Jak vypadá stafylokok na kůži: fotografie projevů u dětí a dospělých

Staphylococcus aureus – Toto je nejnebezpečnější ze všech běžných stafylokoků. Tyto grampozitivní, sféroidní (kokální) bakterie (viz obrázek Jak se bakterie adaptují) často způsobují kožní infekce, ale mohou způsobit zápal plic, infekce srdečních chlopní a infekce kostí a mohou být odolné vůči léčbě některými antibiotiky.

• Příznaky |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Prevence |
• Jiné stafylokokové infekce |

• Bakterie se mezi lidmi šíří přímým kontaktem, použitím kontaminovaného předmětu nebo vzdušnými kapkami při kýchání nebo kašlání.
• Kožní infekce jsou běžné, ale bakterie se mohou šířit krevním řečištěm a infikovat vzdálené orgány.
• Kožní infekce mohou být charakterizovány puchýři, abscesy, zarudnutím a otokem infikované oblasti.
• Diagnostika je založena na vzhledu kůže nebo identifikaci bakterií ve vzorcích infikovaného materiálu.
• Výběr antibiotika je založen na tom, zda bude účinné proti danému kmenu infekce.
• Důkladné mytí rukou pomáhá předcházet šíření infekce.

Staphylococcus aureus žije (obvykle dočasně) v nose přibližně 30 % zdravé dospělé populace a na kůži přibližně 20 %. Tato procenta se zvyšují u lidí, kteří jsou pacienty nebo zaměstnanci nemocnic.

Bakterie se mohou šířit z člověka na člověka přímým kontaktem, prostřednictvím kontaminovaných předmětů (jako jsou telefony, kliky dveří, dálkové ovladače televizoru, tlačítka výtahu) nebo méně často vzdušnými kapkami při kýchání nebo kašlání.

Nosiče – to jsou lidé, v jejichž tělech bakterie žije, ale nemají žádné příznaky. Přenašeči mohou přenášet bakterie z nosu do jiných částí těla rukama, což někdy způsobuje infekci. Nejčastěji jsou přenašeči pacienti, kteří jsou v nemocnici, nebo lidé, kteří v nemocnici pracují.

Typy Staph infekcí

Infekce způsobená Staphylococcus aureus , může být buď mírná, nebo život ohrožující.

Nejběžnější stafylokokové infekce:

• Kožní infekce, které často způsobují abscesy

Bakterie však mohou cestovat krevním řečištěm (způsobovat bakteriémii) a infikovat jakoukoli část těla, zejména srdeční chlopně (endokarditida) a kosti (osteomyelitida).

Bakterie se mohou hromadit na zdravotnických pomůckách v těle, jako jsou umělé srdeční chlopně nebo klouby, kardiostimulátory a katétry zavedené přes kůži do krevních cév.

Některé stafylokokové infekce se pravděpodobněji vyskytnou v následujících situacích:

• Infekce krevního řečiště: Když katétr zavedený do žíly zůstává na místě po dlouhou dobu
• Endokarditida: Když si lidé píchají nelegální drogy nebo mají umělou srdeční chlopeň, nebo když se katétr zavedený do žíly nakazí
• Osteomyelitida: Kdy Zlatý stafylokok se šíří do kostní tkáně v důsledku infekce v krevním řečišti nebo v přilehlých měkkých tkáních, jak se vyskytuje u pacientů s hlubokými dekubity nebo diabetickou nohou
• Infekce plic (pneumonie): Po onemocnění chřipkou (zejména) nebo infekcí krevního řečiště, když lidé užívají kortikosteroidy nebo léky tlumící imunitní systém (imunosupresiva), při hospitalizaci pro tracheální intubaci a při nutnosti mechanické ventilace (tzv. nemocniční pneumonie)

Stafylokokové toxiny

Existuje mnoho kmenů Staphylococcus aureus . Některé kmeny produkují toxiny, které způsobují otravu stafylokokem, syndrom toxického šoku nebo syndrom opařené kůže.

Syndrom toxického šoku způsobují také toxiny produkované některými streptokoky. Syndrom způsobuje rychle progredující a závažné příznaky, které zahrnují horečku, vyrážku, nebezpečně nízký krevní tlak a selhání několika orgánů.

Rizikové faktory stafylokokové infekce

Některé stavy zvyšují riziko stafylokokové infekce:

• Chřipka
• chronická onemocnění plic (jako je cystická fibróza nebo emfyzém);
• Leukóza
• Nádory
• transplantovaný orgán, implantovaný zdravotnický prostředek (jako jsou umělé srdeční chlopně, klouby nebo kardiostimulátory) nebo katétr zavedený do žíly na dlouhou dobu;
• popáleniny;
• otevřená rána nebo vřed;
• chronická kožní onemocnění;
• Chirurgická intervence
• Cukrovka
• chronické onemocnění ledvin vyžadující dialýzu;
• užívání léků, jako jsou kortikosteroidy, které potlačují imunitní systém (imunosupresiva) nebo chemoterapeutika;
• radiační terapie
• zavádění nelegálních drog;
• kojících matek a novorozenců.

Odolnost proti antibiotikům

Mnoho kmenů si může vyvinout rezistenci vůči antibiotikům. Pokud přenašeč vezme antibiotikum, zahubí nerezistentní kmeny a zůstanou pouze rezistentní. Takové bakterie se mohou množit. Pokud způsobí infekci, je obtížnější ji léčit.

Odolnost bakterií a to, která antibiotika proti nim neúčinkují, závisí na tom, kde se člověk nakazí: v nemocnici nebo jiném zdravotnickém zařízení nebo mimo zdravotnické zařízení (v komunitě).

<i>Staphylococcus aureus,</i> rezistentní na meticilin (MRSA)

Vzhledem k rozšířenému používání antibiotik v nemocnicích je nemocniční personál často přenašečem rezistentních kmenů bakterií. Ve zdravotnickém prostředí se infekce běžně vyskytují bakteriemi, které jsou odolné vůči více typům antibiotik, včetně téměř všech antibiotik souvisejících s penicilinem (tzv. beta-laktamová antibiotika). Kmeny bakterií, které jsou rezistentní na téměř všechna beta-laktamová antibiotika, se nazývají rezistentní na meticilin Staphylococcus aureus (MRSA). Meticilin je druh penicilinu.

Kmeny MRSA se často vyskytují, když je infekce získána ve zdravotnickém zařízení (nazývaná infekce získaná v nemocnici). Některé kmeny MRSA způsobují infekce, které jsou získány mimo zdravotnická zařízení (nazývané komunitní infekce), včetně mírných abscesů a kožních infekcí. Počet těchto komunitních infekcí se zvyšuje.

Příznaky stafylokokové infekce

К kožní infekce způsobené Staphylococcus aureus , se týkají:

• Folikulitida — nejméně závažná z infekcí. Vlasový kořínek (folikul) se infikuje a způsobí malý, mírně bolestivý pupínek na kořeni vlasu.
• Impetigo se jeví jako povrchové puchýře naplněné tekutinou, které praskají a zanechávají medově zbarvené krusty. Impetigo může způsobit svědění nebo bolest.
• Abscesy (vředy nebo pustuly) – jedná se o teplé na dotek, bolestivé podkožní nahromadění hnisu.
• flegmóna – je infekce kůže a podkoží. Celulitida se šíří, způsobuje bolest a zarudnutí.
• Toxická epidermální nekrolýza a syndrom opařená kůže u novorozenců jsou závažné infekce. Obě onemocnění mají za následek olupování kůže velkých plátů.

Některé kožní infekce způsobené
Furuncle (absces)

Tato fotografie ukazuje vřed (absces) – bolestivou, oteklou, hnisem naplněnou oblast.

Foto s laskavým svolením Dr. Thomas Habif.

Furuncle pod obočím

Tato žena má pod obočím červený, zanícený vřed.

Při impetigu se skupina vředů rozlomí a vytvoří medově zbarvenou kůru.

Obrázek s laskavým svolením Dr. Thomas Habif.

Impetigo u dítěte

Toto dítě s impetigo má shluky vředů pokryté nažloutlými strupy.

VĚDECKÁ FOTOKnihovna DR. P. MARAZZIHO

Tato fotografie ukazuje vřed (absces) – bolestivou, oteklou, hnisem naplněnou oblast.

Foto s laskavým svolením Dr. Thomas Habif.

Furuncle pod obočím

Tato žena má pod obočím červený, zanícený vřed.

Při impetigu se skupina vředů rozlomí a vytvoří medově zbarvenou kůru.

Obrázek s laskavým svolením Dr. Thomas Habif.

Impetigo u dítěte

Toto dítě s impetigo má shluky vředů pokryté nažloutlými strupy.

VĚDECKÁ FOTOKnihovna DR. P. MARAZZIHO

Všechny stafylokokové kožní infekce jsou vysoce nakažlivé.

Infekce prsu (mastitida), která může zahrnovat flegmónu a abscesy, se vyvine 1–4 týdny po narození. Oblast kolem bradavky zčervená a bolí. Velké množství bakterií se uvolňuje z abscesů do mateřského mléka. Takové bakterie mohou infikovat dítě.

pneumonie často způsobuje vysokou horečku, dušnost, kašel se sputem, který může být zabarvený krví. Mohou se vyvinout plicní abscesy. Někdy se zvětšují a ovlivňují membrány kolem plic. Může se také shromažďovat hnis (empyém). Takové problémy ztěžují dýchání.

Krevní infekce jsou častou příčinou úmrtí lidí s těžkými popáleninami. Příznaky obvykle zahrnují trvale zvýšenou teplotu a v některých případech šok.

Endokarditida může rychle poškodit srdeční chlopně, způsobit srdeční selhání (s potížemi s dýcháním) a v některých případech i smrt.

Osteomyelitida doprovázené zimnicí, horečkou a bolestí kostí. Kůže a tkáň na infikované kosti zčervenají a otečou a tekutina se může shromažďovat v blízkých kloubech.

Diagnóza stafylokokových infekcí

• U kožních forem navštivte lékaře;
• v jiných formách bakteriologické vyšetření krve nebo infikovaných biologických tekutin.

Diagnóza stafylokokových infekcí kůže je stanovena na základě vnějších znaků.

Pro stanovení dalších infekcí se vzorek krve nebo jiné infikované biologické tekutiny odesílá do laboratoře k bakteriologickému vyšetření (kultivace na flóru), detekci a stanovení bakterií. Výsledky laboratorních testů potvrzují diagnózu a umožňují výběr antibiotik, která mohou stafylokoka zničit (tzv. testování citlivosti).

Při podezření na osteomyelitidu lze objednat rentgen, počítačovou tomografii (CT), magnetickou rezonanci (MRI), radionuklidové vyšetření kostí nebo kombinaci testů. Takové testy ukazují místo poškození a jeho závažnost.

K získání vzorku pro analýzu se provádí kostní biopsie. Vzorek může být odebrán jehlou nebo během chirurgického zákroku.

Léčba stafylokokových infekcí

• antibiotika;
• v některých případech chirurgické odstranění infikované kosti a/nebo cizího materiálu.

Infekce způsobené Staphylococcus aureus , jsou léčeni antibiotiky. Váš lékař se může pokusit určit, na která antibiotika jsou určité bakterie odolné.

Nemocniční infekce se léčí antibiotiky účinnými proti MRSA. Patří mezi ně vankomycin, linezolid, tedizolid, quinupristin plus dalfostin, ceftarolin, tellavirin, daptomycin a další antibiotika. Pokud výsledky testů později prokážou, že určitý kmen je citlivý na meticilin a pacient není alergický na penicilin, je předepsán lék související s meticilinem, jako je nafcilin nebo oxacilin. V závislosti na závažnosti infekce mohou být antibiotika potřeba týdny.

Infekci MRSA lze získat i mimo zdravotnická zařízení. Komunitní kmeny MRSA jsou obvykle citlivé na jiná antibiotika, jako je trimethoprim/sulfamethoxazol, klindamycin, minocyklin nebo doxycyklin, a také na antibiotika používaná k léčbě infekcí MRSA získaných v nemocnici.

Mírné kožní infekce způsobené MRSA, jako je folikulitida, se obvykle léčí mastí, jako je mast obsahující bacitracin, neomycin a polymyxin B (volně prodejný) nebo mupirocin (dostupný pouze na předpis). Pokud mast nestačí, lze předepsat perorální nebo intravenózní antibiotika účinná proti MRSA. Výběr konkrétního antibiotika závisí na závažnosti infekce a výsledcích vyšetření citlivosti.

Pokud infekce zahrnuje kost nebo cizí materiál v těle (jako jsou kardiostimulátory, umělé srdeční chlopně a klouby, štěpy krevních cév), někdy se do antibiotického režimu přidává rifampin a případně další antibiotikum. Typicky je v takových případech indikováno chirurgické odstranění infikované kosti nebo cizího materiálu.

Pokud jsou přítomny abscesy, jsou obvykle drénovány.

Prevence stafylokokové infekce

Šíření infekce lze zabránit důkladným mytím rukou mýdlem nebo použitím dezinfekčního prostředku na ruce na bázi alkoholu.

Někteří lékaři doporučují aplikovat antibiotikum mupirocin do nosních dírek, aby zabili stafylokoky v nose. Při nadměrném použití však může mupirocin vést k rozvoji rezistence na mupirocin. Proto se předepisuje pouze v případech pravděpodobné infekce. Předepisuje se například pacientům před operací nebo lidem žijícím v oblastech, kde jsou kožní infekce běžné.

Pokud se stafylokoky chystají podstoupit určité typy operací, jsou často před operací léčeni antibiotiky.

Lidé s kožní stafylokokovou infekcí by neměli připravovat jídlo.

Některá zdravotnická zařízení provádějí rutinní screening na MRSA při najímání zaměstnanců. Některé instituce vyšetřují pouze osoby s vysokým rizikem infekce MRSA, například osoby podstupující určité typy operací. Screening zahrnuje odebrání tamponu z nosu pomocí vatového tamponu. Pokud jsou detekovány kmeny MRSA, je pacient izolován, aby se zabránilo šíření bakterií.

Jiné stafylokokové infekce

Staphylococcus aureus produkuje enzym zvaný koaguláza. Jiné typy stafylokoků neprodukují enzymy, a proto se nazývají koaguláza-negativní. Takové bakterie běžně žijí na kůži všech zdravých lidí.

I když jsou méně nebezpečné než Zlatý stafylokok takové bakterie způsobují závažné infekce, které se obvykle nakazí v nemocnicích. Bakterie se mohou hromadit na katétrech zavedených přes kůži do krevních cév nebo na implantovaných lékařských zařízeních (jako jsou kardiostimulátory nebo umělé srdeční chlopně a klouby).

Takové bakterie jsou často vysoce odolné vůči mnoha antibiotikům. V některých případech se v kombinaci s rifampinem používá vankomycin, který je účinný proti mnoha bakteriím. Infikované zdravotnické prostředky musí být okamžitě odstraněny.

Stafylokok je nejčastější bakterie, která způsobuje hnisavý zánět ve všech lidských orgánech a systémech. Pod mikroskopem vypadají shluky stafylokoků jako hrozny. Odtud název: řecká slova „hrozny“ + „obilí“.

Bylo identifikováno 27 druhů stafylokoků; Z toho 14 druhů žije na lidské kůži.

Je nutné rozlišovat mezi pojmy „stafylokok“ a „stafylokoková infekce“. Stafylokok není nemoc. Většina typů stafylokoků je klasifikována jako oportunní flóra – žijí v nose, krku a na lidské kůži, aniž by způsobily újmu. Ale za přítomnosti patologických faktorů se stávají oportunní stafylokoky patogenní – provokovat stafylokokové infekce – zánět a hnisání.

Zde jsou tyto patologické faktory:

• imunodeficience, vč. infekce HIV; oslabené tělo;
• ARVI, chřipka, jiné infekce;
• diabetes mellitus, hypotyreóza, jiné endokrinologické poruchy;
• bronchitida, bronchiální astma; selhání ledvin;
• věk 0-5 let; stáří a senilní věk;
• pobyt na umělé ventilaci, stav po operaci – nemocniční stafylokoková infekce;
• těhotenství;
• kouření, alkoholismus, drogová závislost;
• špatná výživa, zneužívání rychlého občerstvení;
• nedodržování pravidel osobní hygieny.

Bohužel existují inherentně patogenní formy stafylokoků, které způsobují onemocnění i u zdravých lidí. Nejnebezpečnějším typem patogenního stafylokoka je Zlatý stafylokok.

Staphylococcus aureus je velmi odolný vůči vysychání a vysokým teplotám, takže zůstává na površích až 6 měsíců. Stafylokok je nejčastější nemocniční flórou; Pacienti se často nakazí přímo na nemocničním lůžku.

Staphylococcus aureus se přenáší vzdušnými kapénkami (při dýchání, kýchání, kašli) kdekoli: doma, na ulici, v dopravě. Stafylokok se vždy vyskytuje na kůži jako součást zdravé mikroflóry a proniká do krve škrábanci, ranami a jinými poraněními. Stafylokok se navíc přenáší špinavýma rukama, neumytou zeleninou a ovocem a špinavým nádobím.

Existuje také vertikální způsob přenosu stafylokoka – z matky na novorozence: během těhotenství a porodu.

Zde je zdaleka ne úplný seznam nemocí způsobených stafylokokem:

• kožní léze, furuncle, carbucle, stye na oku, absces atd.;
• sinusitida (sinusitida, čelní sinusitida atd.), rýma, tonzilitida, faryngitida, laryngitida;
• tracheitida, bronchitida, pneumonie;
• cystitida, pyelonefritida;
• bakteriální endokarditida;
• meningitida;
• osteomyelitida;
• purulentní mastitida;
• poruchy trávení doprovázené průjmem;
• peritonitida;
• sepse.

Příznaky stafylokokové infekce závisí na lokalizaci patologického procesu. Současně existují obecné příznaky onemocnění: místní nebo celkové zvýšení tělesné teploty, hnisavý proces a intoxikace těla: slabost, rychlá únava, ztráta chuti k jídlu, bolesti kloubů a svalů atd.

V závislosti na lokalizaci patologického procesu je stafylokoková infekce diagnostikována a léčena lékařem ORL, dermatologem, kardiologem, pulmonologem, specialistou na infekční onemocnění atd. K identifikaci stafylokoka se provádí bakteriologická studie krve, moči, výkalů, nátěrů z nosu. a provádějí se seškraby z krku, kůže atd. Přítomnost stafylokokové infekce je dána nejen velkým počtem bakterií, ale také nárůstem tohoto počtu v čase. Při normální imunitě ani nadměrné množství stafylokoka není nemoc – stafylokoková infekce.

Stafylokoky jsou bakterie, proto se léčí antibiotiky, obvykle peniciliny a cefalosporiny. Velký význam mají lokální ošetření v závislosti na lokalizaci: hojivé masti (Vinilin apod.), roztok chlorofylliptu, „brilantní zeleň“ atd. Vzhledem k vysoké odolnosti většiny kmenů stafylokoků vůči antibiotikům je citlivost detekovaného typu infekce na antibakteriální léky je nejprve určena – v každém konkrétním případě vyberte nejúčinnější lék.

Prevence stafylokoka spočívá v dodržování pravidel osobní hygieny (to platí zejména pro děti do 5 let), posilování imunity, zdravém životním stylu, správné výživě, konzumaci pouze umyté zeleniny a ovoce, dezinfikované vodě, pravidelném úklidu prostor atd.

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus je příčinou 85 % stafylokokových infekcí. Staphylococcus aureus téměř vždy způsobuje onemocnění, na rozdíl od většiny odrůd stafylokoků, které patří k oportunní flóře.

Staphylococcus aureus je nejčastější patogenní flóra u plicní formy cystické fibrózy.

Staphylococcus aureus je nejnebezpečnější ve srovnání s jinými typy stafylokoků – způsobuje hnisavou infekci v jakémkoli orgánu nebo tkáni (viz seznam nemocí výše v části „Co je stafylokok“). Snadno proniká placentární bariérou a vede k intrauterinní infekci plodu. Překročením hematoencefalické bariéry způsobuje Staphylococcus aureus meningitidu a encefalitidu.

Staphylococcus aureus si vyvinul rezistenci vůči většině penicilinových antibiotik pomocí enzymu penicilinázy. Proto je po detekci zlatého stafylokoka předepsán modifikovaný penicilin – meticilin, na který zatím není výrazná rezistence.

Za účinnou léčbu Staphylococcus aureus je považován stafylokokový bakteriofág, virus, který proniká do bakterií a způsobuje jejich rozpuštění.

Staph v nose

Nosní sliznice je oblíbeným stanovištěm stafylokoků, především zlatého stafylokoka. Onemocnění se vyskytuje při vystavení nepříznivým faktorům: alergická rýma, doprovázená nesprávným užíváním vazokonstrikčních léků, zakřivením nosní přepážky, nesprávnou nekontrolovanou antibakteriální terapií atd.

Stafylokoková rýma se projevuje hojným hnisavým (žlutozeleným) výtokem z nosu a intoxikací (slabost, zvýšená tělesná teplota až 38 stupňů, zimnice, bolest hlavy). Kromě rýmy vede stafylokoková infekce v nose k sinusitidě: maxilární sinusitidě a čelní sinusitidě.

Léčba stafylokoka v nose – viz články o nemocech.

Stafylokok v krku

Stafylokok se obvykle dostává do krku z nosu. Infekce se vyvíjí pod vlivem patologických faktorů, především se sníženou imunitou po akutních respiračních virových infekcích nebo chřipce.

Nejčastější stafylokokové infekce jsou tonzilitida, faryngitida a laryngitida.

Pokud není léčena včas, infekce klesá, což vede k bronchitidě a zápalu plic.

Při požití hlenu obsahujícího bakterie se infekce šíří do žaludku a střev, což způsobuje příznaky otravy jídlem, jako je zvracení a průjem.

Léčba stafylokoka v krku – viz články o nemocech.

Staph na kůži

Přestože je Staphylococcus epidermidis nejběžnější bakterií nacházející se na kůži, je méně pravděpodobné, že způsobí infekci než Staphylococcus aureus. Staphylococcus epidermidis se stává patogenním, když vstoupí do nového prostředí: srdce, klouby, krev. Epidermální stafylokok proto způsobuje hnisání v pooperačním období, například při výměně srdečních chlopní a kloubů. To se stává důvodem k opakovaným operacím, což samozřejmě komplikuje průběh základního onemocnění.

Stafylokoková infekce kůže se projevuje jako hnisavý zánět: puchýř, pupínek, furuncle a karbunkul, erysipel, panaritium, absces, flegmóna atd. Jakýkoli typ kožní léze je charakterizován hnisáním, bolestí, otokem a zarudnutím, lokálním zvýšením teploty a dysfunkce.

Stafylokoková infekce kůže se nejčastěji léčí lokálními antibakteriálními léky – mastmi a krémy: Bactroban, Bonderm, Supirocin, Fuzidin aj. Pokud se bakterie dostanou do krve a objeví se známky generalizované infekce, předepisují se antibiotika intramuskulárně a intravenózně: Cefazolin, Vankomycin, Amoxicilin, Cefotaxim atd.

Souběžná terapie: bifidobakterie pro prevenci dysbakteriózy, antimykotika, protizánětlivé a bolest tišící léky, multivitaminy atd.

V případě furuncle, carbucle nebo abscesu může být vyžadován chirurgický zákrok – otevření a drenáž abscesu.

Stafylokok u dětí

Stafylokok postihuje nejčastěji novorozence a děti do 3-5 let. Důvodem je nedostatečně vyvinutý, oslabený imunitní systém a doprovodná onemocnění: akutní respirační virové infekce, salmonelóza, dysbakterióza atd.

U dětí je stafylokoková infekce způsobena v 95 % případů Staphylococcus aureus (nejagresivnější), Staphylococcus epidermidis a Staphylococcus saprophyticus.

Zde jsou nejčastější projevy stafylokokové infekce u dětí:

• abscesy na kůži ve formě furuncles a carbuncles;
• hnisavé vyrážky na sliznicích nosu a krku;
• katarální a purulentní tonzilitida;
• cystitis;
• plynatost, průjem;
• zvýšené alergické reakce.

Léčba stafylokoků u dětí není snadná.

Účinnost léčby stafylokokové infekce u dětí závisí na včasné detekci patogenu. Komplexní léčba zahrnuje antibiotika, lokální terapii (peroxid vodíku, 70% lihový roztok, Višněvského mast aj.), mazání a výplachy nosu/krku roztokem stříbra, jodinolu, Miramistinu, stimulace imunitního systému, multivitaminy.

Na kterého lékaře se obrátit

Při prvních příznacích stafylokokové infekce kontaktujte svého rodinného lékaře, pediatra nebo terapeuta. Obraťte se na lékaře lékařské videokonzultační služby Botkin.pro. Podívejte se, jak naši lékaři odpovídají na dotazy pacientů. Zeptejte se servisních lékařů zdarma, aniž byste opustili tuto stránku nebo zde. Poraďte se s lékařem, kterého máte rádi.