Hydatidiformní krtka: raná stádia, částečná, úplná, příznaky, příčiny, hladiny hCG, diagnostika, léčba, prevence

Gestační trofoblastická nemoc (GTD) označuje spektrum vzácných nádorů, které pocházejí z placenty. GTB zahrnuje premaligní formy, jako je částečná a úplná hydatidiformní mola, a maligní formy nazývané gestační trofoblastická neoplazie (GTN), včetně invazivní hydatidiformní moly, choriokarcinom, trofoblastický tumor placentárního místa (PST) a epitelioidní trofoblastický tumor (ETT). Nejběžnější formou GTB je hydatidiformní mol (1 případ na 1000 těhotenství v Evropě a Severní Americe). Maligní trofoblastické nádory se mohou objevit během jakéhokoli těhotenství, dokonce i měsíce nebo roky po těhotenství.

Výskyt GTB v Asii je vyšší než v Severní Americe a Evropě.

Patologie trofoblastů se vyskytuje převážně ve dvou extrémních fázích plodného života ženy: ve věku 45 let, protože počet defektů gametogeneze a fertilizace je v těchto věkových skupinách vyšší.

Jaké jsou příznaky nemoci?

Hydatidiformní mola je obvykle diagnostikována histologickým vyšetřením po potratu. Mělo by být podezření na ztrátu krve (špinění nebo metroragie), bolesti břicha, zvýšené hladiny hCG, hypertyreóza, preeklampsie ve druhém trimestru těhotenství. Tyto příznaky a klinické projevy se obvykle nacházejí u kompletní hydatidiformní moly. U parciální formy je klinický obraz často vágnější a obtížněji odlišitelný od hrozby potratu.

Invazivní hydatidiformní mola může být podezřelá, pokud krvácení pokračuje nebo se opakuje i po revizi děložní dutiny. Jako komplikace invazivní hydatidiformní moly mohou náhle nastat velmi vážné následky, jako je ruptura dělohy.

Při přítomnosti metastáz v plicích, mozku nebo břiše a zvýšené hladiny beta-hCG je třeba mít podezření na maligní formy GTB.

• ztráta krve (špinění nebo metroragie)
• bolest v pánevní a lumbosakrální oblasti
• hypertyreóza
• preeklampsie
• tachykardie
• namáhavé dýchání
• hyperemesis gravidarum
• zvětšení objemu dělohy
• thekaluteinové cysty

Jak se diagnostikuje?

Vysoké hodnoty sérového beta-hCG v kombinaci se specifickým ultrazvukovým obrazem silně naznačují trofoblastické onemocnění. V posledních letech pokroky v ultrazvukových technikách v mnoha případech umožnily rutinní ultrazvukové vyšetření prováděné na počátku těhotenství k diagnostice hydatidiformního mola ještě před rozvinutím symptomů. Diagnóza hydatidiformní moly je nejčastěji stanovena u pacientek bez jakýchkoli příznaků, které podstoupily revizi dutiny děložní po ultrazvukové diagnostice úmrtí embrya.

Důležitými diagnostickými kroky zůstává histologické vyšetření a v případě potřeby cytogenetické vyšetření. Pro správné stanovení stadia je třeba provést následující vyšetření:

• Gynekologické vyšetření
• Ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů
• Rentgen hrudníku k detekci možných plicních metastáz; skutečnost je taková, že plíce jsou nejčastějším místem vzdáleného šíření nemoci
• CT vyšetření břicha a hrudníku
• CT nebo MRI mozku k vyloučení přítomnosti metastáz v mozku.

Jak se s ním zachází?

V případě hydatidiformní moly léčba spočívá ve vakuové aspiraci pod ultrazvukovým vedením. Poté by měly být monitorovány hodnoty beta-hCG, aby se vyloučila potřeba další léčby. Obvyklá doba sledování je 6 měsíců v případě kompletní moly hydatidiformní a 1 měsíc od data získání nulové hodnoty beta-hCG v případě parciální moly hydatidiforme.

Během sledování jsou pokusy o opětovné otěhotnění kontraindikovány.

Indikace k chemoterapii po hydatidiformní mole jsou: plató sérové ​​hladiny hCG, zvýšení sérové ​​hladiny beta-hCG, hladina beta-hCG v séru > 20000 4 mIU/ml 6 týdny po děložní kyretáži, histologická diagnóza choriokarcinomu, hladina beta – hCG v krevním séru, měřeno XNUMX měsíců po revizi děložní dutiny.

Léčbou první volby u pacientů s GTN s nízkým rizikem je chemoterapie metotrexátem.

Pacienti, u kterých se vyvinula rezistence na methotrexát, by měli být léčeni polychemoterapií (režim EMA-CO) nebo monoterapií jiným lékem, jako je aktinomycin-D.

Celkové přežití u těchto pacientů zůstává blízké 100 % a fertilita je zachována.

Pacienti s vysoce rizikovými metastatickými nádory by měli podstoupit polychemoterapii.

Režim první volby je EMA-CO, který je založen na použití etoposidu, metotrexátu, aktinomycinu-D, cyklofosfamidu a vinkristinu. Aby bylo dosaženo úplné eradikace nádoru, chemoterapie pokračuje 3-4 cykly poté, co hladiny markerů v krevním séru klesly na nulu.

Pacienti, u kterých se během léčby rozvine chemorezistence nebo po léčbě EMA-CO dojde k relapsu, jsou indikováni k záchrannému režimu založenému na polychemoterapii.

V případě chemorezistentních nádorů je nutné chirurgické odstranění dělohy, kdykoli je to možné.

TPOL/ETO se liší od invazivního hydatidiformního mola a choriokarcinomu nižší chemosenzitivitou a nízkou produkcí beta-hCG. U nemetastatického nádoru je první volbou odstranění dělohy, u metastatického onemocnění léčba spočívá v chemoterapii.

Bublinový drift označuje trofoblastické onemocnění a je jeho benigní variantou. Hydatidiformní mola je charakterizována proliferací syncytio- a cytotrofoblastu, tvorbou hlenu a mizením stromálních cév. U kompletního hydatidiformního krtka takové změny ovlivňují celé oplodněné vajíčko chybí; U parciálního trofoblastického onemocnění jsou změny v trofoblastu fokální povahy a mohou být zachovány elementy embrya/plodu [2, 3].
Incidence molární gravidity je přibližně 3:1000 a 1:1000 [4].
Hydatidiformní krtek je 1,3krát častější u dospívajících a 10krát častější u žen starších 40 let.

Kód(y) ICD-10:
O01 Hydatidiformní krtek
O01.0 Klasický hydatidiformní krtek
O01.1 Částečná a neúplná hydatidiformní krtka
O01.9 Hydatidiformní krtek, blíže neurčený

Zkratky použité v protokolu:
BP – krevní tlak
WHO – Světová zdravotnická organizace
PZ – hydatidiformní krtek
TN – trofoblastický novotvar
Ultrazvuk – ultrazvukové vyšetření
hCG – lidský choriový gonadotropin
EKG – elektrokardiografie

Datum vytvoření protokolu: 2015 rok.

Kategorie pacientů: těhotné ženy.

Uživatelé protokolu: Praktičtí lékaři, porodníci-gynekologové, onkogynekologové, lékaři ZZS, záchranáři.

Hodnocení míry důkazů pro poskytnutá doporučení [1].

Tabulka č. 1 Stupnice úrovně důkazů:

Klasifikace

Klinická klasifikace[4]:
· klasická hydatidiformní krtka (úplná);
· částečná a neúplná hydatidiformní krtka.

WHO klasifikace trofoblastických onemocnění[třicet]:
· prekancerózní: částečné a úplné molární těhotenství;
· maligní: invazivní molární těhotenství, choriokarcinom.

Histologická klasifikace [třicet]:
· kompletní hydatidiformní mol;
· částečná hydatidiformní mola;
· invazivní hydatidiformní mol;
· choriokarcinom;
· trofoblastický nádor placentárního řečiště;
· trofoblastický nádor z epiteloidních buněk.
Poznámka: Invazivní hydatidiformní mola, choriokarcinom, tumor v místě placenty a tumor z epiteloidních buněk jsou klasifikovány jako trofoblastický novotvar (TN).

Klinický obraz

Příznaky, průběh

Diagnostická kritéria:

Stížnosti a anamnéza [5,6,7]:
stížnosti:
· krvavý výtok z pochvy (90 %);
· průchod prvků hydatidiformního krtka (vzácné);
· bolest v podbřišku (35 %).
Anamnéza:
· opožděná menstruace;
· po 18-20 týdnech bez pohybu plodu (při úplném těhotenství).

Vyšetření:
· velikost dělohy přesahuje gestační věk při bimanuálním vyšetření v časných stadiích a při stanovení výšky fundu dělohy v pozdních fázích těhotenství (UD – GPP) [9];
· zvětšení velikosti vaječníků, hustá konzistence při bimanuálním vyšetření;
· části plodu nejsou určeny (v druhé polovině těhotenství);
· srdeční tep plodu není slyšet;
· změkčená konzistence dělohy (nadměrná zvláštní těstovitost);
krvavý výtok z genitálního traktu různé intenzity a trvání (UD – GPP) [9], může dojít k průchodu hroznovitých puchýřů.

diagnostika

Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření

Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na ambulantní úrovni:
· sběr stížností a anamnézy;
· fyzikální vyšetření;
· vyšetření se zrcátky a vaginální vyšetření;
· stanovení koncentrace β-hCG v krevním séru (UD-A) [6];
· Ultrazvuk pánve (UD-S)[9].

Další diagnostická opatření na ambulantní úrovni
· Ultrazvuk břišních orgánů (při podezření na choriokarcinom);
· RTG hrudníku (při podezření na choriokarcinom)[7].

Minimální seznam vyšetření, která je nutné provést při odeslání plánované hospitalizace: v souladu s vnitřními předpisy nemocnice s přihlédnutím k aktuálnímu řádu pověřeného orgánu v oblasti zdravotnictví.

Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na úrovni nemocnice v případě nouzové hospitalizace a po lhůtě delší než 10 dnů ode dne doručení zkoušek v souladu s příkazem Ministerstva obrany:
· stanovení koncentrace β-hCG v krevním séru (UD-A) [7];
· Ultrazvuk pánve (UD-S)[9];
· histologické vyšetření biologického materiálu.

Minimální seznam vyšetření prováděných za účelem přípravy na chirurgickou léčbu během nouzové hospitalizace (opakování minimálního vyšetření se provádí, pokud termín vyšetření přesáhne více než 14 dnů, kdy je pacient odeslán k plánované hospitalizaci):
· obecný rozbor krve;
· obecný rozbor moči;
· koagulogram (PTI, fibrinogen, INR, APTT);
· biochemický krevní test (celkový protein, bilirubin, ALT, AST, kreatinin, zbytkový dusík, močovina, cukr);
· Wassermanova reakce v krevním séru;
· stanovení HBsAg v krevním séru metodou ELISA;
· stanovení celkových protilátek proti viru hepatitidy C v krevním séru metodou ELISA;
· stanovení krevní skupiny podle systému ABO;
· stanovení Rh faktoru krve;
· EKG.

Doplňková diagnostická vyšetření prováděná na lůžkové úrovni v případě nouzové hospitalizace a po uplynutí více než 10 dnů od provedení testů v souladu s nařízením Ministerstva obrany:
· barevné dopplerovské mapování pánevních orgánů (pro určení úrovně invaze);
· v případech abnormální placenty (suspektní mezenchymální hyperplazie placenty) se doporučuje prenatální vyšetření na karyotyp plodu (UD-S) [9];
· Ultrazvuk břišních orgánů (při podezření na choriokarcinom)[9];
· RTG hrudníku (při podezření na choriokarcinom) [7]

Diagnostická opatření prováděná ve fázi nouzové péče:
· sběr stížností a anamnézy;
· posouzení stavu pacienta (krevní tlak, puls, dechová frekvence).

Instrumentální výzkum:
Ultrazvuk pánve: Při kompletní PZ se vizualizuje zvětšení dělohy, absence embrya a přítomnost homogenní drobné cystické tkáně v dutině děložní. Polovina pacientek má bilaterální ovariální luteální cysty. V případě neúplného oplodnění lze detekovat embryo (často se známkami opožděného vývoje) a ložiskový edém choriových klků[7].

Indikace pro konzultace s odborníky:
· konzultace s onkogynekologem – při podezření na TN (hladina hCG nad 20 4 IU/L do 8–4 týdnů po odstranění prostaty, přítomnost histologických maligních změn v biologickém materiálu) [XNUMX];
· konzultace s onkologem – při podezření na metastázy v orgánech;
· konzultace s terapeutem – při přípravě na chirurgickou léčbu pacienta;
· konzultace s anesteziologem-resuscitátorem při přípravě na operační léčbu.

Laboratorní diagnostika

Laboratorní testy:
— stanovení hladiny β-hCG v krevním séru – vylučování hCG dosahuje maximálních hodnot mezi 40. a 80. dnem těhotenství, přičemž vrchol vylučování kolísá mezi 100 000-500 000 U/den. Ve druhém trimestru se vylučování hCG snižuje na 5000–1000 U/den (pokud se vylučování hCG do určité doby nesníží, pak je to podklad pro podezření na PZ, UD-D) [7];
— histologické vyšetření biomateriálu – zjišťuje se proliferace epitelu klků, edém klků a intermediární substance, v důsledku edému jsou buněčné elementy vytěsněny do periferie, cévy často nejsou viditelné [9].

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika

Tabulka – 2 . Diferenciální diagnostika hydatidiformní moly.

maximální zvýšení hCG v krevním séru během fyziologického těhotenství je v 9-10 týdnech těhotenství (ne vyšší než 150000 XNUMX mIU/ml), poté jeho koncentrace klesá.

Léčba

Cíle léčby:

chirurgické odstranění hydatidiformního krtka z děložní dutiny.

Taktika léčby:
· chirurgické odstranění PZ;
· po odstranění dutiny děložní (vyprázdnění dutiny děložní) podání oxytocinu 10 U v 1000,0 roztoku chloridu sodného rychlostí 60 kapek za minutu;
· stanovení hladiny β-hCG v krevním séru do dosažení normálních výsledků (analýza se opakuje jednou týdně).

Nedrogová léčba:
Režim – I, II, III.
Dieta – tabulka č. 15.

Lékařské ošetření:
Uterotonické léky:
· oxytocin 10 U v 1000,0 roztoku chloridu sodného rychlostí 60 kapek za minutu po vyprázdnění děložní dutiny (UD-A) [11].
Antibakteriální terapie: viz KP „Komplikace způsobené potratem, mimoděložním a molárním těhotenstvím“ protokol č. 10 ze dne 4

Léčba drogami poskytovaná ve fázi neodkladné péče:
· roztok chloridu sodného 0,9% 400 ml intravenózně odkapávat infuze při těžkém děložním krvácení.

Další typy ošetření:no.

Chirurgická intervence:

Chirurgické zákroky prováděné v nemocničním prostředí:
· vakuum-evakuace dutiny děložní z dutiny děložní je metodou volby pro evakuaci molární gravidity (UD-A) [4,6,7].
· manuální odsávání děložní dutiny bezpečnější a doprovázené menší ztrátou krve (UD-A) [4,6,7].
· seškrábnutí děložní dutiny kovovou kyretou existuje vysoké riziko perforace děložní stěny. Pro rychlé odstranění obsahu dutiny děložní (UD III-C) je nutné připravit 3 evakuační stříkačky [9].

Poznámka:
· opakovaná kyretáž se provádí při hCG více než 5000 U v přítomnosti metastáz, opakovaná kyretáž se nedoporučuje (UD -; D) [4].
· po evakuaci PZ U 2–3 % pacientů může dojít k trofoblastické embolizaci s rozvojem klinických příznaků akutních respiračních poruch (kašel, tachypnoe, cyanóza), která se rozvíjí nejčastěji 4 hodiny po evakuaci trofoblastické zóny.
V případě nadměrného krvácení je třeba urychlit evakuaci a zvážit nutnost infuze oxytocinu oproti riziku embolizace [4].

Ukazatele účinnosti léčby:
· normalizace hladin hCG v krevním séru;
· nepřítomnost patologických změn v pánevních orgánech podle ultrazvukového a bimanuálního vyšetření.

Léky (aktivní složky) používané při léčbě