Isoprinosin pro HPV z papilomů a léčebný režim v gynekologii

Incidence rakoviny děložního čípku (CC) se celosvětově pohybuje od 10 do 40 na 100 XNUMX. ženská populace, přičemž téměř polovina pacientů umírá během prvního roku v důsledku pozdní diagnózy onemocnění. Uvedené rozdíly jsou dány organizací a kvalitou lékařské péče v konkrétním regionu (především vývojem screeningových programů), sexuálními tradicemi a podle posledních údajů závisí na typu HPV infekce.

• KLÍČOVÁ SLOVA: dysplazie, rakovina děložního čípku, virový genom, papilom, Isoprinosin

Incidence rakoviny děložního čípku (CC) se celosvětově pohybuje od 10 do 40 na 100 XNUMX. ženská populace, přičemž téměř polovina pacientů umírá během prvního roku v důsledku pozdní diagnózy onemocnění. Uvedené rozdíly jsou dány organizací a kvalitou lékařské péče v konkrétním regionu (především vývojem screeningových programů), sexuálními tradicemi a podle posledních údajů závisí na typu HPV infekce.

Výsledky léčby ISOPRINOSINEM u pacientek s CIN, Ca in situ a variantami CIN a Ca in situ zbývající části děložního čípku

Vrchol výskytu rakoviny děložního čípku spadá do věku 45–55 let, i když rychlý nárůst výskytu rakoviny děložního čípku je zaznamenán u žen mladších 30 let. Neustále se proto studují možnosti zavádění preventivních opatření do klinické praxe k prevenci vzniku běžných forem rakoviny děložního čípku (vakcinace) a velká pozornost je věnována screeningu a léčbě prekanceróz.

V současnosti je znám hlavní etiologický faktor vzniku rakoviny děložního čípku – lidský papilomavirus (HPV). Výzkum Mezinárodní společnosti pro biologickou studii rakoviny děložního čípku (IBSCC) ukázal, že HPV, především typy 16 a 18, je obsažen v 99,7 % vzorků rakoviny děložního čípku [16]. Bylo prokázáno, že HPV infikuje epiteliální buňky cervikální bazální vrstvy, kde je detekován epizomální virový genom. Bylo také prokázáno, že 11 až 20 % mladých sexuálně aktivních žen je infikováno HPV [6].

Replikace virové DNA a syntéza asociovaných kapsidových proteinů mění buněčný cyklus a vedou k buněčné atypii trvající jeden až tři roky [18]. To je důvod, proč, zatímco je virus v epizomálním stavu, jsou pozorovány benigní procesy. K epiteliální dysplazii dochází při integraci viru do buněčného genomu, která je doprovázena delecí genu E2, která ovlivňuje syntézu dvou důležitých proteinů onkogeneze E6 a E7. Jejich zvýšené hladiny ovlivňují proteiny apoptózy: p53 (E6) a Rb (E7), které předčasně aktivují přechod buňky do S fáze cyklu [17]. Tento sekvenční mechanismus má tedy dva klíčové body: blokování transkripčních faktorů a modifikaci struktury chromatinu, která následně vede k nadměrné expresi proteinů E6 a E7. Již ve stádiu dysplazie jsou tedy antivirová léčiva sama o sobě bezmocná k zastavení procesu nádorové transformace, protože infikované buňky neobsahují virus v tradičním slova smyslu. Tyto buňky je nutné odstranit některou ze známých metod: elektrokoagulace, kryodestrukce, laserová vaporizace, elektrokonizace děložního čípku. Antivirová léčba musí být provedena bez problémů, protože perzistence HPV infekce je klíčovým faktorem ve vývoji onemocnění. S přihlédnutím ke všem známým faktorům lze předpokládat, že vznik karcinomu děložního čípku je vícestupňový proces, který trvá časové období od 2 do 10 let [1,2,18].

Diagnostika prekancerózních stavů děložního čípku se provádí při gynekologickém vyšetření, kolposkopii, cytologickém a histologickém vyšetření. Efektivitu léčby lze sledovat pomocí kolposkopických metod, aniž bychom se uchylovali k invazivním vyšetřovacím metodám [3]. V současné době je nutné všechny chirurgické léčebné metody kombinovat s etiopatogenetickou terapií. Tato okolnost je způsobena tím, že frekvence relapsů dysplazie a preinvazivního karcinomu děložního hrdla po destruktivních léčebných metodách je poměrně vysoká. Důvodem tohoto jevu je, že zůstává etiopatogenetický faktor, tzn. virová infekce. Proto při sledování žen, které podstoupily chirurgickou léčbu dysplastických procesů a Ca in situ děložního čípku, je vhodné provést vyšetření na HPV a při přetrvávání viru provést antivirovou léčbu [3,4,11].

V současné době neexistují žádné léky, které selektivně ovlivňují lidský papilomavirus. Nejčastěji se k léčbě HPV infekce používají interferony a různé imunomodulátory. Ani dlouhodobá terapie interferonem však často nevede k vyléčení HPV. Účinnost léčby přímo závisí na úrovni syntézy onkoproteinu E7, který neutralizuje antivirovou aktivitu interferonů [8,9, 13,14].

Antivirotikum ISOPRINOSINE (účinná látka – inosiplex – inosin pranobex, methisoprinol) potlačuje replikaci DNA a RNA virů vazbou na ribozom buňky a změnou její stereochemické struktury. Kromě antivirového účinku má lék také imunomodulační vlastnosti díky inosinovému komplexu, který zvyšuje jeho dostupnost pro lymfocyty. Lék stimuluje nespecifickou imunitu, zvyšuje produkci interleukinů, zvyšuje syntézu protilátek, stimuluje chemotoxickou a fagocytární aktivitu monocytů, makrofágů a polymorfonukleárních buněk [3].

Farmakokinetika léku byla dobře studována. Maximální koncentrace ISOPRINOSINE je 1 hodinu po užití 1,5 gramu léku. První poločas (50 min) je spojen s tvorbou kyseliny močové. Druhý poločas je 3-5 hodin, přičemž metabolity jsou vylučovány ledvinami. Během užívání ISOPRINOSINE byste neměli užívat imunosupresiva a podobné léky, stejně jako léky, které mají nefrotoxický účinek. Počáteční výsledky léčby HPV pomocí ISOPRINOSINE u pacientů s genitálními bradavicemi byly slibné, ale vyžadovaly si další studii kvůli malému počtu studovaných skupin [3].

Cílem naší studie bylo zhodnotit účinnost a toxicitu ISOPRINOSINE v komplexní léčbě pacientek s epiteliální dysplazií I-III stupně (CIN I-III) a preinvazivním karcinomem děložního čípku (Ca in situ), stejně jako pacientek s recidivou CIN nebo Ca in situ ve zbývající části děložního čípku infikovaného lidským papilomavirem (HPV).

Materiál a metody výzkumu

Studie byla prospektivní, otevřená a nekomparativní. Do studie bylo zařazeno 54 pacientek s CIN stupně I-III a Ca in situ děložního čípku a dále pacientky s recidivující CIN nebo Ca in situ ve zbývající části děložního čípku. Z toho bylo 45 (83,3 %) pacientek vybráno k léčbě ISOPRINOSINEM na základě příznaku infekce HPV typu 16 a/nebo 18.

Všichni pacienti byli rozděleni do tří podskupin v závislosti na diagnóze, která byla stanovena na základě cytologických a/nebo histologických studií. Průměrný věk pacientů byl 32,3±2,7 let (od 18 do 55 let), celkový stav podle stupnice aktivity WHO byl 0-1, u všech pacientů byl diagnostikován lidský papilomavirus (typ 16 a/nebo 18) podle výsledky diagnostiky PCR.

Studie nezahrnovala pacienty, kteří dříve podstoupili jakýkoli typ antivirové terapie, ani pacienty se závažnými doprovodnými onemocněními. Těhotné nebo kojící ženy, pacienti s mentálním nebo jiným postižením, které ovlivňuje schopnost adekvátně souhlasit s diagnostickými a terapeutickými postupy stanovenými v protokolu nebo je dodržovat, stejně jako pacienti s alergickými reakcemi na kteroukoli složku užívaných léků nebo dříve trpící maligním onemocněním. onemocnění nebyly do studie zahrnuty. Všechny pacientky ve fertilním věku musely během léčby používat antikoncepci.

Screening pro výběr pacientek pro studii probíhal na oddělení ambulantních diagnostických metod a léčby zhoubných novotvarů a další chirurgická léčba pacientek byla prováděna na gynekologickém oddělení Státního ústavu ruského onkologického výzkumného centra pojmenovaného po N. N. N.N. Blokhina RAMS.

Každý pacient byl vyšetřen a hodnocen podle kritérií protokolu. Laboratorní diagnostické metody byly prováděny v laboratoři technologie DNA Ústavu imunologie Ministerstva zdravotnictví Ruské federace (vedoucí PhD Trofimov D.Yu.) 1

Skupina A (20 pacientů). Pacientky s CIN stupněm I-II (lehká a středně těžká dysplazie) s cytologickou verifikací diagnózy, u kterých byla pomocí PCR diagnostiky zjištěna HPV infekce (typ 16 a/nebo 18).

1. Podrobná sbírka anamnézy. Zvláštní pozornost byla věnována předchozí protizánětlivé (antibiotická terapie) a antivirové léčbě a také všem invazivním metodám ovlivnění děložního čípku.
2. Gynekologické vyšetření s kolposkopickým vyšetřením, odběr materiálu pro bakteriologické vyšetření poševní flóry a stanovení její citlivosti na antibiotika, dále pro PCR diagnostiku. Dále byla provedena cílená biopsie děložního čípku nebo odběr materiálu na cytologické vyšetření (ektocervix a cervikální kanál).
3. Léčba nosičství viru byla prováděna ISOPRINOSINEM 1000 mg (2 tablety) 3x denně, průběh léčby byl 10 dnů s kontrolním vyšetřením 10 dnů po ukončení léčby. Při zjištění smíšené poševní flóry byl ISOPRINOSINE předepsán v kombinaci s antibiotiky v závislosti na bakteriologické citlivosti flóry. V této fázi se lokální ošetření neprovádělo. U 5 pacientek byly podány 2 léčebné cykly ISOPRINOSINE a následně byla provedena kryodestrukce děložního čípku, neboť po prvním léčebném cyklu byl v PCR diagnostice zjištěn lidský papilomavirus. Při kontrolním vyšetření po druhém cyklu léčby nebyl virus detekován. V této skupině pacientů nebyli identifikováni žádní pacienti s virem rezistentním na ISOPRINOSINE.
4. Pokud byla první etapa léčby účinná (absence viru v PCR diagnostice a normalizace poševní flóry), byla provedena cytologická kontrola materiálu a operace: kryodestrukce nebo laserová vaporizace děložního čípku. Kontrolní vyšetření bylo prováděno měsíčně po dobu 3-4 měsíců s monitorováním HPV infekce.

Skupina B (15 pacientů). Morfologickou verifikaci diagnózy mají pacientky s CIN III (těžký stupeň dysplazie) nebo Ca in situ děložního čípku, u kterých PCR diagnostika odhalila lidský papilomavirus typu 16 a/nebo 18. Podrobná anamnéza, gynekologické vyšetření s kolposkopickým vyšetřením a ošetření nosičství viru probíhalo obdobně jako u skupiny A. Po zhodnocení prvního stupně léčby byl proveden operační výkon: samostatná diagnostická kyretáž dělohy a elektro- nebo nožová konizace dělohy. děložního čípku s následným morfologickým vyšetřením a stanovením proteinů E6 a E7 v HPV 16 pozitivních vzorcích 2 . Měsíc po operaci bylo provedeno kontrolní vyšetření na lidský papilomavirus (PCR diagnostika).

Skupina C (10 pacientů). Pacientky s recidivujícím CIN nebo Ca in situ ve zbývající části děložního čípku po předchozí chirurgické léčbě s cytologickou verifikací diagnózy, u kterých PCR diagnostika odhalila lidský papilomavirus (typ 16 a/nebo 18). Sekvence vyšetření a léčby HPV u těchto pacientů byla podobná jako u skupiny B.

Po zhodnocení I. stupně léčby byly pacientkám provedeny tyto operace: exstirpace dělohy s přívěsky – provedena u jedné pacientky (dříve byla provedena amputace děložního hrdla); amputace cervikálního pahýlu – dva pacienti (dříve byla provedena elektrokonizace čípku); elektrokonizace děložního hrdla – čtyři pacientky (dříve byla provedena kryodestrukce nebo diatermokoagulace děložního hrdla); kryodestrukce cervikálního pahýlu – tři pacientky (dříve byla provedena diatermokoagulace čípku nebo radiovlnová excize čípku na přístroji Surgitron). O měsíc později bylo provedeno kontrolní vyšetření na přenos viru. Dva pacienti podstoupili 2 léčebné cykly ISOPRINOSINE, protože lidský papilomavirus byl detekován o měsíc později. Při kontrolním vyšetření po druhém cyklu nebyl virus detekován.

Při hodnocení účinnosti antivirové léčby přípravkem ISOPRINOSINE bylo zjištěno, že po jednom cyklu terapie nebyl HPV (typ 35) detekován u 77,8 (16 %) pacientů a HPV (typ 4) nebyl detekován u 50 (18 %). pacientky. Devět pacientů (20 %) vyžadovalo 2 léčebné cykly s 10denním intervalem a pouze u jednoho pacienta (2 %) byl zjištěn HPV (typ 16 a 18) po 2 léčebných cyklech a chirurgickém zákroku, který vyžadoval třetí léčebný cyklus . Průměrná doba bez relapsu HPV infekce byla 4,2 ± 2,1 měsíce.

Bylo podáno celkem 58 léčebných cyklů ISOPRINOSINE, přičemž pouze u jednoho pacienta (1,7 %) se během druhého léčebného cyklu objevila alergická reakce ve formě vyrážky, která odezněla do 3 dnů po vysazení ISOPRINOSINE a předepsání antihistaminik. Při užívání léku nebyly zaznamenány žádné další vedlejší účinky; Čtyři pacienti (8,8 %) udávali mírnou nevolnost a nevolnost, pravděpodobně související s užíváním ISOPRINOSINE. Všichni užívali ISOPRINOSINE v kombinované léčbě s antibiotiky.

DNA proteinů E6 a E7 viru HPV (typ 16) byla stanovena v 15 pooperačních vzorcích cervikální tkáně. E6 byla detekována v 5 (71,4 %) ze 7 vzorků cervikální tkáně s Ca in situ a ve 4 (50 %) z 8 vzorků tkáně s CIN III. E7 byla detekována v 7 (100 %) ze 7 vzorků tkáně s Ca in situ a v 5 (62,5 %) z 8 vzorků tkáně s CINIII. Tyto výsledky opět dokazují, že u těžkých případů epiteliální dysplazie a preinvazivního karcinomu děložního čípku je virus již v buněčném genomu a vede k nevratným poruchám buněčného cyklu, což výrazně snižuje účinnost antivirové léčby.

Již ve stádiu epiteliální dysplazie děložního čípku tedy samotná antivirotika nemohou zastavit proces transformace nádoru, protože infikované buňky neobsahují virus v tradičním slova smyslu. V první fázi léčby by tedy pacientky s CIN a Ca in situ děložního čípku měly podle indikací podstoupit elektrokoagulaci, kryodestrukci, laserovou vaporizaci a elektrokonizaci děložního čípku. Antivirová léčba musí být provedena ve druhé fázi, protože perzistence viru je klíčovým faktorem pro recidivu onemocnění.

Užívání ISOPRINOSINE před operací je provázeno výrazným poklesem aktivity HPV typů 16 a 18, stanoveným PCR diagnostikou. Navíc po prvním cyklu léčby byl test na HPV infekci negativní u 77,8 % pacientů.

• KLÍČOVÁ SLOVA: dysplazie, rakovina děložního čípku, virový genom, papilom, Isoprinosin