Jaké jsou příznaky hepatitidy C: v různých fázích, diagnostika

Virus hepatitidy C (HCV) je jediný virus z rodu Hepadnovirus z čeledi Flaviviridae, který obsahuje řetězec ribonukleové kyseliny (RNA).

Při zvýšené aktivitě jaterních enzymů v kombinaci s rizikovými faktory lze předpokládat diagnózu HCV infekce. Navzdory tomu je však rysem onemocnění jeho latentní forma: po dlouhou dobu nemusí pacient vykazovat příznaky naznačující přítomnost viru.

K potvrzení diagnózy je nutné provést řadu testů, včetně krevního testu na RNA viru hepatitidy C. Někteří pacienti však mohou mít výsledky testů negativní, proto by se měl test opakovat nejméně o 6 měsíců později.

Laboratorní diagnostika hepatitidy C

Laboratorní diagnostika je založena na průkazu specifických markerů virové infekce (RNA viru hepatitidy C, protilátky).

Fáze laboratorní diagnostiky:

• pokud jsou překročeny dvě normy biochemického spektra indikátorů krevního séra: AST, ALT, ALP a celkový bilirubin, provede se enzymatický imunosorbentní test krve na anti-HCV;
• Při detekci protilátek proti virové hepatitidě C se provádí další fáze diagnostiky – stanovení RNA viru hepatitidy C v krevním séru metodou PCR;
• v případě zvýšených jaterních testů, pozitivních výsledků enzymové imunoanalýzy a polymerázové řetězové reakce se provádí klinická diagnostika, volí se antivirová terapie a sleduje se účinnost léčby hepatitidy C;
• pokud jsou hodnoty jaterních testů nad normou a výsledek enzymového imunotestu je negativní, a pokud jsou hodnoty jaterního testu nad normou, je výsledek polymerázové řetězové reakce negativní a výsledek enzymového imunotestu je pozitivní, pacient je dynamicky sledován 6x za 2 měsíců po dobu XNUMX let .

Klinická diagnostika hepatitidy C

Diagnóza akutní hepatitidy C je stanovena na základě klinických (zvýšené jaterní projevy – telatektázy, jaterní dlaně, zvětšená játra a slezina), virologické (přítomnost virové RNA a/nebo protilátek v krvi), biochemické (zvýšené hladiny aminotransferázy aktivita – AST a ALT, bilirubin) ) údaje, které mají jasnou souvislost s parenterálními manipulacemi v prvních měsících před jejím rozvojem: chirurgické operace, krevní transfuze, injekce narkotik atd.

Bohužel většina pacientů nemá známky akutní hepatitidy a detekce virové RNA neumožňuje odlišit akutní hepatitidu od chronické hepatitidy. Diagnóza hepatitidy C by v tomto případě měla vycházet z přítomnosti relevantních údajů z epidemiologické anamnézy 1-6 měsíců před zjištěním prvních příznaků hepatitidy C, což jsou protilátky proti viru hepatitidy C a zvýšení AST a ALT.

Laboratorní a přístrojová diagnostika chronické hepatitidy v Evropském lékařském centru
Biochemický krevní test

• studium hladiny frakcí bilirubinu v krvi;
• krevní test na močovinu;
• test hladiny kreatininu v krvi;
• krevní test hladiny aminotransferázy (AST);
• krevní test na hladinu aminotransferáz (ALT);
• studium hladiny gama-glutamyltranspeptidázy (GGTP);
• studium hladiny alkalické fosfatázy v krvi.

Obecný klinický krevní test

• HCV RNA PCR kvantitativní
• Rozšířená genotypizace viru hepatitidy C
• stanovení HBsAg;
• Stanovení kvantitativních protilátek proti HBsAg-
• stanovení celkových protilátek proti HBcAg;

Ultrazvuk břišních orgánů s jaterní elastometrií
Fibroscan jater s funkcí SAR
Vyšetření může být rozšířeno, pokud má pacient závažné formy onemocnění jater.

Na základě výsledků vyšetření je pacientovi předepsán režim antivirové terapie.

Lékaři EMS předepisují pouze moderní antivirotika registrovaná v Ruské federaci. Všechny léčebné režimy neobsahují interferony ani ribavirin, a proto nemají žádné vedlejší účinky. Účinnost bezinterferonových léčebných režimů je asi 100 %, doba léčby je od 8 do 16 týdnů.

Autor: Karpov Stanislav Yuryevich, gastroenterolog, hepatolog, kandidát lékařských věd.

Co je hepatitida C

Hepatitida C je zánětlivý proces v jaterní tkáni způsobený virem hepatitidy C (HCV).

Virus hepatitidy C objevila v roce 1989 skupina amerických výzkumníků vedená britským vědcem M. Houghtonem. VGS je malý RNA virus (na rozdíl např. od viru hepatitidy B, což je virus obsahující DNA), což je velmi důležité, protože právě tento jeho strukturní rys umožňuje odstranění HCV z těla pomocí antivirové terapiea nejen jej jednoduše potlačit, jako virus hepatitidy B obsahující DNA.

Jak se hepatitida C přenáší?

HCV není ve vnějším prostředí příliš stabilní. Lze jej například snadno usmrtit (inaktivovat) formalínem, ultrafialovým zářením a také obyčejným varem po dobu 2 minut (nebo dokonce při teplotě +60 po dobu 30 minut).

Mezi lidmi infikovanými HCV mírně převažují muži (52-61 %). Infekce HCV je možná v jakémkoli věku, nicméně vzhledem k asymptomatickému průběhu chronické hepatitidy C u většiny pacientů (80-90 %) je HCV detekována častěji ve věku 43-49 let, u mužů o něco dříve – 39- 45 let, u žen — 48-52 let.

HCV vstupuje do lidského těla parenterálně, to znamená, když HCV vstupuje do krve přímo přes poškozené sliznice a kůži.

V tomto ohledu jsou hlavní rizika lidské infekce virem hepatitidy C:

1. hemotransfuze (krevní transfuze);
2. různé operace, včetně jakýchkoli lékařských postupů, které vedou k mikroskopickému poškození kůže a sliznic, například stomatologické výkony se špatně dezinfikovanými nástroji;
3. dar;
4. injekční drogová závislost (vyplývající ze sdílení jehly pro intravenózní aplikaci drog);
5. profesionální kontakt s krví (chirurgové, sestry na chirurgickém oddělení a na ordinaci; zubní lékaři atd.);
6. tetování;
7. návštěva nehtového salonu;
8. kontakt v domácnosti v rodině (zpravidla se jedná o společné používání ostrých předmětů – břitvy, nůžky apod.).

Sexuální přenos HCV je extrémně nepravděpodobný. Velké mezinárodní studie ukázaly, že manželské páry, které jsou v manželství déle než 10 let, mají vyšší míru sexuálního přenosu HCV. singl. Moje osobní profesní zkušenost (což je cca 1000 manželských párů) tyto údaje potvrzuje. Je třeba dodat, že v posledních 10-15 letech se krevní transfuze a dárcovství staly vzácnými příčinami infekce člověka virem hepatitidy C kvůli mnohem přísnější kontrole této oblasti lékařské činnosti. Mezi rizikové faktory infekce HCV se proto do popředí zájmu dostala injekční drogová závislost, různé lékařské operace včetně zubních a návštěvy tetovacích salonů.

Klasifikace hepatitidy

Hepatitida C, stejně jako všechny virové hepatitidy, může být akutní nebo chronická. Pokud hepatitida trvá méně než 6 měsíců, nazývá se akutní, pokud déle než 6 měsíců, nazývá se chronická.

Akutní hepatitida C (AHC) se velmi často stává chronickou (v 70-90 % případů), jelikož virus hepatitidy C má velmi vysokou variabilitu, která mu umožňuje měnit fragmenty své struktury a „uniknout“ tak reakci imunitního systému ( virus se pro imunitní buňky změní k nepoznání). Pouze u 10–20 % pacientů se vyvinou těžké formy AGS s rozvojem žloutenky (ikterická forma AGS). Zatímco zbývajících 80-90% případů akutní gastritidy je asymptomatických nebo má málo příznaků, což je jeden z hlavních důvodů nemožnosti přesně určit dobu trvání onemocnění. (pokud je v anamnéze několik rizikových faktorů pro infekci HCV).

Pokud dojde k rozvoji chronické hepatitidy C (CHC), zánětlivý proces v jaterní tkáni může vést k rozvoji jaterní cirhózy, která je konečným stádiem chronické hepatitidy C (cirhóza jater se může vyvinout v důsledku jakékoli chronické hepatitidy, bez ohledu na její příčina). Riziko rozvoje jaterní cirhózy závisí především na aktivitě zánětu v játrech (aktivita hepatitidy) a fibrogenezi (která je dána genetickými vlastnostmi těla). Fibrogeneze je proces tvorby a šíření pojivové tkáně (kolagenových vláken) v jaterní tkáni, který postupně (během 10-50 let) vede k narušení normální struktury jater (vlákna pojivové tkáně zaplétají jaterní tkáň jako síť) , tedy k cirhóze jater . Například u chronické hepatitidy C s vysokou aktivitou se pravděpodobnost rozvoje jaterní cirhózy blíží 100 % (ale vysoká aktivita je pozorována u méně než 5 % pacientů), zatímco u nízké aktivity CHC se riziko rozvoje jaterní cirhózy pohybuje od 5 % až 20 %, podle různých údajů. Průměrná doba rozvoje jaterní cirhózy je 25-40 let. Výskyt jaterní cirhózy je pozorován v průměru u 20–30 % pacientů s chronickou hepatitidou C.

Mnohem častěji se CHC vyskytuje s nízkou aktivitou (nazývá se také „měkká“ hepatitida C). Je pozorován u 70–80 % pacientů infikovaných HCV. Proto je CHC u naprosté většiny pacientů asymptomatická. To je hlavní důvod pozdní diagnózy chronické hepatitidy C. Skutečnost nákazy virem hepatitidy C se zpravidla zjišťuje při náhodném vyšetření nebo při vyšetření souvisejícím s jiným onemocněním. Navíc u 20–25 % pacientů s CHC hladina tzv. jaterních enzymů (aminotransferázy, ALT a AST) neustále zůstává v normě, což také komplikuje včasnou diagnostiku CHC (ostatně biochemický krevní test , jehož součástí je i stanovení aktivity ALT a AST, Provádí se mnohem častěji než testy, které umí detekovat HCV (diagnostika ELISA a PCR).

Je také velmi důležité vědět, že HCV proniká a množí se nejen v jaterní tkáni, ale také v imunitních buňkách (B-lymfocytech). Ve velkých mezinárodních studiích byla HCV detekována v B lymfocytech u 80 % pacientů s chronickou hepatitidou C

Infekce B-lymfocytů vede k rozvoji tzv. extrahepatálních projevů CHC. Nejčastěji je to způsobeno tím, že v HCV infikovaných B-lymfocytech se postupem času (po 7 a více letech) vyvinou mutace, které vedou k tomu, že B-lymfocyty začnou produkovat specifické protilátky proti protilátkám proti viru hepatitidy C (anti- HCV). V důsledku toho se začnou tvořit imunitní komplexy, které se nazývají kryoglobuliny (srážejí se při teplotě 37℃). U pacientů s chronickou hepatitidou C s délkou onemocnění více než 20 let jsou kryoglobuliny detekovány v krvi ve 30–40 % případů. Navíc u 30-40 % z nich se následně vyvine tzv kryoglobulinemický syndrom, které se projevuje poškozením kůže, kloubů, periferního nervového systému, ledvin a krevního systému (non-Hodgkinovy ​​B-lymfomy). Těžké formy extrahepatálních projevů CHC, které určují životní prognózu (vlastně očekávanou délku života), jsou naštěstí pozorovány zcela vzácně (ne více než u 1 % pacientů s CHC).

Diagnóza hepatitidy C

Hlavními metodami detekce HCV jsou ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) a PCR diagnostika. ELISA je primární diagnostická metoda pro CHC, která detekuje protilátky proti viru hepatitidy C (anti-HCV) v lidské krvi. Detekce těchto protilátek, anti-HCV, v krvi naznačuje, že osoba má chronickou hepatitidu C. Je však velmi důležité poznamenat, že detekce anti-HCV v krvi není dostatečným základem pro diagnostiku chronické hepatitidy C. protože anti-HCV není samotný virus hepatitidy C, ale specifické proteiny, které jsou produkovány imunitními buňkami (B-lymfocyty) proti HCV za účelem rozpoznání viru jinými imunitními buňkami a jeho odstranění z těla. jinými slovy, proti–HCV jsou pouze důkazem toho, že osoba byla v minulosti vystavena viru hepatitidy C, a nejsou důkazem současné chronické hepatitidy C. Anti-HCV hrají v těle ochrannou roli, zabraňují opětovnému vstupu HCV do lidského těla a jsou projevem funkce imunitní paměti.

V současné době existuje pouze jedna metoda, která umožňuje přímou detekci viru hepatitidy C v lidské krvi. Tato metoda se nazývá polymerázová řetězová reakce (PCR).. Umožňuje stanovit RNA viru hepatitidy C (HCV-RNA) v krevním séru pacienta, což je nezvratný důkaz (na rozdíl od anti-HCV) infekce člověka virem hepatitidy C v současné době. Pouze průkaz HCV RNA v krvi pacienta umožňuje lékaři diagnostikovat chronickou hepatitidu C.

Po zjištění HCV RNA v krvi pomocí PCR musí pacient podstoupit další vyšetření. Zejména ke stanovení genotypu viru hepatitidy C, který může ovlivnit volbu léčebného režimu. Ve světě bylo dosud identifikováno 6 genotypů, které jsou označeny čísly: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Existují i ​​podtypy označené písmeny: a, b, c atd. V Rusku jsou definovány pouze tři genotypy – 1, 2, 3. Nejběžnější genotypy jsou 1 a 3; Jsou detekovány u 95 % pacientů s chronickou hepatitidou C.

Pacient také potřebuje dát krev na biochemický rozbor ke stanovení aktivity aminotransferáz (ALT a AST) v krevním séru, což umožní lékaři posoudit aktivitu hepatitidy. Připomeňme si, co přesně Aktivita chronické hepatitidy C je jedním z hlavních faktorů ovlivňujících životní prognózu pacienta. Během biochemického krevního testu by také měla být stanovena řada dalších důležitých ukazatelů stavu jater, jako je celkový a přímý bilirubin, albumin a cholinesteráza. K posouzení celkového stavu pacienta může lékař doporučit stanovení řady dalších důležitých biochemických ukazatelů. Je také důležité provést klinický krevní test.

Kromě laboratorní diagnostiky se provádí i ultrazvukové vyšetření břišních orgánů, jehož hlavním účelem je vyloučení jaterní cirhózy a zhoubných nádorů jater u pacienta. V případě potřeby může lékař doporučit také CT vyšetření nebo MRI břišních orgánů.

Mimořádně důležitou metodou instrumentální diagnostiky u pacientů s chronickou hepatitidou C je elastometrie (elastografie) jater. Nejznámějším zařízením používaným k provádění tohoto typu výzkumu je Fibroscan. Tato metoda je naprosto bezpečná, bezbolestná, poměrně přesná a lze ji provádět tak často, jak je potřeba. Elastometrie zjišťuje elasticitu jaterní tkáně, což umožňuje lékaři předpovědět stadium hepatitidy, které je dáno závažností jaterní fibrózy (tedy objemem pojivové tkáně). Chronická hepatitida C má 4 fáze:

• Stádium 1 – mírná fibróza (fibróza v portálních cestách jater);
• 2. stadium – středně těžká fibróza (periportální);
• 3. stadium – výrazná fibróza (tvorba tzv. septa);
• 4. stadium – jaterní cirhóza.

Elasticita zdravých jater je velmi odlišná od elasticity jater ve stádiu cirhózy (její elasticita klesá 3-12krát). Index jaterní elasticity získaný pomocí elastometrie, odrážející stadium hepatitidy, je hlavním kritériem pro rozhodování o potřebě antivirové terapie.

Léčba hepatitidy C

Je důležité si to uvědomit cílem antivirové terapie (AVT) je Odstranění viru hepatitidy C z těla, což vede k uzdravení člověka (pokud se u něj před zahájením léčby nevyvinula jaterní cirhóza a nejsou u něj žádná jiná onemocnění jater).

Do roku 2015 zahrnovala léčba chronické hepatitidy C užívání interferonových IFN léků; nejprve „krátký“ (předepsaný denně nebo každý druhý den) IFN a poté pegylovaný IFN (podávaný subkutánně jednou týdně), stejně jako denní příjem tablet Ribavirinu. Doba trvání AVT se pohybovala od 1 do 12 týdnů v závislosti na různých faktorech, jako je genotyp HCV a jeho množství v krevním séru. V té době taková terapie neměla alternativu a nebyla příliš účinná (účinnost AVT závisela na mnoha faktorech, především na genotypu HCV, míře virové nálože a stadiu hepatitidy a pohybovala se od 48 % do 20 %; např. například s HCV genotypem 80 – 1-20 %, s genotypem 70 – 3-70 %). Ale kromě toho, že terapie nebyla příliš účinná, provázelo ji velmi velké množství nežádoucích účinků, které často vedly k předčasnému ukončení léčby, výraznému snížení kvality života a schopnosti pracovat. Incidence závažných nežádoucích účinků ovlivňujících kvalitu života byla 80–30 %. Někdy vedlejší účinky dokonce představovaly hrozbu pro život člověka. Nejzávažnějšími nežádoucími účinky byly těžká celková slabost, silné bolesti těla, závratě, vysoká tělesná teplota, silné bolesti hlavy, bolesti kloubů, deprese a mnoho dalších, včetně často závažných změn zjištěných v klinických krevních testech (anémie, výrazný pokles leukocytů – leukopenie). Často měli pacienti kontraindikace pro AVT kvůli její velmi špatné snášenlivosti. Proto bylo mnoha pacientům doporučeno, aby se zdrželi léčby a byli sledováni hepatologem (nebo specialistou na infekční onemocnění) s každoročním vyšetřením. Tato vyčkávací strategie byla zavedena kvůli skutečnosti, že u mnoha (50–70 %) pacientů probíhala chronická hepatitida C příznivě, to znamená, že v jaterní tkáni byla nízká zánětlivá aktivita a nedošlo ke zvýšení jaterní fibrózy.

V roce 2014 došlo k dramatickým změnám ve složení antivirové terapie. Vznik nových skupin léků, které téměř úplně zablokovaly reprodukci viru v těle, umožnil opustit léky IFN, které byly příčinou většiny nežádoucích účinků. Navíc tyto nové léky (tzv. proteinové inhibitory viru hepatitidy C) zvýšily účinnost HVT téměř na 100 %. Tato terapie se stala známou jako bez interferonu. První generace těchto léků (Sofosbuvir, Ledipasvir, Daclatasvir, Ombitasvir aj.) umožnila odstranit HCV u 90–97 % pacientů. Druhá generace antivirotik (Velpatasvir, Pibrentasvir, Glecaprevir aj.) zvýšila účinnost AVT na 98–99 %. Navíc, což je také velmi důležité, se bezinterferonová terapie stala naprosto bezpečnou a velmi dobře tolerovanou (nežádoucí účinky jsou pozorovány maximálně u 10 % pacientů a jejich závažnost je velmi nevýznamná, což prakticky neovlivňuje kvalitu život a schopnost pracovat). Délka terapie v časných stádiích (před rozvojem jaterní cirhózy) je 12 týdnů. Ve stádiu jaterní cirhózy lze AVT prodloužit až na 24 týdnů. Vzácná selhání léčby v časných stadiích chronické hepatitidy C jsou způsobena lékovou rezistencí viru vůči novým lékům, která se u HCV rozvíjí díky její vysoké variabilitě (miliardy mutací denně). Pokud je první cyklus antivirové terapie neúspěšný, je v případě potřeby předepsán další léčebný režim, který trvá 24 týdnů. Účinnost AVT je poněkud snížena ve fázi jaterní cirhózy (až o 90 %), protože narušení jaterní struktury je nezávislým faktorem ovlivňujícím účinnost terapie. Provádění antivirové terapie ve stadiu jaterní cirhózy nemá tak významný vliv na životní prognózu jako léčba v časných stadiích (kde mluvíme o úplném uzdravení), přesto ji výrazně zlepšuje. Bylo například prokázáno, že odstranění HCV z těla ve stádiu jaterní cirhózy téměř zcela eliminuje riziko vzniku rakoviny jater (hepatocelulárního karcinomu), která se rozvine u 25 % pacientů ve stádiu jaterní cirhózy, přičemž virus zůstává v jaterní tkáni. Také antivirová terapie ve stadiu jaterní cirhózy výrazně prodlužuje délku života.

Prevence

Bohužel se nepodařilo vytvořit vakcínu proti HCV, což je dáno opět její vysokou variabilitou. Proto není možné infekci tímto virem zcela vyloučit. Toto riziko můžete poněkud snížit pouze tím, že se zdržíte sdílení ostrých předmětů v rodině a také nenavštěvování tetovacích salonů a používání vlastní sady na manikúru v kosmetických salonech. Riziko infekce HCV je výrazně sníženo dezinfekcí chirurgických nástrojů prováděnou v souladu se všemi hygienickými a hygienickými pravidly, bojem proti šíření léků a také širokým používáním specifických metod diagnostiky chronické hepatitidy C v lékařských centrech.