Hemangiom – léčba u dětí, lidové prostředky, odstranění

Infantilní hemangiomy patří mezi nejčastější vaskulární benigní nádory u dětí. Frekvence se pohybuje v rozmezí 3–10 %. Dříve byly známé jako „jahodová mateřská znaménka“, „jahodové névy“ nebo „kapilární hemangiomy“. Charakterizovaný rychlým růstem v prvních měsících života, po kterém následuje období involuce, které může trvat několik let. Regrese je úplná u 60 % pacientů do čtyř let, u 76 % do sedmi let a přibližně u 90 % do devíti let.

Prevalence podle lokalizace: oblast hlavy a krku – 60 %, trup – 25 %, končetiny – 15 %. Infantilní hemangiomy lze rozdělit podle morfologie na povrchové, subkutánní (hluboké) a smíšené. Povrchové hemangiomy se jeví jako jasně červená vaskulární skvrna s nerovným povrchem. Subkutánní nebo hluboké hemangiomy se jeví jako modrofialový podkožní nodulární útvar. Smíšené nebo kombinované hemangiomy kombinují dva typy hemangiomů, lokalizovaných jak povrchově, tak v hlubších vrstvách kůže. Infantilní hemangiomy se obvykle projevují jako solitární léze, ačkoli u 20 % postižených dětí se vyvine mnohočetné nádory.

Naprostá většina infantilních hemangiomů regreduje sama a nevyžaduje další léčbu. Některé hemangiomy však mohou také vést ke komplikacím, včetně kosmetické deformace, krvácení, ulcerace, stejně jako respirační obstrukce a městnavého srdečního selhání. V takových případech může být vyžadován lékařský zásah.

Aby vědci určili nejúčinnější léčbu pacientů s infantilním hemangiomem, provedli systematický přehled 28 kontrolovaných randomizovaných studií zahrnujících 1728 XNUMX dětí.

Byly prohledány následující databáze: Cochrane Skin Group Specialized Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Embase, MEDLINE, PsycINFO, AMED, LILACS a CINAHL.

Studie byly provedeny v řadě zemí, včetně Číny, Egypta, Francie a Austrálie. Věk účastníků se pohyboval od 12 týdnů do 13,4 let. Výsledky studie byly zveřejněny 18. dubna 2018 v British Journal of Dermatology.

Možnosti léčby infantilních hemangiomů

1. Lékem volby je beta-adrenergní blokátor propranolol. Stahuje kapiláry hemangiomu a může také inhibovat angiogenezi a stimulovat apoptózu.

Doporučená perorální dávka propranololu je 3 mg/kg/den, podávaná ve dvou dílčích dávkách po dobu nejméně 6 měsíců.

Nežádoucí účinky: hypoglykémie, bradykardie, arteriální hypotenze, bronchospasmus, poruchy spánku a gastrointestinální poruchy.

Metabolismus propranololu je změněn, pokud je užíván v kombinaci s inzulínem, nesteroidními protizánětlivými léky, antiarytmiky a blokátory kalciových kanálů.

2. Timolol maleát — neselektivní blokátor beta-adrenergních receptorů, dostupný v 0,25% a 0,5% roztoku a také v 0,5% gelovém roztoku s prodlouženým uvolňováním.

Užívá se 1–2 kapky 1–2krát denně, délka terapie je 2–6 měsíců.

Nežádoucí účinky timolol maleátu u pediatrické populace, zejména u předčasně narozených dětí: bradykardie a bronchospasmus.

3. Atenolol je kardioselektivní blokátor beta-adrenergních receptorů.

Molekula stěží prochází hematoencefalickou bariérou, takže její použití je vhodnější, když pacienti nemohou užívat propranolol kvůli cerebrálním vedlejším účinkům.

Atenolol se doporučuje užívat perorálně v dávce 1 mg/kg/den po dobu 3–6 měsíců v závislosti na pozitivní odpovědi a přítomnosti nežádoucích účinků, jako je bradykardie, arteriální hypotenze, závratě a letargie.

4. Bleomycin — protinádorové a sklerotizující činidlo, které se používá k léčbě hemangiomů.

Doporučená dávka a délka terapie závisí na věku pacienta a velikosti léze. Zpravidla je přijatelná standardní injekce bleomycinu v dávce 0,3–0,6 mg/kg, směs 5 ml 2% lidokainu, 5 mg dexamethasonu a 8 mg bleomycinu.

Některé nežádoucí účinky zahrnují otoky a ulcerace.

5. Captopril – inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu.

Navrhuje se použití v dávce 0,5–1 mg/kg/den v titračním režimu.

Jsou pozorovány nežádoucí účinky z kardiovaskulárního systému.

6. Vysoce intenzivní fokusovaný ultrazvuk — neinvazivní chirurgická léčebná metoda, která se používá především k léčbě solidních nádorů. Hemangiomy ve studiích využívajících tuto techniku ​​byly malé až střední velikosti (0,8 cm × 0,6 cm až 6,0 cm × 5,0 cm).

7. Interferon, vyvinutý jako antivirové činidlo, byl navržen jako potenciální způsob díky své schopnosti inhibovat angiogenezi.

Některé studie používaly dávku interferonu alfa-2b rovnou 3 milionům jednotek/m5 subkutánně denně nebo 6krát týdně po dobu 24–XNUMX měsíců.

Nežádoucí účinky: horečka, malátnost, neutropenie a onemocnění jater.

8. Imiquimod je modifikátor imunitní odpovědi používaný k léčbě kondylomů, aktinické keratózy a bazaliomu.

Předpokládá se, že 5% imichimodový krém aplikovaný jednou denně po dobu až 1 týdnů může vyvolat involuci povrchového infantilního hemangiomu.

Mezi vedlejší účinky imichimodu patří lokální erytém a kontaktní dermatitida.

9. Laserová technologie lze zvážit, pokud existují kontraindikace systémové léčby.

10. Ibuprofen s paracetamolem jak lze použít kombinaci nesteroidních protizánětlivých a analgetik při léčbě pacientů s infantilním hemangiomem lokalizovaným v oblasti hlavy a krku, komplikovaným ulcerózním procesem. Byla navržena kombinace perorálního ibuprofenu a paracetamolu v dávkách 10 a 16,2 mg/kg, v daném pořadí.

11. Radiační terapie ⁹⁰SR a ⁹⁰Y záření, měkké rentgenové záření, se tradičně používá u život ohrožujících hemangiomů, které nereagují na léčbu glukokortikosteroidy.

12. Rapamycin je makrolidová sloučenina s imunosupresivní a antiangiogenní aktivitou. Hlášené nežádoucí účinky zahrnují hyperlipidemii, poruchu glukózové tolerance, anémii a renální toxicitu.

13. Glukokortikosteroidy (lokálně, intramuskulárně nebo systémově) lze použít při léčbě malých hemangiomů lokalizovaných v oblasti obličeje.

Prednisolon se používá v dávce 2 mg/kg/den po dobu 6 měsíců.

Steroidy interagují s fenytoinem, fenobarbitalem, efedrinem, estrogenem a diuretiky.

Nežádoucí účinky: zpomalení růstu, zvýšená náchylnost k infekčním onemocněním, arteriální hypertenze.

14. Vinkristin – alkaloid růžového barvínku, lze předepsat pacientům s intolerancí glukokortikosteroidů.

Je přijatelné užívat 1–1,5 mg/m² jednou týdně.

Nežádoucí účinky: zácpa, neuromyopatie.

Propranolol a placebo

Ve srovnání s placebem perorální propranolol 3 mg/kg/den pravděpodobně zlepšuje výsledky hodnocené lékařem po 24 týdnech léčby (1 studie; 156 dětí; středně kvalitní důkazy) a předpokládá se, že snižuje průměrný objem hemangiomu o 45,9 % (1 studie; 40 dětí střední kvality).

Vědci nenašli žádné důkazy o krátkodobých nebo dlouhodobých závažných nežádoucích příhodách (3 studie; 509 dětí; nekvalitní důkazy), bronchospasmu, hypoglykémii nebo závažných kardiovaskulárních nežádoucích příhodách.

Timolol maleát a placebo

Ve srovnání s placebem došlo ke snížení zarudnutí hodnoceného lékařem po použití 0,5% topického timolol maleátového gelu dvakrát denně (2 studie; 1 dětí; nízká kvalita důkazů). V žádné skupině dětí nebyly pozorovány žádné případy bradykardie nebo hypotenze (41 studie; 1 dětí; nízká kvalita důkazů).

Propranolol a timolol maleát

Když byl timolol maleát (0,5% kapky podávané dvakrát denně) srovnáván s propranololem (tablety podávané jednou denně v dávce 2 mg/kg), nebyl po 1 týdnech zjištěn žádný rozdíl ve snížení hemangiomu. Klinicky pacienti hodnotili snížení o 1,0 % nebo více (24 studie; 50 účastníků; nízká kvalita důkazů).

Pokud jde o krátkodobé nebo dlouhodobé nežádoucí účinky, propranololová skupina vykazovala vyšší výskyt těžkých průjmů, letargie a ztráty chuti k jídlu. Toto zjištění však bylo založeno na malém počtu událostí a velmi nekvalitních důkazech (1 studie; 26 účastníků).

Neexistují žádné důkazy z randomizovaných studií souvisejících s účinností a bezpečností argonu, oxidu uhličitého, erbiového laseru, excize, kryoterapie nebo použití imichimodu, interferonu alfa, vinkristinu nebo rapamycinu.

Jaké léčebné metody jsou oprávněné?

Klíčová zjištění prokazují účinnost aplikace propranolol ústně a timolol maleát lokálně ve smyslu zlepšení výsledku bez zvýšení rizika rozvoje nežádoucích účinků při léčbě infantilních hemangiomů.

Neexistoval žádný důkaz o rozdílu mezi propranololem a timolol maleátem ve snížení velikosti hemangiomu, ale ve skupině s propranololem byly údaje o nežádoucích účincích nízké kvality.

Perorální propranolol je v současnosti standardní terapií infantilního hemangiomu a tento přehled nepřinesl žádný důkaz, který by to zpochybnil. Tyto výsledky jsou však založeny na důkazech střední až velmi nízké kvality.

• Novoa M., Baselga E., Beltran S. a kol. (2018) Intervence pro infantilní hemangiomy kůže: zkrácený Cochranův systematický přehled a hodnocení GRADE. Br. J. Dermatol. doi: 10.1111/bjd.17407.

Margarita Marchuk