. Užívání léků obsahujících oportunní bakterie (především skupina E. coli) by mělo být co nejvíce omezeno na přísné indikace – normální E. coli je schopna se zotavit opakovanými cykly bifido- a laktopreparací bez použití Colibacterinu.
I přes naprostou neškodnost probiotik pro dětský organismus, obsahujících pro jeho organismus nejdůležitější mikroflóru (Bifidobacterium, Lactobacillus, Propionibacterium), však efektivita jejich užívání zůstává nedostatečná. To vedlo k tomu, že pozornost je věnována prebiotickým lékům – látkám stimulujícím růst (bifidogenním) schopným selektivně zvyšovat populační hladiny fyziologických bakterií ve střevě, především bifidoflory. Prebiotika navíc potlačují růst patogenních bakterií a vážou toxické metabolity (amoniak, skatol, indol) a enzymy (p-glukuronidáza, nitroreduktáza), podporují vstřebávání vápníku, snižují pH střev, stimulují peristaltiku, zvyšují vlhkost stolice a jejich osmotický tlak. Nejdůležitějšími prebiotiky jsou laktulóza, oligosacharidy a inulin.
Laktulóza je syntetický polysacharid, který se v přírodě nevyskytuje. Do tlustého střeva se dostává nezměněn a slouží jako živný substrát pro sacharolytické bakterie. Při procesu bakteriálního rozkladu laktulózy na mastné kyseliny s krátkým řetězcem (mléčná, octová, máselná) se snižuje pH obsahu tlustého střeva, zvyšuje se osmotický tlak, což vede k zadržování tekutin v lumen střeva a zvýšené peristaltice střev. Laktulóza aktivně využívá amoniak a dusík a používá se v pediatrické praxi k léčbě zácpy ve formě sušiny nebo jako součást léků Duphalac a Lactofiltrum.
Duphalac je dostupný ve formě sušiny nebo sirupu. Sirup se používá v následující dávce: děti od 6 týdnů do 1 roku – 5 ml, do 7 let – 5–10 ml, 7–14 let – 15 ml. Lék je předepsán jednou denně ráno během snídaně. Udržovací dávka pro děti do 1 let se rovná počáteční dávce pro starší děti – 7 ml. Lactofiltrum se skládá z laktulózy a ligninu a používá se v dávce 10-10 g denně (pro starší děti). Použití obou léků v léčbě dysbiózy je limitováno jejich laxativním účinkem v důsledku aktivace mikroflóry fermentující sacharidy a osmotického účinku.
Oligosacharidy jsou látky, které se ve významném množství nacházejí v mateřském mléce. Galaktooligosacharid se skládá ze 2 molekul glukózy a 1 molekuly galaktózy, fruktooligosacharid se skládá z 1 molekuly galaktózy a 7 molekul glukózy. Oligosacharidy, které se dostávají do tlustého střeva beze změny, jsou fermentovány bifidobakteriemi, což zvyšuje bakteriální hmotu a objem tráveniny, zlepšuje peristaltiku střev a určuje prebiotické vlastnosti oligosacharidů.
Inulin je polysacharid, který se nachází v artyčoku a pampelišce. Při hydrolýze vzniká fruktóza, která stimuluje růst a aktivitu bifido- a laktobacilů.
Prebiotika jsou také dietní vláknina, která je kombinací polysacharidů a ligninu. Slouží jako důležité regulátory střevní mikroflóry, protože jsou tráveny bakteriemi v tlustém střevě, slouží jako zdroj energie a plastového materiálu. Mastné kyseliny s krátkým řetězcem vznikající při trávení jsou nezbytné pro normální fungování epitelu a motilitu tlustého střeva. Největší množství vlákniny se nachází v kopru, sušených meruňkách, jahodách, malinách, čaji, ovesných vločkách, pšeničných otrubách a sušených šípcích. Nedostatek vlákniny ve stravě (dospělý potřebuje 20-30 g denně) může vést k řadě patologických stavů, z nichž mnohé jsou nějak spojeny s porušením složení střevní mikroflóry. V pediatrické praxi se nejčastěji používají pšeničné otruby (1 lžička nebo polévková lžíce, 5-10 g, 3x denně). Otruby se nalijí vroucí vodou, po 30 minutách se výsledná kaše přidá do nádobí. Některé bakteriální přípravky obsahují celulózu a lignin, například Bifilact-extra, ExtraLact.
Podle řady autorů (V.V. Berezhnoy, N.V. Kharchenko) by prebiotika, včetně těch obsahujících laktulózu, měla být používána v kombinaci s probiotiky, což pomáhá předcházet možným negativním vlivům zvýšením populací původní fyziologické flóry.
Základem pro korekci dysbiózy u dětí spolu s dietní výživou (u malých dětí – mateřské mléko) je tedy současné podávání probiotik obsahujících obligátní mikroflóru v kombinaci s prebiotiky. Perspektivní je použití bakteriálních přípravků s obsahem prebiotik. Použití antibiotik a antibakteriálních léků by mělo být přísně omezeno na přítomnost purulentních infekčních ložisek extraintestinální lokalizace, toxikózy, syndromu přetrvávajícího průjmu na pozadí zánětlivého procesu ve střevě.
Prevence dysbiózy by měla začít před narozením dítěte organizací přiměřené výživy a zajištěním normálního fungování střev těhotné ženy, s prevencí bakteriální vaginózy pomocí léků obsahujících lakto- a bifidobakterie intravaginálně (v čípcích nebo s tampony) pod dohledem gynekologa. Dětem by měly být jako doplňková strava podávány fermentované mléčné výrobky obohacené o bifidobakterie v kombinaci s multivitaminovými přípravky. Tyto léky by měly být podávány (zejména oslabeným dětem) 10 dní před očkováním a 10 dní po očkování.

Literatura
1. Belousov Yu.V. Dětská gastroenterologie – Charkov, Konzum – 2000. – S. 436-473.
2. Berezhnoy V.V., Kramarov S.A., Martynyuk V.Yu., Shunko V.E. a spoluautoři. Mikroekologické poruchy u dětí a moderní možnosti zvýšení účinnosti jejich korekce // Zdraví žen.-2002.-№4.-S.79-92.
3. Bondarenko V.M., Boev B.V., Lykova E.A., Vorobyov A.A. Dysbakterióza gastrointestinálního traktu // Ros. Časopis gastroenterologa, hepatologa, proktologa – 1998. – č. 1. – s. 66-70.
4. Ivashkin V.T., Sheptulin A.A. Průjmový syndrom.-M.-Goetharova medicína.-2000.-135 s.
5. Parfenov A.I., Kaloev Yu.K., Safonova S.A., Fedotova N.G. Střevní dysbakterióza (na pomoc praktickému lékaři) // Ukrajinský lékařský časopis.-1998.-№3(5).- S.65-70.
6. Kharchenko N.V., Chernenko V.V., Yankovsky D.S., Dyment G.S. Využití multiprobiotika “Simbiter koncentrovaný” v léčbě pacientů s chronickými onemocněními trávicího traktu // Women’s Health – 2003. – č. 2 (14 – S. 102-108).
7. Macfarlane GT, Macfarlane S. Lidská střevní mikrobiota: ekologie, fyziologie a metabolický potenciál střevních bakterií // Scand. Gastroenterol. Suppl.-1997.-V.32.-№222.-P.3-9.