Hydroperikard: příčiny, léčba, příznaky i u plodu

Chronická perikarditida je zánět osrdečníku (elastické dvouvrstvé membrány, která pokrývá srdce), který začíná postupně, je dlouhodobý a vede k hromadění tekutiny v osrdečníku nebo k ztluštění osrdečníku. Mezi příznaky může patřit potíže s dýcháním, kašel a únava. K stanovení diagnózy se používá echokardiografie a někdy i další testy. Pokud je známa příčina perikarditidy, je poskytována léčba této příčiny a k úlevě od příznaků lze použít omezení soli a diuretika. Někdy je nutná operace k odstranění osrdečníku.

Perikarditida je považována za chronickou, pokud trvá déle než 6 měsíců. Existují dva hlavní typy chronické perikarditidy.

• chronická exsudativní perikarditida;
• chronická konstriktivní perikarditida.

Při chronické exsudativní perikarditidě se tekutina pomalu hromadí v perikardiálním prostoru mezi dvěma vrstvami perikardu.

Chronická konstriktivní perikarditida, která je extrémně vzácná, je obvykle důsledkem tvorby jizevnaté (fibrózní) tkáně v celém osrdečníku. Vláknitá tkáň má tendenci časem tvrdnout a stlačovat se, což způsobuje stlačení srdce. Toto stlačení brání normálnímu plnění srdce a vede k srdečnímu selhání. V důsledku stlačení se však srdce nezvětšuje, jak je tomu u většiny typů srdečního selhání. Protože k naplnění stlačeného srdce krví z fibrózního osrdečníku je nyní zapotřebí většího tlaku, zvyšuje se tlak v žilách, které vracejí krev do srdce. Zvýšený žilní tlak způsobuje únik tekutiny stěnami cév a její hromadění v jiných oblastech těla, například pod kůží. Někdy se konstriktivní perikarditida rozvíjí rychleji (například během několika týdnů po operaci srdce) a je považována za subakutní.

Příčiny

Příčina chronického perikardiálního výpotku obvykle zůstává neznámá. Může však být způsoben rakovinou, tuberkulózou nebo sníženou funkcí štítné žlázy (hypotyreózou) a v některých případech se vyskytuje u lidí s chronickým onemocněním ledvin.

Příčina chronické konstriktivní perikarditidy je obvykle také neznámá. Mezi běžné známé příčiny patří virové infekce, radioterapie rakoviny prsu nebo hrudního lymfomu a operace srdce. Chronická konstriktivní perikarditida může být také důsledkem stejných onemocnění, která způsobují akutní perikarditidu, jako je revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, předchozí trauma nebo bakteriální infekce.

Tuberkulóza byla kdysi nejčastější příčinou chronické perikarditidy ve Spojených státech, ale nyní představuje pouze 2 % všech případů. V Africe a Indii je tuberkulóza stále nejčastější příčinou všech forem perikarditidy.

Příznaky a příznaky

Mezi tyto příznaky patří:

Dušnost a kašel se objevují v důsledku zvýšeného tlaku v plicních žilách, což způsobuje únik tekutiny do plicních alveol.

Únava se rozvíjí, protože poškozený osrdečník narušuje normální funkci srdce, takže srdce ztrácí schopnost pumpovat dostatek krve k uspokojení potřeb těla.

Mezi další běžné příznaky patří hromadění tekutiny v břiše (ascites) a nohou (edém). Tekutina se někdy hromadí v prostoru mezi dvěma vrstvami pleury, membrány, která pokrývá plíce (tzv. pleurální výpotek). Chronická perikarditida však obvykle nezpůsobuje bolest.

Někdy je zánět asymptomatický.

Chronický perikardiální výpotek může způsobovat jen málo nebo žádné příznaky, pokud se tekutina hromadí pomalu a postupně. Pokud se tekutina hromadí pomalu, perikard se může postupně roztahovat, takže se nemusí objevit příznaky způsobené silným tlakem na srdce (srdeční tamponáda). Pokud se však tekutina hromadí rychle nebo pokud se perikard dostatečně neroztáhne, může dojít ke kompresi a srdeční tamponádě.

diagnostika

• echokardiografie;
• srdeční katetrizace nebo zobrazovací vyšetření pomocí MRI nebo CT.

Příznaky jsou důležitými vodítky k diagnóze chronické perikarditidy, zejména při absenci jiných příčin snížené srdeční funkce, jako je vysoký krevní tlak, ischemická choroba srdeční, kardiomyopatie nebo onemocnění srdečních chlopní.

Echokardiografie se často používá k potvrzení diagnózy. Dokáže detekovat tekutinu v perikardiální dutině a tvorbu fibrotické tkáně kolem srdce. Může také potvrdit přítomnost srdeční tamponády.

Rentgenové vyšetření může odhalit usazeniny vápníku v perikardu. Tyto usazeniny se vyskytují téměř u poloviny pacientů s chronickou konstriktivní perikarditidou.

Diagnózu lze potvrdit jedním ze dvou způsobů.

• srdeční katetrizace;
• diagnostické zobrazování.

Srdeční katetrizace může být použita k měření krevního tlaku v srdečních komorách a velkých cévách. Tato měření pomáhají lékařům odlišit perikarditidu od podobných onemocnění.

K určení tloušťky perikardu lze použít magnetickou rezonanci (MRI) nebo počítačovou tomografii (CT). Za normálních okolností je tloušťka perikardu menší než 3 mm, ale u chronické konstriktivní perikarditidy se obvykle zvětšuje na přibližně 5 mm nebo více.

K určení příčiny chronické perikarditidy, například k potvrzení tuberkulózy, může být provedena biopsie. Malý vzorek perikardu se odebere během explorativního chirurgického zákroku a vyšetří se pod mikroskopem. Alternativně lze vzorek odebrat pomocí perikardioskopu (vláknové optické trubice používané k prohlížení perikardu a odběru vzorků tkáně), který se zavádí řezem na hrudníku.

K určení příčiny perikarditidy mohou být nutné laboratorní testy krve a tekutin z perikardiálního prostoru.

Léčba

Terapie může zahrnovat:

• léčba základního onemocnění;
• někdy odstranění perikardiální tekutiny nebo perikardu;
• Při chronické konstrikční perikarditidě se doporučuje omezení soli a podávání diuretik k úlevě od příznaků.

Pokud je to možné, je předepsána léčba známých příčin chronické exsudativní perikarditidy. Pokud není srdeční funkce narušena, lékaři používají vyčkávací přístup.

Pokud je onemocnění doprovázeno příznaky nebo pokud existuje podezření na infekci, provádí se balonková perikardiotomie, jehlová drenáž (perikardiální punkce) nebo chirurgická drenáž.

– Chronická konstriktivní perikarditida.

Pacientům s chronickou konstriktivní perikarditidou se doporučuje omezit příjem soli ve stravě a užívat diuretika (léky stimulující vylučování tekutin) k úlevě od příznaků.

Jediným lékem na chronickou konstriktivní perikarditidu je však chirurgické odstranění perikardu. Chirurgický zákrok je účinný u přibližně 85 % pacientů. Vzhledem k tomu, že riziko úmrtí po operaci je 5 % až 15 % (a vyšší u lidí s těžkým srdečním selháním), většina pacientů operaci nepodstupuje, pokud jim stav významně nebrání v každodenních činnostech.

Lékaři obvykle čekají, dokud se příznaky nezhorší (ale ne natolik, aby jimi pacient trpí i v klidu), než provedou operaci. Omezení soli ve stravě a diuretika mohou stav kontrolovat po dobu měsíců nebo i let a mohou být jedinou potřebnou léčbou, pokud je konstrikční perikarditida subakutní (například po operaci srdce).

Předpověď

Dlouhodobé přežití po perikardiektomii pro konstriktivní perikarditidu závisí na základní etiologii a celkovém klinickém stavu pacienta. Pacienti s idiopatickou konstriktivní perikarditidou přežívají relativně dobře.

Prognóza úzce souvisí se základní příčinou, ale dlouhodobé přežití je pravděpodobnější po chirurgickém zákroku a nejlepších výsledků se dosáhne, pokud je operace nabídnuta včas.

Srdce má svůj vlastní ochranný mechanismus v podobě dutiny tvořené dvěma vrstvami osrdečníku (viscerální a parietální). Nazývá se „srdeční vak“, protože obsahuje až 50 ml sterilní mazací tekutiny. Při kontrakci dutina funguje jako nárazník a nedovoluje vnitřním orgánům a žebrům stlačit nebo omezit rozsah pohybu komor.

Patologické stavy mohou vést ke zvýšení množství tekutiny nad potřebu. V překladu z latiny se to nazývá „hydroperikardium“. V dutině se hromadí 150 až 1000 ml nezánětlivého transudátu. Obsahuje endotelové buňky, fibrin a peptidy.

Stlačení srdce nahromaděnou tekutinou vede k omezení schopnosti kontrakce a ve velkém množství k úplné tamponádě a smrti osoby. Včasná detekce a léčba patologie umožňuje vyhnout se vážným následkům.

Příčiny

Nejčastějšími příčinami zaplavení perikardiální dutiny u dospělých jsou srdeční onemocnění a úrazy:

• zranění z pohmožděnin hrudníku, operací srdce;
• srdeční selhání v chronickém průběhu ve fázi dekompenzace;
• srdeční nádory.

Mezi faktory, které přispívají k rozvoji hydroperikardu, patří:

• jakékoli onemocnění srdce a cév, které vedou k přetížení a dekompenzaci jeho práce (malformace, revmatismus, předchozí infarkty myokardu, kardioskleróza, myokardiopatie, hypertenze), edémový syndrom;
• anemické stavy různého typu;
• následky zánětlivých onemocnění ledvin se symptomatickou hypertenzí;
• kachexie;
• infekce tuberkulózy;
• myxedém;
• hladovění ve fázi anorexie;
• závažné alergické reakce, onemocnění s autoimunitním mechanismem (systémový lupus, revmatoidní artritida);
• ozařování a chemoterapie pro leukémii, rakovinu;
• negativní účinky dlouhodobého užívání vazodilatačních léků.

Vnější známky poranění hrudníku vyžadují povinné vyšetření k vyloučení poranění srdce.

Příčinou hromadění tekutiny v „srdečním vaku“ u novorozenců je nejčastěji vývojová vada plodu. Ve fázi formování srdečních dutin se v důsledku slabé stěny v oblasti vrcholu tvoří výčnělek (divertikul) levé komory. Současně dochází k hydroperikardii. Obvykle bývá příčinou úmrtí plodu, ale může se projevit i v novorozeneckém období.

Velmi vzácně je onemocnění vyvoláno těhotenstvím a pozoruje se ve stáří bez zjevných příznaků jiných závažných onemocnění.

Hydroperikard může být způsoben nejen transudátem (krevní sérum, které prošlo stěnami cév), ale také jinými tělními tekutinami:

• hemoperikardium – velké nahromadění krve v perikardiální dutině v důsledku prasklého aneuryzmatu aorty, aneuryzmatu srdce, traumatu, obezity;
• chyloperikardium – způsobeno tvorbou píštěle (volné komunikace) mezi perikardem a hrudním vývodem, vzniklé v důsledku traumatu, mechanické komprese nádorem mléčné žlázy.

Klinický obraz

Pokud perikardiální dutina obsahuje malé množství tekutiny, člověk si ničeho nevšimne. Stav se zhoršuje, když je v „vaku“ 80–100 ml. Pacienti pociťují tlak vpředu za hrudní kostí, který se zvyšuje při předklonu těla.

Dále se objevují příznaky zhoršené srdeční činnosti:

• obecná slabost;
• dušnost nezávislá na fyzické námaze;
• bolest za hrudní kostí tlakové povahy, velmi dlouhotrvající v důsledku komprese koronárních cév a zvyšující se ischemie myokardu;
• paroxysmální udušení;
• obličej a ruce jsou oteklé a vypadají nafouklé;
• otok nohou a holení se zvyšuje.

Krční žíly se stanou viditelnými bez palpace

Při vyšetření pacienta lékař věnuje pozornost:

• pulzující žíly na krku (v důsledku stlačení ústí vena cava);
• přetrvávající tachykardie;
• sklon ke snížení krevního tlaku;
• tlumené srdeční ozvy při auskultaci.

V pokročilém stádiu se v důsledku stlačení jícnu objevují potíže s polykáním a škytavka je problémem.

Pokud je perikardiální dutina přeplněná, objevují se příznaky počínající srdeční tamponády:

• slabost se zvyšuje;
• pocit tíhy na hrudi je neustálý a zhoršuje se;
• dušnost v klidu;
• kůže je pokryta silným studeným potem;
• pacient je rozrušený, je zde zřejmý strach ze smrti;
• tachykardie se zvyšuje, srdeční ozvy jsou sotva slyšitelné;
• pokles krevního tlaku způsobuje závratě a mdloby;
• dýchání je mělké, frekvence dosahuje 30 za minutu.

Nedostatek léčby vede k akutnímu srdečnímu selhání, kardiogennímu šoku, zástavě srdce a smrti.

Charakteristiky projevů hydroperikardu u novorozenců

Specialisté na novorozeneckou resuscitaci upozorňují na souvislost mezi rozvojem hydroperikardu u novorozenců a:

• nedonošenost;
• komplikace centrální žilní katetrizace, pokud je katetr ponechán v místě 3–4 dny.

Pro nezbytné intravenózní podání léků je nejpřístupnější pupečníková žíla.

To dokazuje stejné složení tekutiny v perikardiální dutině a zavedené systémem (v 97 % případů). Výskyt srdeční tamponády spojené s hydroperikardiem dosahuje 3 %. A úmrtnost novorozenců s katétry v pupečníkové žíle je 0,7 na 1000.

Jiné příčiny hromadění tekutin jsou extrémně vzácné a jsou spíše spojeny se zánětlivými onemocněními.

Mezi resuscitátory přetrvává kontroverze ohledně role konce katétru a jeho úrovně:

1. Někteří navrhují, že při katetrizaci centrální žíly novorozence by se neměla při rentgenovém vyšetření u předčasně narozených dětí přibližovat k srdečnímu stínu na méně než 1 cm a u donošených dětí na 2 cm. Při takové lokalizaci konec katetru nedosahuje místa připojení perikardiálních vrstev.
2. Jiní se domnívají, že zavedení katétru přímo do pravé síně je celkem bezpečné.

Další neméně kontroverzní otázkou je vliv injekčně podávaných roztoků se zvýšenou koncentrací na stěnu síní. Bylo prokázáno, že vedou k poškození srdeční stěny „opožděné povahy“ (3.–4. den), což se shoduje s dobou výskytu hydroperikardu.

Klinické projevy u novorozenců se liší: asymptomatický průběh je možný až do potvrzení úmrtí. Častěji se však vyvíjí stejným způsobem jako u dospělých pacientů: akutní srdeční selhání, šokový stav. U kojenců je typičtější bradykardie než tachyarytmie.

diagnostika

Diagnostické postupy zahrnují:

• kompletní krevní obraz a biochemické testy (k potvrzení role nekrózy myokardu);
• analýza moči k vyloučení podezření na zánět ledvin;
• Rentgen srdce a dalších orgánů hrudníku;
• ultrazvukové vyšetření.

Ultrazvuk srdce je v současnosti nejdostupnější a nejspolehlivější diagnostickou metodou. Vzhledem k tomu, že pacient musí být vyšetřen urgentně bez převozu na rentgenové oddělení, je ultrazvukové zařízení poměrně kompaktní a lze jej přenést na jednotky intenzivní péče. Stejné zařízení lze navíc použít ke kontrole výsledků neodkladné péče.

Stádium hydroperikardu se posuzuje podle velikosti divergence (oddělení) perikardiálních chlopní na úrovni zadní stěny levé komory. Normální hodnota je do 5 mm.

• V počáteční fázi je pozorována mezera 6–10 mm;
• 10–20 mm – považováno za středně těžký stupeň;
• více než 20 mm – výrazné.

Objem transudátu má kvantitativní hodnocení:

• nevýznamný zahrnuje všechny hodnoty do 100 ml;
• až střední – až 500;
• příliš velké – více než 500.

Pro léčbu je důležité rozlišit transudát od zánětlivého exsudátu složením tekutiny. Transudát je charakterizován:

• hodnota relativní hustoty je menší než 1,016;
• koncentrace bílkovin – až 3 %.

Tekutina získaná diagnostickou punkcí se podrobí cytologické analýze k vyloučení rozpadajícího se nádoru a mikrobiologické kultivaci k identifikaci možného infekčního agens.

Jak se provádí ošetření?

Léčba hydroperikardu je povinná v nemocničních podmínkách a závisí na závažnosti onemocnění. V počátečních a středně těžkých stádiích se používají diuretika.

U novorozenců vede odstranění katétru k spontánní resorpci tekutiny.

Ve stádiu výrazných změn je nutná perikardiocentéza – punkce perikardiálních vrstev s odsátím tekutiny injekční stříkačkou.

Po zjištění příčiny je nutná terapie základního onemocnění. Jinak se všechny příznaky mohou časem opakovat. Hydroperikard není základní patologií, ale jejím komplikovaným průběhem. Čím dříve jsou příznaky odhaleny, tím větší je šance pacienta na přežití a návrat k aktivní práci.