Ischemie dolních končetin – příčiny, příznaky a léčebné metody

Ischemie dolních končetin – je vaskulární patologie, při které vzniká nedostatečné zásobení nohou kyslíkem v důsledku spasmu cévního endotelu. Objevuje se svalové nepohodlí, které se postupně rozvíjí v syndrom bolesti.

U mužů se častěji rozvíjí spazmus cév dolních končetin. Mechanismus vývoje je spojen s prodlouženým zánětlivým procesem arteriálního endotelu, ukládáním aterosklerotických plátů, což způsobuje narušení průtoku krve.

Dolní končetiny obsahují velké množství cév, které vyživují tkáně a dodávají živiny a kyslík. Během křeče se průtok krve zpomaluje, což způsobuje hypoxii a podvýživu. V těžkých případech průtok krve zcela chybí, což způsobuje vznik nekrózy. Tento stav se může vyvinout akutně nebo chronicky a způsobuje charakteristické příznaky. Používají se ke stanovení diagnózy za účelem provedení léčby a prevence komplikací.

Příčiny rozvoje ischemie dolních končetin

Ischémie se vyvíjí na pozadí různých odchylek.

1. Ateroskleróza. Na povrchu endotelu se ukládají plaky cholesterolu a dalších lipidů. Mohou být spojeny s glukózou, pokud má pacient hyperglykémii nebo diabetes mellitus. Průsvit cévy se zužuje, jak se plak zvyšuje.
2. Zánět v tepnách. Vzniká endarteritida nebo tromboangiitida, jedná se o zúžení cév až po úplné ucpání, způsobené zánětlivými procesy na vnitřní stěně.
3. Trombóza. V krevním řečišti se tvoří krevní sraženiny a blokují cévy.
4. Mechanické poškození tepen. Mohou se objevit v důsledku silných úderů, modřin, otevřených nebo uzavřených zlomenin.

Existuje řada škodlivých faktorů, které nejčastěji vedou k uvedeným poruchám:

• kouření;
• arteriální hypertenze;
• zvýšení množství lipidů různé hustoty, včetně cholesterolu;
• ateroskleróza, diabetes mellitus, jiné metabolické poruchy;
• věk 60 let a více;
• zvýšený počet krevních destiček, fibrinogen, který podporuje tvorbu trombu;
• nástup menopauzy u žen;
• snížená motorická aktivita;
• zvýšená tělesná hmotnost, obezita;
• nezdravá strava se zvýšeným množstvím tučných a smažených jídel, rychlé občerstvení;
• nervové napětí chronický stres.

Aby došlo k ischemii dolních končetin, musí se objevit primární patologie. Rychlost morfologických změn se zvyšuje, pokud je pacient navíc vystaven poškozujícímu faktoru.

Příznaky ischemie cév dolních končetin

Při ischemii cév dolních končetin se rozvíjí poškození různé závažnosti v závislosti na progresi základní patologie, věku pacienta, kvalitě léčby a dalších faktorech. Pro každou fázi ischemie jsou příznaky jiné.

Asymptomatická forma je zřídka detekována kvůli nedostatku návštěv u lékaře v tomto období. Zjistí se při běžném vyšetření. Poté se rozvinou charakteristické příznaky.

1. Počáteční fáze. Rozvíjí se intermitentní klaudikace s nepohodlím nebo bolestí v dolních končetinách. Symptom se zesiluje při chůzi nebo jiných fyzických aktivitách. Dochází ke tvrdnutí nehtů, vypadávání vlasů na nohou, znecitlivění prstů a podchlazení nohou. Výživa a zásobení tkání kyslíkem jsou zachovány, takže nedochází k morfologickým poruchám. Výjimkou jsou případy, kdy se sníží rychlost průtoku krve a perfuzní tlak.
2. Kritická fáze. Rozdíl mezi arteriálním a intrakraniálním tlakem se prudce zvyšuje, což způsobuje jeho pokles na kritickou úroveň v nohách. Nefungují kompenzační mechanismy a dochází k těžkému nedostatku kyslíku. Bolest se objevuje v klidu, kterou lze zmírnit pouze silnými analgetiky. Obtěžuje pacienta dnem i nocí. Trofické poruchy vyvolávají vředy na chodidlech a falangách prstů. Připojí se k nim bakterie a vznikne infekce. Gangrenózní změny začínají na špičkách prstů, postupně se pohybují nahoru po chodidle, což může vyústit ve spontánní amputaci. Bez včasné léčby dochází ke ztrátě dolní končetiny.
3. Akutní fáze. Stupeň prokrvení je výrazně snížen, takže životaschopnost končetiny může být zcela narušena. V těžkých případech se vyvíjí gangréna. Příčinou stavu je trombóza, embolie. Zpočátku se objevuje bolest, necitlivost, husí kůže, chlad a cyanóza nohou. Namodralá barva postupně přechází v mramorovaný odstín, který naznačuje extrémní stadium. Snižuje se citlivost a svalová síla. Dochází k paralýze postižené oblasti. Extrémně těžké stadium je indikováno silnou bolestí, která se objevuje při palpaci lýtkových svalů. Jedná se o příznak nevratné nekrózy tkáně, která způsobuje vznik gangrény.

V chronickém stadiu je důležité včas identifikovat první příznaky a zabránit tak další tkáňové ischemii. Pokud již akutní stadium začalo, terapie bude zaměřena na obnovení průtoku krve a prevenci nekrózy.

Metody léčby ischemie cév dolních končetin

Pokud je patologie zjištěna včas, je možné ji provést konzervativní metody terapie. Nejprve jsou předepsány léky k odstranění hlavního škodlivého faktoru.

1. statiny. Léky snižují hladinu lipidů v systémovém oběhu.
2. Antihypertenziva. Snižte krevní tlak. Léky se používají, když se indikátor zvýší nad 140/90 mm Hg. Umění.
3. Protidestičkové látky. Zabraňuje agregaci krevních destiček a následné tvorbě trombů. Jedná se o prevenci kardiovaskulárních lézí v celém těle, včetně dolních končetin.
4. Hypoglykemická činidla. Jsou indikovány u pacientů s hyperglykémií nebo diabetes mellitus. Většinou se používají léky na bázi inzulínu, které kontrolují hladinu glukózy a glykovaného hemoglobinu.
5. Analgetika. U pacientů s ischemií dolních končetin jsou indikovány pouze v případech chronické, neustupující bolesti.

Pacienti by také měli dodržovat tyto tipy:

• každodenní hygienické postupy pro dolní končetiny, zejména pokud se na nich vyvinou trhliny, pomůže to zabránit rozvoji infekce;
• léčebný tělocvik, který zahrnuje chůzi, jógu, pilates, plavání (metoda zlepšuje průtok krve, pomáhá při rozvoji kolaterálních cév, odstraňuje svalové křeče).

Chirurgické techniky jsou indikovány v extrémních případech, kdy se již rozvinuly morfologické změny v tepnách. Nejprve se doporučují endovaskulární procedury:

• balónková angioplastika – zavedení balónku malým řezem pro zvětšení průsvitu cévy;
• Umístění stentu – umístění kovového, ale elastického rámu do cévy.

V závažných případech jsou indikovány otevřené operace různých typů:

• bypass s protézami k vytvoření další větve krevního zásobení;
• odstranění krevních sraženin, aterosklerotických plátů;
• instalace záplat na plavidla.

Díky chirurgické intervenci je možné částečně obnovit morfologii cév nebo zlepšit prokrvení tkání.

Prognóza a prevence

Příznivá prognóza se vyvíjí pouze s včasnou detekcí a předepisováním konzervativních, chirurgických metod léčby. V opačném případě je výsledek nepříznivý a plný následků:

• invalidita v důsledku chronického kulhání nebo amputace končetiny;
• fatální výsledek způsobený ucpáním velké cévy, rozvojem infekce následované sepsí.

Chcete-li zpomalit nebo úplně zabránit patologii, doporučuje se dodržovat preventivní metody:

• přestat kouřit, alkohol;
• dieta s nízkým obsahem cholesterolu;
• korekce tělesné hmotnosti;
• adekvátní fyzická aktivita;
• užívání léků, které upravují krevní tlak a hladinu cukru v krvi.

Rizikovým pacientům se doporučuje pravidelně navštěvovat svého lékaře a podstupovat preventivní prohlídky.

Ischemie dolních končetin – závažné, rychle progredující onemocnění, které způsobuje morfologické změny v cévách a tkáních. Terapie se provádí okamžitě po zjištění primární patologie a vaskulárního spasmu. Začínají konzervativními metodami v těžkých případech je předepsán chirurgický zákrok; Příznivý výsledek je pozorován pouze při dodržení doporučení lékaře.

V červnu 2019 byly v Journal of Vascular Surgery zveřejněny klinické pokyny pro léčbu chronické ischemie dolních končetin. Zde je stručný souhrn doporučení.

Pro stanovení vhodné léčby je nutné posoudit a určit závažnost ischemie u pacientů s podezřením na chronickou ischemii dolních končetin (CLEI) pomocí objektivních hemodynamických testů a posouzení rozsahu léze, stupně ischemie a infekce pomocí klasifikačního systému CLEI .

Měla by být získána podrobná anamnéza k identifikaci kardiovaskulárních (CV) symptomů a rizikových faktorů, kompletní anamnéza, kompletní CV vyšetření, fyzikální vyšetření au pacientů s poraněním tkáně nohy kompletní vyšetření nohy včetně vyšetření neuropatie a jakýchkoli otevřených vředů. Z neinvazivních testů by měli být všichni pacienti s podezřením na CLAI vyšetřeni na kotníkový tlak, kotník-pažní index, palec na noze a palec-pažní index. U kandidátů revaskularizace proveďte kvalitní angiografii dolní končetiny (včetně kotníku a nohy).

Je nutné sledovat kardiovaskulární rizikové faktory a léčitelné rizikové faktory a vést protidestičkovou léčbu. Při léčbě aterosklerózy dolních končetin u pacientů s CLCI je třeba se vyhnout systémovým antagonistům vitaminu K (střední nebo vysoká intenzita) ke snížení mortality na kardiovaskulární onemocnění a jiné příčiny. Cílová hladina systolického krevního tlaku

Globální anatomický systém polohování končetin

Použití integrovaného anatomického stagingového systému končetiny (např. Global Anatomic Staging System – GLASS) je nezbytné pro stanovení obtížnosti preferovaného přístupu do cílové tepny a pro pomoc při revaskularizaci.

Revaskularizační strategie založené na důkazech

Poraďte se s cévním chirurgem, aby zvážil možnosti záchrany končetiny. Pacientům s omezenou délkou života, končetinou, kterou nelze ošetřit, nebo se špatným zdravotním stavem by měla být nabídnuta primární amputace nebo paliativní péče. U kandidátů revaskularizace by mělo být zhodnoceno riziko a očekávaná délka života, měla by být provedena chirurgická drenáž a debridement (včetně drobné amputace, pokud je to nutné) a u vlhké gangrény a infekce nohy by měla být zahájena antibiotická terapie. Polohování končetin by se mělo opakovat po drenáži, debridementu, drobné amputaci nebo úpravě překážky vtoku (iliaca, společná a hluboká femorální tepna).

Revaskularizace není indikována bez významné ischemie (rána, ischemie a infekce nohy [WIfI], stupeň 0), s výjimkou diskrétní oblasti se špatnou perfuzí a významným poškozením tkáně (WIfI stupeň 2 nebo 3), pokud léze roste. nebo se rána nezmenší o 50 % nebo více během 4 týdnů při správné antibakteriální kontrole, péči o ránu a odlehčení končetiny. Revaskularizace by měla být nabídnuta všem pacientům se středním rizikem s progresivním onemocněním končetiny (např. WIFI stadium 4) a významnými perfuzními deficity (např. ischemie 2. a 3. stupně).

Morfologický vzorec onemocnění a preferovaný přístup k požadované tepně by měly být stanoveny pomocí integrovaného stagingového systému u všech kandidátů revaskularizace. Pokud je to možné, mělo by být provedeno ultrazvukové vyšetření žil. Pro plánování chirurgického bypassu – topografie ipsilaterální velké safény a malé safény, v případě potřeby – žíly na kontralaterální noze a obou pažích. U pacientů se zhoršeným průtokem a odtokem krve by měl být narušený průtok krve nejprve upraven. Rozhodnutí o etapové a kombinované revaskularizaci přítoku a odtoku by mělo být založeno na rizicích pro pacienta. Opravte obstrukci přítoku u pacientů s CLTI, kteří mají víceúrovňovou obstrukci a ischemii nízkého stupně nebo omezenou ztrátu tkáně (např. rána WIFI stupně 0 nebo 1), a kdykoli je poměr rizika a přínosu dodatečné korekce odtoku zpočátku nejasný. U pacientů s CLCI, kteří mají poruchu přítoku i výtoku, je nutné končetinu rekonstruovat a hemodynamické posouzení zopakovat po korekci přítoku.

Endovaskulární přístup by měl být primárně používán k léčbě středně těžkého až těžkého aortoiliakálního hemodynamického kompromisu (např. stadium IA GLASS). Otevřená endarterektomie arteria femoralis communis (CFA) s patch angioplastikou s dilatací v hluboké arteria femoralis nebo bez dilatace (DFA) se doporučuje u pacientů s CLTI, kteří mají hemodynamicky významné onemocnění společné a hluboké arterie femuru (stenóza > 50 %). Endovaskulární intervence by měla být zvážena v případech významného postižení GA u pacientů s vysokým chirurgickým rizikem nebo složitým anatomickým uspořádáním v inguinální oblasti. Je třeba se vyhnout stentování OB a stenty by neměly být zaváděny přes počátek otevřené hluboké femorální tepny.

Hemodynamicky významné léze proximálního GBA by měly být pokud možno korigovány. Rozhodnutí týkající se endovaskulární intervence by měla být založena na závažnosti ohrožení končetiny, morfologii onemocnění (např. GLASS) a dostupnosti autologní žíly u pacientů se středním rizikem. Preferovaným kanálem pro infraingvální bypass je autologní žíla. Intraoperační zobrazení by mělo být provedeno po dokončení otevřeného bypassu.

Léčba bez revaskularizace

Vazoaktivní léky a defibrinační látky (ancrod) by neměly být podávány pacientům, u kterých revaskularizace není možná. Hyperbarická oxygenoterapie by neměla být používána ke zlepšení funkce končetiny u pacientů s CLTI s prokázanou těžkou ischémií (např. WIFI ischemie 2. nebo 3. stupně). Optimální péče o ránu by měla pokračovat až do úplného zhojení rány na dolní končetině nebo do provedení amputace.

Pacienti s CLCI, kteří podstoupili amputaci, by měli navštívit lékaře alespoň jednou ročně, aby sledoval progresi onemocnění na kontralaterální končetině s přihlédnutím k rizikovým faktorům.

Pooperační léčba a sledování po infrainguální revaskularizaci

Po revaskularizaci dolních končetin by měla pokračovat optimální medikamentózní terapie onemocnění periferních tepen, včetně dlouhodobé protidestičkové a statinové terapie. Doporučuje se přestat kouřit.

Pacienti, kteří podstoupili bypass žil dolní končetiny nebo bypass s protézou, by měli být sledováni po dobu 2 let. Program klinického sledování by měl zahrnovat intervalovou anamnézu, vyšetření pulzu a hodnocení tlaku v kotníku a prstu v klidu, duplexní ultrazvuk. Pacienti, kteří podstoupili infraingvální endovaskulární procedury, by měli být sledováni v programu sledování, který zahrnuje klinické návštěvy, vyšetření pulzu a neinvazivní testování.

Potřeba dodatečného zobrazení by měla být zvážena u pacientů s štěpy žíly dolní končetiny, jejichž kotník-pažní index klesá na ≥0,15, nebo u pacientů s recidivujícími příznaky a/nebo změnou srdeční frekvence k posouzení stenózy žilního štěpu. Intervence by měla být nabídnuta, pokud duplexní ultrazvuk odhalí léze žilního štěpu u pacientů s přidruženou špičkovou systolickou rychlostí (PSV) > 300 cm/s a průměrnou SVR > 3,5 nebo nízkou SVR ve štěpu (normální

• Členství v ROASH
• Cévní centra
  • Cévní centra
    Rusko a země SNS
  • Mezinárodní vaskulární centra
  • Podmínky pro vstup do ESVS
  • Interoperabilita s ESVS
  • doporučení ESVS
  • Události ESVS
  • Granty ESVS
  • Zprávy ESVS

  

  

  

  

  

  ISSN: 1027-6661 (tisk)

  Angiologie a cévní chirurgie „vytvořená autorem jménem Anatoly Vladimirovič Pokrovsky, je publikována za podmínek licence Creative Commons Attribution 4.0 Worldwide.
  Na základě kousku z /časopisu/.
  Oprávnění nad rámec této licence mohou být k dispozici na /kontakty/.—>

  Ruská společnost angiologů a cévních chirurgů © 2014
  115093, Moskva, ul. B. Serpukhovskaya, 27

  Informace jsou určeny pouze pro zdravotnické pracovníky

  Potvrzuji, že jsem zdravotnický pracovník, student medicíny nebo zástupce zdravotnické společnosti.