Jak určit ascites a diagnostiku onemocnění v lékařské laboratoři Optimum v Soči

Ascites je patologické nahromadění tekutiny v břišní dutině. Tento stav se může vyvinout u různých onemocnění, často se vyskytuje v onkologii. Například podle statistik se ascites v 52–54 % případů stává prvním projevem zhoubných nádorů břišní dutiny. Zpočátku je tekutiny málo a lze ji zjistit pouze při ultrazvuku. Postupně ascites přibývá, zhoršuje stav a snižuje délku života. Tento stav u onkologického pacienta vyžaduje okamžité zahájení léčby na onkologickém oddělení. Klinika NACFF má vše potřebné pro poskytování kvalitní lékařské péče v souladu s moderními standardy.

Trochu anatomie: co je to pobřišnice, co je to břišní dutina a proč se v ní může hromadit tekutina?
Břišní dutina je štěrbinovitý prostor v břiše mezi vnitřními orgány. Jeho stěny jsou reprezentovány peritoneem – tenkou serózní membránou ve formě filmu. Pobřišnice se skládá ze dvou vrstev: viscerální vrstva pokrývá vnější stranu orgánů a parietální vrstva lemuje vnitřní stranu břišní stěny. Normálně je povrch pobřišnice navlhčen minimálním množstvím tekutiny: působí jako lubrikant a zajišťuje volné klouzání orgánů vůči sobě. U zdravých mužů není volná tekutina v dutině břišní vůbec, ale u žen může být přítomna v množství až 20 ml v závislosti na fázi menstruačního cyklu. S ascitem se jeho objem zvětšuje. To může být způsobeno různými důvody, z nichž všechny se scvrkají na zvýšenou produkci tekutin a snížení rychlosti její absorpce.

Příčiny ascitu u pacientů s rakovinou

Lze identifikovat následující hlavní důvody pro rozvoj ascitu v onkologii:

• Peritoneální karcinomatóza – poškození pobřišnice rakovinnými buňkami. V důsledku toho je vstřebávání tekutin obtížné.
• Poškození lymfatických uzlin. Když se v nich objeví nádorová ložiska, přestanou zvládat svou funkci, ztíží se odtok lymfy z dutiny břišní.
• Zvýšená vaskulární permeabilita. V důsledku toho se do břišní dutiny dostává více tekutiny. Děje se tak především proto, že rakovinné nádory produkují látku zvanou vaskulární endoteliální růstový faktor – VEGF.
• Poškození jater primárním maligním nádorem nebo metastázami. To může vést k portální hypertenzi – narušení odtoku a zvýšení krevního tlaku v portální žíle. Tato krevní céva přenáší krev ze střev do jater.
• Snížená hladina bílkovin v krvi. To je také důsledek nádorového poškození jater, protože produkují proteiny albuminu. V důsledku toho klesá onkotický tlak krve a zhoršuje se zadržování tekutin v krevním řečišti.

Nejčastěji se ascites v onkologii vyskytuje při rakovině vaječníků, prsu, tlustého střeva a konečníku, žaludku, slinivky břišní, plic, jater, dělohy a peritoneálním mezoteliomu. Vždy je nutné provést diferenciální diagnostiku, protože hromadění tekutiny v břiše může nastat i při jiných onemocněních, jako je virová hepatitida a cirhóza, městnavé srdeční selhání, selhání ledvin a některá infekční onemocnění.

Příznaky

Zpočátku nemusí být žádné zjevné příznaky. Postupem času se ascites zvyšuje, v důsledku hromadící se tekutiny se břicho stále více zvětšuje a zvyšuje se narušení fungování vnitřních orgánů. Hlavní příznaky tohoto stavu:

• Zvýšení velikosti břicha. Jako první projev si pacient může všimnout, že oblečení, které bylo dříve volné, je těsnější, což vyžaduje delší pásek u kalhot.
• Nadýmání, pocit plnosti, nepříjemné pocity v břiše.
• Bolesti břicha a zad.
• Pocit nepohodlí v sedě při změně polohy.
• Poruchy trávení, žaludeční nevolnost.
• Snížená chuť k jídlu až do úplné ztráty.
• Zácpa.
• Časté nutkání močit – protože tekutina a posunuté orgány vyvíjejí tlak na močový měchýř.
• Dušnost – když už je tekutiny hodně, a to omezuje pohyby bránice.
• Nevolnost, pocit slabosti, zvýšená únava.
• Zvýšená tělesná teplota.

V závislosti na objemu tekutiny v břišní dutině existují tři stupně ascitu:

1. Stupeň I (mírný). Neexistují žádné vnější projevy. Ascites je detekován pouze ultrazvukem a CT. Obvykle se při tomto stupni hromadí v břišní dutině až 2-3 litry tekutiny.
2. Stupeň II (střední). Břicho nabírá na objemu, pacienta začínají trápit příznaky. V poloze vleže se žaludek zplošťuje, jeho strany se vyboulí („žabí břicho“).
3. Stupeň III (těžký). Břicho je výrazně zvětšeno na objemu. Dochází k závažným porušením vnitřních orgánů. V tomto případě se mohou v břiše nahromadit desítky litrů tekutin.

Také v závislosti na tom, zda léková terapie pacientovi pomáhá, se ascites dělí na dva typy:

• Vhodné pro farmakoterapii. V tomto případě lze hromadění tekutiny v břiše snížit pomocí diety a léků.
• Refrakterní – když léky nemohou odstranit stav nebo zabránit jeho opakování.

Metody diagnostiky

Pokud je v dutině břišní hodně tekutiny, může to lékař zjistit při vyšetření. Více informativní jsou instrumentální studie, jako je ultrazvuk a CT břišní dutiny. Pomáhají identifikovat menší objemy ascitické tekutiny – 100–200 ml. Ne vždy nám ale umožňují posoudit, co ascites způsobuje.

Provádějí se krevní testy. Obecná analýza vám řekne málo. Všichni pacienti s ascitem vyžadují testování parametrů krevní srážlivosti: protrombinový čas (PT), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) a mezinárodní normalizovaný poměr (INR). Hladiny nádorových markerů v krvi nejsou při včasné diagnostice rakoviny příliš vypovídající, ale v tomto případě mohou být užitečné. Například karcinoembryonální antigen (CEA) se používá k detekci relapsu rakoviny tlustého střeva a konečníku, ale jeho hladiny mohou být také zvýšené u rakoviny prsu, plic a slinivky břišní. Hladiny rakovinového antigenu 125 (CA125) mohou být zvýšené u rakoviny prsu, plic, vaječníků a slinivky.

Zlatým standardem v diagnostice maligního ascitu je vyšetření ascitické tekutiny. Chcete-li to provést, musíte provést laparocentézu – postup, během kterého se provede punkce ve stěně břišní dutiny a tekutina se odstraní. Tato manipulace je terapeutická i diagnostická: stav pacienta se po ní zlepší a určité množství tekutiny může být odesláno do laboratoře.

Pro diagnostiku rakoviny se v ascitické tekutině vyšetřují následující základní ukazatele:

• Přítomnost nádorových buněk. Taková studie se nazývá cytologická. Imunohistochemická analýza pomáhá získat další informace – identifikuje proteiny charakteristické pro rakovinné buňky.
• Hladina celkové bílkoviny umožňuje odlišit transudát (tekutina vznikající v důsledku zvýšeného krevního tlaku a sníženého osmotického tlaku) od exsudátu (vzniká v důsledku poškození pobřišnice a zánětlivého procesu). Transudát obsahuje méně než 2,5 g/dl bílkovin a exsudát obsahuje více. U maligního ascitu se exsudát vyskytuje v 82 % případů.
• Stanovení hladiny albuminu a sérově-ascitického albuminového gradientu (SAAG). Pro výpočet posledně jmenovaného je nutné odečíst hladinu albuminu v ascitické tekutině od hladiny albuminu v krvi (oba testy se provádějí ve stejný den). Na základě úrovně SAAG lze posoudit příčiny ascitu:

SAAG>1,1

• cirhóza jater;
• alkoholická hepatitida;
• chronické srdeční selhání;
• rozsáhlé metastázy v játrech;
• konstriktivní perikarditida;
• Budd-Chiariho syndrom.

• peritoneální karcinomatóza;
• peritoneální tuberkulóza;
• pankreatitida;
• serozitida (zánět serózních membrán, včetně pobřišnice);
• nefrotický syndrom.

Všechny výše uvedené studie jsou prováděny na klinice NACFF. Naši zkušení lékaři rychle stanoví správnou diagnózu a okamžitě zahájí léčbu v souladu s moderními přístupy.

terapie

Ascites je závažnou komplikací onkologických onemocnění, která zkracuje délku života pacienta. Proto je nutné při zjištění tohoto stavu co nejdříve jej odstranit. Léčebný režim ascitu se volí individuálně v závislosti na objemu tekutiny, důvodech její akumulace, stavu pacienta a dalších faktorech. Používají se jak konzervativní metody, tak různé typy drenáží a chirurgické zákroky.

Je konzervativní léčba účinná?

Při ascitu je předepsána dieta s nízkým obsahem sodíku. Je nutné omezit sůl ve stravě, sledovat objem vypitých tekutin, objem moči a hmotnost pacienta. Bylo prokázáno, že to pomáhá zlepšit stav u různých typů ascitu.

K urychlení odstraňování tekutin z těla se používají diuretika. Nepomáhají všem pacientům a nebyly provedeny žádné randomizované studie, které by hodnotily jejich účinnost. Tyto léky však mohou být užitečné.

Spolu s léčbou samotného ascitu by měla být prováděna protinádorová terapie. Pomáhá zlepšit stav pacienta.

Laparocentéza a drenáž

Laparocentéza neboli abdominální paracentéza je zákrok, při kterém se z břišní dutiny odstraňuje tekutina punkcí. K tomu se používá speciální nástroj, trokar, který se skládá z hadičky s ventilem a do ní zavedeným ostrým mandrénem. Po propíchnutí břišní stěny se mandrén vyjme, ventil v hadičce se otevře a tekutina jím protéká.

Obvykle se během jednoho zákroku odstraní 5–6 litrů ascitické tekutiny. To se provádí pomalu (ne více než jeden litr za 5 minut), jinak se průtok krve do břišní dutiny prudce zvýší a pacient ztratí vědomí. Ztracený objem tekutiny se doplňuje intravenózním podáním 10–20% roztoku albuminu, méně často jinými léky.

Laparocentézu lze provést v místním znecitlivění ambulantně. U maligního ascitu se často po nějaké době po zákroku tekutina opět hromadí a punkci je nutné opakovat. Existují řešení, která umožňují odstraňování tekutiny po dlouhou dobu:

• Peritoneální drenáž. Po laparocentéze se v břišní dutině ponechá hadička, jejíž jeden konec se vyvede ven a na něm se ponechá svorka. Pravidelně se na konec hadičky připevní speciální vak a tekutina se odvádí – do vaku se dostane v důsledku sací síly podtlaku. Takové zákroky mohou provádět zdravotničtí pracovníci v klinice nebo samotný pacient doma.
• Peritoneální port systém (peritoneální port). Jedná se o malý plochý rezervoár, který je všitý pod kůži a spojen s břišní dutinou katétrem. Jedna ze stěn tohoto rezervoáru je membrána a nachází se přímo pod kůží. Pokud je nutné odstranit tekutinu nebo zavést léky do břišní dutiny, stačí propíchnout kůži a membránu speciální jehlou. Vzhledem k tomu, že port systém je kompletně pod kůží a nevyžaduje péči, je pro pacienta pohodlnější než běžná drenážní trubice.
• Peritoneovenózní zkrat je trubice s chlopní, která spojuje břišní dutinu s jednou z žil. Odvádí tekutinu z břicha do krevního oběhu.

Chirurgické metody

V některých případech maligního ascitu se provádí operace zvaná omentohepatofrenopexe. Během tohoto zákroku se k povrchu jater a bránice přišije velký omentum – přirozený záhyb pobřišnice, který visí dolů do břicha jako zástěra. Tento kontakt s tkání zvyšuje vstřebávání tekutiny z břišní dutiny. Omentohepatofrenopexe lze provést laparoskopicky – punkcemi v břišní stěně.

Někdy se používají i jiné typy chirurgických zákroků, například:

• Kalbova operace. Chirurg odřízne část pobřišnice pokrývající břišní stěnu a bederní svaly, čímž odhalí tukovou tkáň. Tím se zlepší vstřebávání tekutin.
• Ruottova operace. V pobřišnici se vytvoří otvor a do něj se zašije konec přeříznuté velké safény stehenní.

Jako metoda léčby ascitu u pacientů s rakovinou lze také zvážit operace, během kterých chirurg odstraňuje maligní ložiska. V některých případech to také pomáhá zlepšit stav a prognózu pacienta.

Intraperitoneální chemoterapie

Intraperitoneální (nebo intraperitoneální) chemoterapie je typ lokální chemoterapie, při které se lék injekčně aplikuje do břišní dutiny. V současné době se její účinnost významně zvýšila technikou hypertermické intraperitoneální chemoterapie (HIPEC). Lze ji použít u některých pacientů s peritoneální karcinomatózou. Léčba se skládá ze dvou fází:

• Cytoredukční chirurgie. Chirurgové odstraní všechna dostatečně velká ložiska nádoru z břišní dutiny.
• Samotný HIPEC. Jakmile jsou odstraněny všechny viditelné nádory, břišní dutina se promyje zahřátým roztokem chemoterapeutického léku. Samotné zahřátí poškozuje zbývající malá ložiska nádoru a pomáhá léku do nich efektivněji proniknout.

Lze zabránit vzniku maligního ascitu?

V současné době nejsou známy žádné prediktory (prognostické znaky), které by mohly spolehlivě předpovědět, u kterých pacientů s rakovinou se nakonec vyvine ascites. Proto neexistují žádné účinné metody prevence. Včasná diagnóza a včasné zahájení léčby pomáhají předcházet ascitu a dalším komplikacím rakoviny. V jiných případech je úkolem onkologa včas odhalit první příznaky ascitu u pacienta a okamžitě zahájit léčbu. To pomáhá prodloužit délku života.

Možné komplikace

Pokud se ascites neléčí, může vést k závažným komplikacím:

• Narušení vnitřních orgánů v důsledku jejich stlačení velkým objemem tekutiny.
• Spontánní bakteriální peritonitida se vyvíjí v důsledku průniku bakterií ze střeva do břišní dutiny v důsledku zvýšeného tlaku v portální žíle.
• Hepatorenální syndrom je závažná komplikace doprovázená těžkou dysfunkcí jater a ledvin. Příčiny jeho vzniku nebyly dosud plně prozkoumány.

Prognóza přežití

Ascites dramaticky zhoršuje prognózu pacienta s rakovinou. Průměrná délka života těchto pacientů, pokud se neléčí, je 20 až 60 dní od data diagnózy. Přežití do 1–4 měsíců je 50 %. Včasná léčba v souladu s moderními přístupy pomáhá tyto ukazatele zlepšit, a někdy i poměrně výrazně. Vše závisí na konkrétním typu rakoviny, příčinách a závažnosti ascitu a celkovém zdravotním stavu pacienta. Klinika NAKFF využívá nejmodernější metody a přístupy, které nám umožňují dosáhnout co nejpříznivější prognózy u každého jednotlivého pacienta.

Stále máte otázky?

Objednejte si zpětné volání, naši specialisté se vám brzy ozvou!

Ascites (abdominální vodnatelnost) – patologické hromadění tekutiny v dutině břišní. Vyskytuje se na pozadí mnoha onemocnění z různých oddělení medicíny – gynekologie, gastroenterologie, kardiologie, nefrologie, urologie, revmatologie, endokrinologie a lymfologie.

Ascites výrazně zhoršuje stav pacienta, způsobuje zvýšení nitrobřišního tlaku, omezuje dýchací pohyby plic, zhoršuje krevní oběh a činnost vnitřních orgánů. V důsledku toho dochází často k narušení metabolických procesů a rozvoji srdečního a respiračního selhání.

Příčiny ascitu

Vede k ascitu Téměř všechny nemoci, které mohou vyvolat:

• narušení hemodynamiky, charakterizované stagnací krve a jejím obtížným odtokem;
• lymfostáza – stagnace lymfy a zhoršení jejího pohybu;
• metabolické poruchy;
• hydrostatické změny v těle;
• narušení rovnováhy vody a elektrolytů.

Velmi často počáteční příčina ascitu stát se:

• infekce způsobující difuzní peritonitidu;
• polyserozitida (kombinace perikarditidy, pleurisy a ascitu u mnoha autoimunitních onemocnění, stejně jako Meigsův syndrom);
• onkologické procesy (peritoneální mezoteliom, pseudomyxom) nebo metastázy, například peritoneální karcinóza u rakoviny lokalizované v gastrointestinálním traktu nebo pohlavních orgánech;
• patologie doprovázené portální hypertenzí (zvýšený tlak v portální žíle) – cirhóza nebo rakovina jater, sarkoidóza, hepatóza, stenóza nebo trombóza jaterních žil jakékoli etiologie, selhání pravé komory;
• nedostatek bílkovin;
• kardiovaskulární selhání;
• endokrinní onemocnění (myxedém);
• patologie trávicího systému (Crohnova choroba, pankreatitida);
• onemocnění močového systému (chronická glomerulonefritida, nefrotický syndrom).

Příznaky ascitu

Projevy ascitu se může postupně zvyšovat nebo naopak vznikat náhle. Člověk si nejprve všimne zvýšení tělesné hmotnosti a těsnosti oblečení v pase. Pak se objeví pocit plnosti, tíhy a bolesti v břiše. Jak se tekutina hromadí v důsledku tlaku na vnitřní orgány, dochází k dušnosti, říhání, pálení žáhy, nevolnosti a plynatosti. Zevně, ve stoje, žaludek začíná klesat, pupek vyčnívá. Kůže se ztenčuje a leskne a často se na ní objevují povrchové žilky. Při ležení se roztáhne, po stranách visí. Toto je takzvané „žabí“ břicho.

Kromě hlavních příznaků je stav doprovázen specifickými projevy charakteristickými pro patologii, proti které se ascites vyvíjí.

Základní diagnostické metody

1. Vyšetření pacienta. Břicho se prohmatává, aby se identifikovaly výkyvy, a poklepává se, což pomáhá určit hranice tuposti.
2. Laboratorní testy. Koagulogram, biochemie krve a sérologické testy.
3. Obyčejná radiografie břišní dutiny. Detekuje přítomnost volné tekutiny.
4. Ultrazvuk břišních orgánů. Je nutné určit příčinu ascitu a vyloučit onkologii. Pomáhají objasnit stav jater a sleziny.
5. Dopplerovský ultrazvuk žil a lymfatických cév. Dopplerovský ultrazvuk poskytuje údaje o průtoku krve v portálních cévách.
6. MSCT dutiny břišní (multispirální počítačová tomografie).
7. Hepatoscintigrafie. Radioizotopová studie jater k určení kvality fungování orgánu, objasnění jeho velikosti a stavu parenchymu. Používá se také k posouzení stupně cirhotických změn.
8. Portografie (splenografie). Selektivní angiografie ke studiu stavu krevních cév tvořících splenoportální lůžko.
9. Laparocentéza. Odběr tekutiny pro laboratorní vyšetření malým vpichem v břišní stěně u pacientů s nově diagnostikovaným ascitem.
10. Diagnostická laparoskopie nebo laparotomie. Provádějí se v obtížných případech a když je obtížné stanovit hlavní diagnózu. Při laparoskopii se provedou dvě punkce a použije se endoskop a při laparotomii se provede úplný řez pro přístup k vnitřním orgánům, jejich vizuální vyšetření a provedení cílené biopsie.

Léčba

Léčba ascitu – to je především odstranění patologie, která se stala její hlavní příčinou. Pro snížení objemu tekutin se pacientovi doporučuje dodržovat dietu bez soli a omezit příjem tekutin.

K odstranění exsudátu lze navíc předepsat diuretika (diuretika). Hepatoprotektory podpoří funkci jater a ACE inhibitory a antagonisté receptoru angiotenzinu 2 sníží tlak u portální hypertenze.

Pokud medikamentózní terapie nemůže zcela odstranit ascites, lékaři se uchýlí k břišní paracentéze – odstranění tekutiny z břišní dutiny.