Jak rozpoznat krvácení do břicha

Hemoperitoneum je urgentní stav, který vyžaduje okamžitou hospitalizaci pro záchranu života: pacienti jsou často přijímáni do specializovaných zdravotnických zařízení s obrazem hemoragického a/nebo posttraumatického šoku. Pro diagnostiku přítomnosti krve v dutině břišní je prioritou multispirální počítačová tomografie (MSCT). Studie založená na ionizaci a softwarovém zpracování dat nám umožňuje stanovit:

• lokalizace a závažnost poškození;
• důvody;
• procesní činnost;
• množství krve, které se rozlilo.

Počítačové skenování břišní dutiny, retroperitoneálního prostoru a pánve s polohováním pacienta trvá několik minut. Během procedury mohou být provedena resuscitační opatření ke stabilizaci stavu pacienta. Senzitivita a specificita metody přesahuje možnosti RTG a ultrasonografie.

Obří hematom v pravé břišní dutině, šířící se po břiše a pronikající do malé pánve, krvácení v důsledku posunutí peritoneálního katétru

Na základě výsledků CT vyšetření pro nitrobřišní vnitřní krvácení lékaři rozhodnou o taktice léčby:

• laparotomie, zastavení krvácení a reinfuze (reverzní infuze) krve;
• částečná nebo úplná resekce poškozeného orgánu;
• drenáž hematomu;
• dynamické pozorování – vyčkávací přístup je možný, pokud přítomnost malého množství volné tekutiny v dutině břišní není doprovázena porušením hemodynamiky, nejsou žádné známky poškození vnitřních orgánů, aktivní krvácení atd.

Naléhavost provedení CT v případě intraabdominálního krvácení neznamená přípravu. V určitých klinických situacích, které nejsou spojeny s ohrožením života, může být možná studie s kontrastem. Informační obsah diagnostiky se zesílením je vyšší než výsledky skenování v nativním režimu. Kontrastní látka se vstřikuje do kubitální žíly pomocí bolusového injektoru.

Kontraindikace použití indikátoru:

• alergické reakce na jód a mořské plody;
• patologie štítné žlázy, které se vyskytují při nadměrné produkci hormonů;
• chronické selhání ledvin;
• užívání léků ze skupiny biguanidů (pokud existuje možnost přerušení léčby 48 hodin před kontrastem a stejné množství poté, omezení se ruší).

Otázka prodloužení laktace při krvácení do dutiny břišní je diskutována individuálně. Pokud je možné pokračovat v kojení, žena by se měla zásobit 3-4 porcemi odsátého mléka, aby se předešlo případným alergickým reakcím dítěte.

Krev v dutině břišní na CT co to je

Posttraumatické poranění sleziny s rozvojem hemoperitonea

U uzavřených a penetrujících poranění detekce krve v dutině břišní na CT vyšetření implikuje hledání poškozeného viscerálního orgánu. Podle statistik jsou nejčastěji postižena játra a slezina, méně často ledviny, nadledviny a slinivka břišní. Na CT mohou být přítomny hematomy v retroperitoneálním prostoru.

Dopravní nehody vyžadují posouzení všech anatomických oblastí oběti. Krvácení může být způsobeno tím, že fragment kosti pronikne do orgánu nebo cévy v důsledku zlomeniny.

Specifické CT znaky – krevní sraženina nebo extravazace kontrastní látky mimo cévy – indikují zdroj krvácení a usnadňují okamžitou léčbu. Konfigurace a umístění odebrané krve také pomáhá identifikovat zranění. Například usazování tekutiny ve formě trojúhelníku v oblasti mezenteria naznačuje střevní perforaci nebo prasknutí cév peritoneálních záhybů.

Při interpretaci snímků a přípravě zprávy bere radiolog v úvahu kvantitativní a kvalitativní charakteristiky.

Příčiny a příznaky

Ruptura ovariální cysty žlutého tělíska

K intraabdominálnímu krvácení dochází především v důsledku uzavřeného nebo penetrujícího traumatu břicha a je doprovázeno poškozením vnitřních orgánů a břišní stěny.

Hemoperitoneum jiné povahy se vyskytuje:

• komplikace operací, kolonoskopie, intervenční výkony v dutině břišní, neúspěšné zavedení katétru pro peritoneální dialýzu;
• na pozadí koagulopatií, hemofilie, skutečné polycytémie, užívání léků na ředění krve;

Ruptura hepatocelulárního karcinomu

• v případě nádorové patologie a metastáz nemohou cévy, které krmí novotvar, držet krok s růstem tvorby a prasknutím; Častěji je intraabdominální krvácení zaznamenáno u hepatocelulárního karcinomu a rakoviny střev. Méně často diskutovaná komplikace je diagnostikována u pacientů, kteří dostávají radiační terapii do břišní oblasti;
• na pozadí naléhavých gynekologických stavů spojených s:
  • porušení integrity gestačního vaku během mimoděložního těhotenství;
  • ovariální apoplexie hemodynamického typu;
  • perforace děložní stěny;
  • prasknutí nádoru, cysta příloh;

  Klinické projevy jsou variabilní a korelují s genezí intraabdominálního krvácení, intenzitou a objemem krevních ztrát. Při akutních stavech a rozvoji šoku jsou závratě a narůstající slabost nahrazeny ztrátou vědomí, viditelné sliznice a kůže blednou, krevní tlak je nízký, puls je zrychlený, je přítomna dušnost. Mezi typické příznaky intraabdominálního krvácení patří:

  • nadýmání;
  • střevní paréza;
  • tupost zvuku při perkusích ve svažitých místech.

  Ruptura cysty nebo trubice (v případě mimoděložního těhotenství), apoplexie vaječníků, poškození vnitřních orgánů způsobují syndrom silné bolesti. Krvácení na pozadí koagulopatie může být prakticky asymptomatické, jedinými projevy je slabost na pozadí anémie a pocit distenze způsobený stlačením blízkých struktur hematomem.

  Hustota krve na CT vyšetření v břišní dutině

  

  Samoukončení mimoděložního těhotenství

  Denzitometrické charakteristiky detekované tekutiny, měřené na Hounsfieldově stupnici, pomáhají odlišit patologické procesy od sebe. Na základě výsledků CT vyšetření může radiolog říci, jaká látka je vizualizována v břiše: ascites, žluč, střevní obsah, moč nebo krev.

  Získané snímky jsou interpretovány s přihlédnutím ke všem parametrům úniku/hematomu:

  • umístění;
  • formy;
  • velikost/objem;
  • obrysy;
  • struktura.

  

  CT: akutní mezenterický hematom s aktivním krvácením

  Perforace dutého orgánu je indikována volnými bublinkami plynu na jeho povrchu ve formě okraje nebo podél přední břišní stěny (pacient leží na zádech).

  Multiplanární reformace, které lékaři umožňují vidět oblast zájmu z různých úhlů, usnadňují diagnostiku. CT vyšetření ukazuje typ krvácení: s tvorbou sraženin nebo s promočením tkáně. Extravazace kontrastní látky do arteriální fáze je známkou pokračujícího krvácení.

  Tabulka: Hustota břišní tekutiny na CT

  Látka na obrázku

  Charakteristiky hustoty podle Hounsfieldovy stupnice

  kaše gastrointestinálního traktu;

  Gastrointestinální krvácení je akutní stav, při kterém se krev uvolňuje do lumen kterékoli části trávicího systému od jícnu po konečník. Tento stav může způsobit velkou ztrátu krve, a pokud není pacient okamžitě léčen, může být někdy smrtelný. Nejčastěji je stav důsledkem porušení integrity tkání gastrointestinálního traktu (gastrointestinální trakt) nebo patologií hematopoetického systému. Krvácení z různých částí trávicího systému se vyskytuje nejen u dospělých pacientů, ale také u dětí.

  

  Klasifikace

  Existuje několik možností pro klasifikaci krvácení. V závislosti na umístění patologického zaměření se rozlišuje krvácení:

  • horní trávicí trakt – až 90 % z celkového počtu diagnostikovaných případů;
  • spodní části – do 10 %;
  • tenké střevo – ne více než 1 %.

  Krvácení se s přihlédnutím k aktuálním klinickým rysům dělí podle objemu na probíhající, zastavené a recidivující: masivní (profúzní) a malé (minimální).

  Gastrointestinální krvácení může být přirozeně akutní a chronické, které se zase dělí na dva typy: zjevné a skryté. V prvním případě jsou příznaky zřejmé, ve druhém chybí a jsou detekovány pouze při laboratorní nebo instrumentální diagnostice. S přihlédnutím k závažnosti stavu, to znamená na základě objemu ztráty krve, se rozlišují tři stupně patologie:

  • mírná: ztráta ne více než 400 ml krve;
  • střední: ztráta krve do 1000 ml;
  • těžké: ztráta krve nad 1000 ml.

  Příznaky gastrointestinálního krvácení

  Klinické projevy gastrointestinálního krvácení závisí na místě výskytu a intenzitě patologického procesu. Pokud je stupeň menší, nemusí se projevit vůbec žádné příznaky. Někdy se pacient obává mírné slabosti, závratě, zhoršení celkového zdravotního stavu, jakož i známek základní patologie: bolest břicha, dyspepsie, pálení žáhy, nevolnost, bolest při pohybech střev atd.

  Pro aktivní gastrointestinální krvácení z horní části gastrointestinálního traktu jsou klíčové příznaky:

  • zvracení – hojné, s příměsí čerstvé krve nebo s náznakem kávové sedliny;
  • melena je černá stolice dehtovité konzistence a štiplavého zápachu.

  Když je zdroj krvácení lokalizován v dolních částech gastrointestinálního traktu nebo tenkého střeva, příznaky se stávají:

  • jasně červená krev ve stolici;
  • krvavý výtok z konečníku;
  • stolice jako „malinové“ želé;
  • melena.

  Přidružené příznaky mohou zahrnovat:

  • lepkavý, studený pot;
  • závratě;
  • búšení srdce;
  • nižší krevní tlak;
  • snížení množství vyloučené moči;
  • velký žízeň;
  • nedostatečná koordinace;
  • dezorientace.

  Při masivní ztrátě krve je vysoká pravděpodobnost presynkopy, mdloby a dokonce kómatu. Pokud není chirurgická péče poskytnuta včas, je riziko úmrtí až 70 %.

  Příčiny

  Odborníci jmenují dva klíčové faktory přispívající ke vzniku krvácení z různých částí gastrointestinálního traktu: peptický vřed žaludku a/nebo dvanáctníku a zhoubné nádory.

  Mezi další příčiny krvácení z horní části trávicího traktu patří:

  • chronické selhání ledvin;
  • eroze gastrointestinální sliznice způsobené zneužíváním drog;
  • křečové žíly jícnu v důsledku selhání jater;
  • chemické popáleniny;
  • ischemie žaludeční sliznice na pozadí patologií kardiovaskulárního systému;
  • novotvary (polypy, cysty);
  • nádory v gastrointestinálním traktu;
  • diafragmatická kýla;
  • cizí tělesa, zejména magnety a ostré předměty;
  • poranění (modřiny, penetrující rány).

  Ve vzácných případech je příčinou Mallory-Weissův syndrom, stav, kdy v důsledku opakovaného silného zvracení nebo déletrvajícího dávení, pokračující škytavky dochází k ruptuře srdeční části žaludku hraničící s jícnem.

  Následující mohou způsobit krvácení v dolní části gastrointestinálního traktu:

  • divertikulitida;
  • hemoroidy;
  • anální trhliny;
  • Crohnova choroba;
  • nespecifická ulcerózní kolitida;
  • některé infekce (salmonelóza).

  Vaskulitida, dlouhodobé užívání analgetik a patologie systému srážení krve zvyšují riziko gastrointestinálního krvácení. V některých případech se stav vyvíjí na pozadí těžkého traumatického poranění mozku, hyperparatyreózy nebo dlouhodobého užívání léků na ředění krve. Ohroženi jsou starší lidé a pacienti trpící hypotenzí kombinovanou s tachykardií.

  diagnostika

  V rámci předběžné diagnózy na přítomnost gastrointestinálního krvácení se provádějí následující vyšetření a testy:

  • sběr stížností a historie pacientů;
  • povrchová palpace břicha;
  • krevní test ke stanovení hladiny hemoglobinu a krevních destiček;
  • analýza výkalů na okultní krev;
  • koagulogram.

  Nejinformativnějším způsobem, jak zjistit, zda existuje gastrointestinální krvácení, zejména při absenci viditelných známek, je endoskopické vyšetření (FGDS, gastroskopie, kolonoskopie atd.). Umožňuje vizuálně posoudit stav slizničních tkání různých částí gastrointestinálního traktu, identifikovat erozivní změny, dilatované cévy a najít přímý zdroj. Kromě toho jsou předepsány ultrazvuk, jednoduchá radiografie břišních orgánů, CT s kontrastem, MRI a další postupy. V rámci předoperační přípravy na krvácení do trávicího traktu se v případě potřeby provádějí testy na infekce, EKG, konzultace s anesteziologem, terapeutem a dalšími odborníky.

  Zjistěte více o nemoci od lékařů kliniky

  Znalecký posudek

  Gastrointestinální krvácení je jednou z nejnebezpečnějších komplikací akutních i chronických onemocnění. Může vést k velmi vážným, někdy nevratným následkům. Jedním z život ohrožujících stavů je hemoragický šok. Vzniká při rychlém poklesu objemu cirkulující krve o 15–20 %. Je charakterizována výraznou poruchou metabolických procesů a zvyšující se intoxikací. V podstatě tělo postupně přestává fungovat, což může být fatální. Dalšími nebezpečnými následky jsou akutní renální, jaterní, kardiovaskulární selhání, těžká, přetrvávající anémie. Aby se předešlo těmto komplikacím, je nutné mít pod kontrolou jakékoli chronické patologie, neléčit se a také konzultovat s lékařem při nejmenším podezření na krvácení.

  Senko Vladimír Vladimirovič
  Přednosta Centra chirurgie a onkologie
  Přední chirurg-onkolog SM-Clinic. Lékař nejvyšší kategorie

  

  Léčba

  U menších krevních ztrát a zastaveného krvácení se používá konzervativní terapie. Používají se hemostatika a léky obsahující železo, předepisuje se terapeutický a ochranný režim (úplný fyzický odpočinek, dieta, nedostatek stresu). Pokud dojde k nadměrné ztrátě krve, provede se transfuze plazmy.

  Při křečových žilách jícnu nebo konečníku nebo má pacient těžká doprovodná onemocnění se provádějí endoskopické zákroky: podvazování nebo lepení cév. Někdy se používá elektrokoagulace nebo speciální hemostatika, která se vstřikují přímo do tkáně obklopující zdroj krvácení.

  V ostatních případech je indikována chirurgická intervence. Provádějí se pomocí laparoskopického zařízení nebo břišním přístupem přes řez. Taktika chirurgické léčby závisí na množství krvácení a jeho příčině. Provádějí se následující operace:

  • sešití krvácejícího žaludečního vředu;
  • resekce žaludku (částečná, úplná);
  • resekce duodena;
  • odstranění nádorů;
  • excize hemoroidů;
  • embolizace žaludeční tepny.

  Prevence

  Prevence spočívá především v prevenci nemocí, které mohou vést ke krvácení do trávicího traktu. Za přítomnosti chronických gastrointestinálních patologií by měl být pacient systematicky sledován specializovaným specialistou. Kromě toho je vhodné:

  • neužívejte léky jakéhokoli typu bez pokynů lékaře;
  • dodržovat pravidla pro používání NSAID;
  • vyhnout se příliš kořeněným jídlům;
  • přestat kouřit a pít velké množství alkoholických nápojů.

  Osobám, u kterých byla diagnostikována ulcerózní léze gastrointestinálního traktu, se doporučuje podstoupit včasné léčebné kúry proti infekci Helicobacter pylori, upravit úroveň kyselosti žaludeční šťávy atd.

  Rehabilitace

  Doba zotavení závisí na množství krevní ztráty, příčině stavu a taktice chirurgické léčby. Pacienti zůstávají v nemocnici na pozorování od 3 dnů do několika týdnů.

  Po propuštění je nutné pečlivě dodržovat dietu, užívat doplňky železa jako prevenci anémie, omezit fyzickou aktivitu a vyvarovat se faktorů, které mohou recidivu spustit.

  1. Nasrullajev Magomed Nukhkadievič. Léčba gastrointestinálního krvácení // Bulletin moderní klinické medicíny. 2013. č. 5.
  2. Romashov F.N., Avad Kh.M., Egorov Yu.V., Ivanov M.P. Chirurgická taktika pro gastrointestinální krvácení // Bulletin RUDN. Série: Medicína. 2003. č. 3.
  3. Toleshbaev K.M. Akutní gastrointestinální krvácení // Bulletin chirurgie Kazachstánu. 2011. č. 1 (25).
  4. Chirurgické nemoci: učebnice ve dvou dílech T. 1 / ed. V. S. Saveljevová, A. I. Kirijenko. — 2. vyd. přepracováno a doplňkové -Moskva: GEOTAR-Media, 2014.
  5. Shichanina E.K. Etiologie gastrointestinálního krvácení // BMIK. 2016. č. 5.

  Populární dotazy

  Jak si mohu pomoci s krvácením do trávicího traktu před léčbou v nemocnici?

  Přednemocniční péče při podezření na gastrointestinální krvácení zahrnuje zajištění úplného fyzického klidu. Pacienta je třeba uložit. Nepodávejte jídlo, jídlo ani léky. Na žaludek si můžete dát led nebo sáček nebo nahřívací polštářek naplněný studenou vodou.

  Je pravda, že protizánětlivé léky mohou způsobit krvácení žaludku?

  Ano, užívání léků ze skupiny NSAID zvyšuje riziko vzniku erozí a vředů žaludeční sliznice. Blokují syntézu prostaglandinů, které chrání tkáně před působením agresivní kyseliny chlorovodíkové. Při dlouhodobém nekontrolovaném užívání může dojít ke krvácení.