Jak identifikovat a léčit selhání myokardu levé komory

Srdeční cyklus se skládá z velmi jemně a přesně synchronizovaných elektrických a mechanických procesů, které vedou k rytmické kontrakci síní a komor, díky čemuž se krev dostává do plicního a systémového oběhu. Mechanická systola odráží kontrakci komor a diastola odráží jejich relaxaci a naplnění krví. Během srdečního cyklu krev ze systémových a plicních žil nepřetržitě vstupuje do srdce pravou a levou síní. Během diastoly proudí krev ze síní do komor otevřenou trikuspidální a mitrální chlopní. Kontrakce komor znamená začátek mechanické systoly, v jejímž důsledku je krev vypuzována do cév malého a velkého oběhu.

Koncept srdečního selhání

Normálně srdce přijímá krev při relativně nízkém tlaku během diastoly a tlačí krev dopředu při vyšším tlaku během systoly. Srdeční selhání je definováno jako neschopnost srdce pumpovat objem krve potřebný k uspokojení metabolických potřeb organismu („systolická dysfunkce“), nebo schopnost uspokojovat tyto potřeby pouze abnormálně vysokými plnicími tlaky („diastolická dysfunkce“), nebo obojí.

Příčiny srdečního selhání

1. Selhání levé komory;
2. Selhání pravé komory;
3. Biventrikulární selhání (snížená kontraktilita obou srdečních komor).

Všechny možné etiologické faktory podle mechanismu rozvoje srdečního selhání levé komory lze rozdělit na:

1. snížení kontraktility srdečního svalu (infarkt myokardu, přechodná ischemie myokardu, insuficience mitrální nebo aortální chlopně, dilatační kardiomyopatie);
2. zvýšení afterloadu (t.j. odporu, který musí srdeční komora překonat při vypuzení krve) – stenóza aortální chlopně, arteriální hypertenze;
3. narušení plnění levé komory (stenóza mitrální chlopně, srdeční tamponáda, hypertrofická kardiomyopatie, hypertrofie levé komory).

Srdeční selhání levé komory je zase nejčastější příčinou rozvoje selhání pravé komory, které je v tomto případě způsobeno zvýšením afterloadu v důsledku dysfunkce levé komory a zvýšením odporu plicních cév.

Nejčastějšími příčinami selhání pravé komory jsou

• srdeční onemocnění (vrozené srdeční vady, infarkt pravé komory, selhání levé komory);
• plicní onemocnění (chronická obstrukční plicní onemocnění, intersticiální plicní onemocnění);
• onemocnění plicních cév (primární plicní hypertenze).

Stejně jako u selhání levé komory, izolované selhání pravé komory negativně ovlivňuje funkční kapacitu levé komory, protože snížení ejekce krve pravou komorou vede ke snížení plnění levé komory a v důsledku toho k snížení tepového objemu a srdečního výdeje.

Mezi faktory, které vyvolávají výskyt příznaků kongesce u pacientů s kompenzovaným srdečním selháním, patří:

1. Stavy doprovázené aktivací metabolických procesů
   • Horečka,
   • Infekce,
   • Anémie,
   • tachykardie,
   • hypertyreóza,
   • Těhotenství.
2. Zvýšení objemu cirkulující krve
   • Nadměrná konzumace kuchyňské soli,
   • Nadměrný příjem tekutin,
   • Selhání ledvin.
3. Stavy spojené se zvýšeným afterloadem
   • Plicní embolie,
   • Neléčená arteriální hypertenze,
   • Stavy doprovázené poruchou kontraktility myokardu,
   • ischemie nebo infarkt myokardu,
   • Nadměrná konzumace alkoholu
   • Nedodržení lékové terapie srdečního selhání,
   • Těžká bradykardie.

Známky srdečního selhání

Principy medikamentózní léčby srdečního selhání

1. Identifikace a léčba základního onemocnění, které vedlo k rozvoji srdečního selhání. Například v některých případech může být vyžadována intenzivní antihypertenzní terapie, výměna chlopně nebo úplná abstinence od konzumace alkoholu atd.
2. Eliminace faktorů, které vyvolávají rozvoj dekompenzace u pacientů s kompenzovaným srdečním selháním (například adekvátní léčba arytmií, omezení příjmu tekutin nebo konzumace kuchyňské soli).
3. Léčba dekompenzovaného srdečního selhání:
   • Snížení stagnace krve: (omezení konzumace kuchyňské soli, omezení množství vypitých tekutin, medikamentózní terapie (diuretika) zaměřená na odstranění přebytečné vody a sodíku z těla.
   • Zvýšený srdeční výdej a lepší prokrvení životně důležitých orgánů. K tomuto účelu se používají inotropní léky, které zvyšují kontraktilitu srdečního svalu a také různé vazodilatátory.

Chirurgická léčba srdečního selhání

Srdeční selhání u kardiochirurgických pacientů se vyskytuje v široké škále věkových skupin a se širokou škálou srdečních onemocnění. Pacienti s vysokým ohrožením života a rezistentní na medikamentózní terapii podléhají intenzivní léčbě, včetně chirurgického zákroku. Tato kategorie zahrnuje pacienty s dilatační kardiomyopatií, ischemickou kardiomyopatií, hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií (HOCM) a postkardiotomickým (pooperačním) srdečním selháním.

Farmakologická léčba srdečního selhání hraje nepochybně zásadní roli, ale v současnosti dostupné léky mají u pacientů v terminálním stadiu onemocnění velmi nepřímý a nestabilní účinek. Jednoroční míra přežití u těchto pacientů není vyšší než 50%. A to i přesto, že se ročně syntetizuje více než 30 nových léků zaměřených na léčbu srdečního selhání. Jedinou uznávanou účinnou možností léčby kritického srdečního selhání zůstává transplantace srdce. K dnešnímu dni bylo celosvětově provedeno více než 70 000 transplantací srdce. Ročně se provede více než 3 operací, z toho asi 000 ve Spojených státech. Počet pacientů, kteří potřebují transplantaci srdce, však výrazně převyšuje počet dárců. V důsledku toho je mezi pacienty na „čekací listině“ vysoká úmrtnost, která se každým rokem zvyšuje. Taková neuspokojivá dynamika vyžaduje vývoj nových metod léčby kritického srdečního selhání a zájem o tento problém mezi vědci na celém světě v poslední době výrazně vzrostl. Potvrzuje to úspěšný vývoj oběhových podpůrných systémů, které zcela nebo částečně usnadňují práci patologicky změněného srdce.

Naše centrum má prakticky kompletní arzenál systémů pro pomocný a náhradní krevní oběh a má poměrně rozsáhlé a zároveň jediné zkušenosti v Rusku s používáním takových metod u dětí, jako je: intraaortální balonová kontrapulzace (IABCP), tzv. Systém hemopumpy, levokomorový bypass založený na odstředivé pumpě Biopump, mimotělní membránová oxygenace (ECMO) a použití systémů umělé komory Berlin Heart Excor, MicroMed NASA DeBakey a Novacor. V roce 2000 Centrum přijalo jednoduchou a pohodlnou klasifikaci, kterou do klinické praxe zavedl akademik Ruské akademie lékařských věd L.A. Bokeria a profesor K.V. Šatalov.

Pojem „asistující oběhový systém“ se týká mechanických systémů, které pohybují krví za účelem snížení práce myokardu a/nebo zvýšení jeho zásobování energií.