Gastrický bypass: indikace, příprava, technika, důsledky

Od poloviny 60. let minulého století se k léčbě těžkých forem obezity používají žaludeční bypassy. Tato operace byla vylepšena a v současné době existuje několik jejích úprav.

Moderní laparoskopická modifikace této operace je vysoce účinnou metodou ovlivnění hlavních složek metabolického syndromu a je v mnoha zemích považována za „zlatý standard“ léčby.

Gastrický bypass je komplexní kombinovaná operace na břišních orgánech a zahrnuje:

• restriktivní operace žaludku, která spočívá ve vytvoření „malého žaludku“ v oblasti jeho srdeční části, anastomózovaného přímo s tenkým střevem. V tomto případě není zbývající část žaludku odstraněna, ale pouze vyloučena z procesu trávení;
• rekonstrukce tenkého střeva s vytvořením interintestinální anastomózy. Při rekonstrukci tenkého střeva vzniká alimentární klička (150 cm) a biliopankreatická klička (70 cm), což má za následek snížení vstřebávání živin.

V některých případech, aby se zabránilo rozvoji komplikací, jak v časném, tak v pozdním pooperačním období, se odstraní žlučník a slepé střevo. Z našeho pohledu nelze takto radikální přístup k prevenci onemocnění žlučových kamenů, akutní cholecystitidy a apendicitidy považovat za adekvátní. Doporučujeme provádět cholecystektomii pouze při přítomnosti žlučových kamenů.

V důsledku této operace se potrava dostává do „malého žaludku“, poté přímo do tenkého střeva (alimentární smyčka). Žluč, pankreatické a žaludeční šťávy vstupují další smyčkou (biliopankreatickou) a mísí se s potravou v distálních částech tenkého střeva.

V důsledku operace se množství spotřebovaného jídla několikrát sníží. Časný vstup potravy do tenkého střeva zároveň způsobuje dřívější a trvalejší pocit sytosti, v některých případech až lhostejnost k jídlu.

V důsledku zmenšení objemu potravy a vyloučení jejího plného vstřebávání v počátečních úsecích trávicího traktu dochází k poklesu tělesné hmotnosti a ovlivnění průběhu diabetu 2. typu.

V důsledku takové chirurgické rekonstrukce dochází k omezení příjmu potravy: distální část žaludku, duodenum s počátečním úsekem jejuna jsou vyloučeny z procesu trávení. Tyto změny vedou k hypoglykemickému efektu s efektivním dopadem na průběh inzulinové rezistence u diabetu 12. typu (až do perzistující remise) a efektivním ovlivněním parametrů lipidového spektra. Účinky operace tak mají významný dopad na všechny složky metabolického syndromu.

Během prvního dne, obvykle 2-4 hodiny po operaci, je pacient na jednotce intenzivní péče (resuscitační oddělení), kde se provádí vhodná terapie, pacient může pít tekutinu po malých doušcích, včasná aktivace je povinná. Poté je pacient přeložen na běžné oddělení. Sondu zavedenou přes gastroenteroanastomózu lze vyjmout do konce 2-3 dnů po operaci. Drenáž z dutiny břišní se odstraňuje obvykle 2.–3. Při bezproblémovém pooperačním období může být pacient 4.-5.den propuštěn k ambulantnímu ošetření.

Výhody této operace jsou:

• všechny známé výhody endovideochirurgické technologie;
• účinný vliv na hlavní složky RS (87 %), zlepšuje průběh dalších doprovodných onemocnění (onemocnění pohybového aparátu, dysfunkce vaječníků aj.);
• docela „pohodlná“ výživa po operaci;
• Obvykle není potřeba opakovat bariatrické operace.

Negativní aspekty a vedlejší účinky této operace:

• technická náročnost kvůli nedostatečné zkušenosti chirurga;
• možnost rozvoje různých komplikací spojených jak se samotnou operací, tak se změnami anatomických a fyziologických struktur;
• možnost vzniku vředu v oblasti gastrointestinální anastomózy, která představuje 3-5% případů (zejména u kuřáků);
• rozvoj „dumpingového syndromu“, který se často vyskytuje po vytvoření široké gastroenteroanastomózy, příjmu vysoce kalorických potravin (sladkosti, mléčné výrobky atd.);
• potřeba celoživotního, denního příjmu léků (vitamíny, Fe, Ca);
• častý vývoj GERD v důsledku narušení anatomických a fyziologických struktur v oblasti úhlu His.

Komplikace po LGS se také dělí do tří skupin:

• intraoperační;
• komplikace časného pooperačního období;
• komplikace pozdního pooperačního období.

Za intraoperační komplikace považujeme komplikace vlastní jakékoli operaci, stejně jako konverzi přístupu, která může být spojena s různými příčinami (výrazné srůsty, krvácení atd.). V tomto případě se ztrácí hlavní výhoda metody – minimální invazivita.

Časné pooperační komplikace jsou spojeny především s nesprávnou operační technikou, zejména s nedostatečnou zkušeností operatéra a nedostatečným zvládnutím intrakorporálního stehu.

Pozdní komplikací je natažení dříve vytvořené „malé komory“. Tato komplikace může být spojena s různými příčinami: nesprávná operační technika, nesprávná kalibrace průměru žaludečního pahýlu, neschopnost pacienta sestavit potřebnou dietu a životní styl.

Zástupce primáře pro chirurgii. High-tech klinika „Beloostrov“.
Doktor lékařských věd, profesor. Přednosta Fakultní chirurgie na St. Petersburg State University. Laureát Ceny vlády Ruské federace v oblasti vědy a techniky. Čestný člen představenstva Chirurgické společnosti Pirogov.

Biliopankreatická diverze (neboli BP) je chirurgický zákrok, jehož cílem je zmenšit objem žaludku a rekonstruovat trávicí trakt oddělením průchodu trávicích šťáv a průchodu potravy tenkým střevem. Při léčbě obezity se chirurgicky provádějí dva typy takového bypassu:

• operace Scopinaro;
• Operace Hess-Marceau.

Operace zahrnuje několik fází:

• gastrektomie;
• spojení zbývající části žaludku s tenkým střevem;
• vytvoření anastomózy (enteroenteroanastomózy) mezi nejbližším úsekem tenkého střeva a terminálním úsekem ilea.

V důsledku operace se vytvoří tři smyčky tenkého střeva pro průchod potravy: alimentární (slouží k průchodu potravy ze žaludku do dolního střeva), biliopankreatické (potřebné pro průchod žluči a pankreatické šťávy) a také běžná klička (v ní se mísí potrava se žlučí a pankreatickou šťávou), která je anatomicky koncovým úsekem ilea, proudící přímo do tlustého střeva.

Zpravidla je díky BPSh dosaženo kombinovaného účinku na organismus, který kombinuje dvě složky: gastrorestrikční (stažení žaludku) a malabsorpční (snížení vstřebávání energie a plastových složek potravy). V bariatrické chirurgii se tato technika začala používat místo různých typů bypassu tenkého střeva, včetně techniky vytvoření bypassu mezi ileem a jejunem (jejunoileální bypass), který je často doprovázen závažnými nekontrolovanými metabolickými poruchami.

První bypass k oddělení cest trávicího traktu a trávicích šťáv provedl v 70. letech XNUMX. století chirurg Nicolo Scopinaro. Při této operaci nevyloučil tenké střevo ze samotného trávicího procesu. Později byla vyvinuta metoda provádění BPSh pomocí metody Hess-Marseau-Baltasar, která zajišťuje úplné vyloučení dvanáctníku z průchodu potravy. Bariatrické operace, dříve prováděné prostřednictvím otevřené laparotomie, se nyní provádějí výhradně pomocí laparoskopických technologií.

Indikace pro léčbu

Biliopankreatická derivační operace je předepisována pacientům s patologickou (morbidní) obezitou s indexem tělesné hmotnosti vyšším než 50. Dalšími důvody pro takový chirurgický zákrok jsou onemocnění, která se vyvinula na pozadí obezity, včetně: diabetes mellitus XNUMX. typu, vysoký krevní tlak, apnoe, zvýšená hladina cholesterolu v krvi a také artróza, která vede k deformacím kloubů.

U pacientů s BMI vyšším než 60 se chirurgická léčba obvykle provádí v několika fázích. Nejprve se provede operace podélné gastrektomie. Po roce a půl, po snížení množství nadváhy o 15-30%, se provádí bypass. Další indikace pro BPSh mohou zahrnovat cholelitiázu nebo gastroezofageální refluxní chorobu.

Kontraindikace k chirurgickému zákroku

Biliopankreatickou derivaci nelze provést za přítomnosti:

• onkologická onemocnění;
• těžká somatická onemocnění;
• předchozí operace na trávicím traktu;
• porucha srážlivosti krve.

Také takovou operaci nelze provést u těhotných žen, pacientů trpících duševními poruchami, alkoholismem a jinými závislostmi. BPSH se neprovádí u jedinců mladších 18 let nebo starších 60-65 let.

K určení potřeby BPSH nebo kontraindikací pro něj musí pacient podstoupit kompletní klinické vyšetření.

Operace

Operace se provádí v celkové anestezii. Přístup k orgánům je dosažen pěti až sedmi vpichy do tkání břišní stěny. V případě použití Scopinaro techniky se při BPSH provádí distální resekce dvou třetin žaludku a na tenkém střevě se provádí Y-anastomóza. V žaludku, v jeho horní části, se vytvoří rezervoár 200-250 ml. V tomto případě jsou vzdálené (nebo distální) části orgánu odstraněny. Po provedení resekce žaludku se stanoví délka střevních kliček: běžné, biliopankreatické a alimentární. Na zvoleném místě se pretne jejunum a jeho vzdálenější úsek se chirurgicky napojí na zbývající část žaludku. Nejbližší segment je s ileem.

Řada chirurgů doporučuje doplnit proceduru BPSh o operaci odstranění žlučníku (cholecystektomie) a slepého střeva (apendektomie) – preventivně proti následnému rozvoji žlučníkových kamenů a záchvatům apendicitidy v procesu hubnutí.

Hess-Marseau-Baltasarova metoda BPSH se liší tím, že se nejprve provádí rukávová gastroplastika a poté distální resekce žaludku. To umožňuje zachovat pylorus (část žaludku). V tomto případě je duodenum transekováno a jeho zbývající část je uzavřena. Část střeva v blízkosti pyloru je připojena k distálnímu segmentu tenkého střeva, který již byl transekován.

V důsledku této operace se z tenkého střeva vytvoří: alimentární smyčka dlouhá až 2 metry (jídlo se přes ni dostává z nově vytvořeného žaludku), biliopankreatická smyčka (odvádí žluč a trávicí enzymy) a společná smyčka (odpovědná za míchání potravy a trávicí šťávy).

Účinnosti hubnutí v důsledku takové operace je dosaženo zmenšením velikosti žaludku (omezení) a současně zmenšením plochy střeva, která absorbuje chymus (malabsorpce).

Metoda BPSh je možná nejúčinnější intervencí z hlediska rychlosti a rozsahu hubnutí – lze shodit více než 85 % nadváhy. Výsledek vydrží velmi dlouho. Kromě toho pacient nemá žádná omezení ohledně množství a kalorického obsahu potravy tři až čtyři týdny po proceduře BPSh.

Klinické studie potvrzují účinnost BPS proti onemocněním souvisejícím s obezitou. Po operaci klesá celkový cholesterol, lipoproteiny a triglyceridy v krvi. Hladiny glukózy také klesají u těch, kteří měli před operací diabetes 2. typu. Normalizace hladiny glukózy v krvi je pozorována bez další podpory léky a dietou. Klesá krevní tlak, snižuje se riziko rozvoje akutního koronárního syndromu a cévních mozkových příhod.

Porehabilitační období

Doba rehabilitace po BPSh je 6-8 týdnů. Je třeba zvláště zdůraznit, že lidé, kteří
byla provedena biliopankreatická derivace, musí po zbytek života užívat vysoké dávky vitamínových a minerálních doplňků, pravidelně podstupovat testy ke zjištění aktuálního stavu metabolismu minerálů a navštěvovat jejich
odborník na výživu a bariatrický chirurg. Během prvního roku po operaci bypassu se každé tři měsíce provádí kontrolní vyšetření. Ve druhém roce se jejich frekvence snižuje na polovinu.

Nechte svůj telefon
a my vám zavoláme zpět