Gangréna: příznaky, léčba, příčiny gangrény dolních končetin, diagnostika, prognóza

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Diabetická gangréna je smrt části těla v důsledku cukrovky. Obvykle jsou postiženy distální části dolních končetin. Hlavními příznaky jsou bolest, černá (černomodrá, tmavě fialová) barva končetiny, nedostatečná citlivost a prokrvení postižené oblasti. Při vlhké nekróze se pozoruje hnisání, nevolnost, zimnice a hypertermie. Diagnóza se provádí na základě anamnézy a údajů z externího vyšetření k posouzení stavu tkání a cév, je předepsána MRI, ultrazvuková dopplerografie a radiografie a je provedeno neurologické vyšetření. V závislosti na prevalenci a typu nekrózy se provádějí konzervativní opatření, nekrektomie nebo amputace končetiny.

ICD-10

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky diabetické gangrény
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba diabetické gangrény
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Gangréna je lokální odumírání části těla živého organismu. Je příčinou invalidity. V případě vlhké nekrózy způsobuje intoxikaci těla produkty rozpadu tkání. Diabetická gangréna je závažnou formou syndromu diabetické nohy. Asi 35-40% pacientů s diabetem je ohroženo rozvojem této patologie, epidemiologický ukazatel je 3,5-8,5%. U diabetu 1. typu se pravděpodobnost vzniku gangrény prudce zvyšuje 7-10 let po propuknutí onemocnění u diabetu 2. typu existuje riziko této komplikace již od počátku onemocnění. Pacienti s diabetem 10. typu trpí gangrénou 1x častěji než lidé s diabetem 8. typu. 12-XNUMX % pacientů s potvrzenou diagnózou vyžaduje amputaci končetiny.

Příčiny

Klíčovým etiologickým faktorem je těžký diabetes mellitus. Narušení metabolismu glukózy způsobuje vaskulární, neurologické a kostní kloubní změny, které vedou k rozvoji gangrény. Mezi primární a sekundární příčiny diabetické nekrózy končetin patří:

• Dekompenzace diabetu. Dlouhodobá hyperglykémie je základem cévních a neurologických poruch. Gangréna se vyvíjí na pozadí nedostatečného průtoku krve, hypoxie tkání a snížené citlivosti.
• Deformace nohou. Omezená pohyblivost kloubů, nerovnoměrné rozložení zátěže chodidla, přetěžování jeho jednotlivých oblastí vedou k narušení trofismu tkání a deformacím chodidla. Objevují se oděrky, praskliny a vředy, v jejichž oblasti se následně tvoří oblasti nekrózy.
• Stavy imunodeficience. Je zaznamenáno snížení adaptačních a ochranných mechanismů těla. Pacienti se stávají zranitelnější vůči náhodnému poškození kůže a infekci rány.
• Doprovodná onemocnění. Gangréna je častěji diagnostikována u pacientů s patologií kardiovaskulárního a močového systému. Rizikovou skupinou jsou starší lidé s těžkou nefropatií, srdeční a žilní insuficiencí a nadváhou.
• Socioekonomické faktory. Komplikace diabetu jsou často způsobeny nízkou compliance pacientů – nesouladem mezi jejich chováním a doporučeními a předpisy endokrinologa. Mezi další faktory patří nedostatečný přístup k lékařské péči a antisociální životní styl.

Patogeneze

Mezi mechanismy rozvoje gangrény patří periferní neuropatie, angiopatie a deformace chodidel s tvorbou oblastí vysokého tlaku. Patogenetickým podkladem gangrény jsou poruchy prokrvení. Hyperglykémie vyvolává strukturální a funkční změny ve velkých a malých cévách. Kapilární membrána ztlušťuje, delaminuje se a je narušena selektivní filtrace a výměnná difúze tekutin. Živiny a kyslík nejsou dodávány v potřebném množství a ve tkáních se hromadí zplodiny metabolismu.

Tvorba aterosklerotických plátů vede ke zúžení nebo zablokování průsvitu tepen velkého a malého kalibru. Na tomto pozadí se tvoří destruktivní změny a spouštějí se nekrotické procesy. Při narušení výživy a zásobování kyslíkem buňky odumírají. Pokud k tomuto procesu dochází postupně, pravděpodobně se vyvine suchá gangréna – tkáně se dehydratují a mumifikují. Příčinou vlhké gangrény je odumírání buněk během procesu rozkladu. Pod vlivem bakterií dochází k rozkladu tkáně a pozoruje se hromadění hnisu a plynů.

Příznaky diabetické gangrény

Suchá gangréna nastává při pomalu se rozvíjející poruše krevního oběhu. Postižená oblast je omezena na omezenou oblast tkáně, šíření nekrózy není typické. V ischemickém stádiu je pociťována silná bolest pod úrovní ucpání cévy. Kůže zbledne a stane se mramorově modrou. Teplota postižené nohy je snížena, citlivost je narušena, je možné brnění, svědění a pálení. Ve zdravých tkáních hraničících s nekrotickým místem se rozvíjí zánětlivý proces s výraznou plejádou. V důsledku toho vzniká demarkační čára – hraniční zóna akutního zánětu.

Kvůli otoku v demarkační zóně přetrvává syndrom bolesti po dlouhou dobu. Jiné typy citlivosti v podložních oblastech jsou zcela ztraceny. Postižená oblast je černá, tmavě modrá nebo černohnědá. Nekróza se šíří z periferie do oblasti s normálním krevním oběhem, poté se proces zastaví. Nekrotická tkáň podél demarkační linie měkne a je nahrazena granulační tkání a postupně se tvoří jizva. Někdy dochází ke spontánnímu odmítnutí mrtvé části (spontánní amputace). Odumřelá tkáň spíše vysychá, než se rozpadá, takže se pacienti cítí dobře a nejeví známky intoxikace.

První známky vlhké gangrény jsou bledost kůže, tvorba skvrn a puchýřů se serózní tekutinou. Postižené místo je na dotek chladné, citlivost chybí nebo je výrazně snížena, žíly jsou rozšířené. Edém rychle progreduje, hranice mezi postiženou a zdravou oblastí není definována a nekróza se šíří proximálním směrem. Tkaniny, které prošly rozkladem, mají těstovitou konzistenci a nepříjemný zápach. Barva: od šedé po tmavě černou. Při pohmatu je slyšet charakteristický zvuk připomínající křupání nebo pískání. Příznaky obecné intoxikace se zvyšují: vysoká tělesná teplota, letargie, inhibice, bolesti hlavy, nevolnost, zvracení.

Komplikace

Přes intenzivní rozvoj diagnostických metod v klinické endokrinologii je přibližně 47 % pacientů s diabetickou gangrénou diagnostikováno v pozdních stadiích. Nejtěžšími následky jsou amputace končetiny a smrt z intoxikace nebo sepse. Podle statistik se v ekonomicky vyspělých zemích ročně provede 6-8 amputací dolních končetin na 1 diabetiků. Tyto údaje neberou v úvahu amputaci části nohy, takže skutečné procento komplikací je vyšší. V Rusku se ročně provede asi 000 12 operací. O nohy přichází 000 % pacientů s diabetem I. typu a 1,2 % pacientů s diabetem II. Amputace v úrovni bérce a výše jsou prováděny u 0,7 % a 0,4 % pacientů.

diagnostika

Stanovení diagnózy za přítomnosti podrobného klinického obrazu nezpůsobuje potíže. Odhalení diabetické gangrény v časných stádiích je úkolem multiprofesního týmu specialistů. Rizikoví jedinci vyžadují pravidelné prohlídky u endokrinologa, cévního chirurga a ortopeda. Pokud jsou zjištěny příznaky komplikací, je provedena celá řada studií, které zahrnují:

• Klinický pohovor, vyšetření. Anamnéza zahrnuje senzorické poruchy, otoky, bolest a ulceraci. Při vyšetření se zjišťuje změna barvy kůže z načervenalé na černou, otok (s nekrózou ztekucení) nebo zmenšení objemu končetiny (s koagulačním poškozením), deformace nohy, omezená pohyblivost kloubu. Při infekci se z rány uvolňuje hnis. Různé typy citlivosti jsou sníženy nebo zcela ztraceny. Kolenní a Achillovy reflexy jsou oslabeny. Kotník-pažní index – méně než 0,6-0,9.
• Laboratorní výzkum. Krev vykazuje vysoké hladiny glukózy nalačno (více než 7 mmol/l) a glykosylovaného hemoglobinu (více než 6,5 %), zvýšené hladiny cholesterolu, triglyceridů, HDL a LDL. Moč obsahuje zvýšenou koncentraci glukózy a ketolátek. V případě hnisavého zánětu je předepsána bakteriální kultura výtoku pro mikroflóru.
• Instrumentální výzkum. Běžnými metodami hodnocení integrity průtoku krve jsou ultrazvukové dopplerovské zobrazování a radiokontrastní angiografie cév dolních končetin. Mezi charakteristické znaky patří snížená kapilární cirkulace, zvýšená regionální vaskulární rezistence, poškození cévního řečiště a zhoršená průchodnost cév pod oblastí uzávěru. Z vizuálních diagnostických metod jsou nejoblíbenější radiografie a MRI nohy. Zjišťují se známky osteoartropatie, osteoporózy, osteolýzy v metatarzální a tarzální oblasti a hyperostózy.

Léčba diabetické gangrény

Léčba se provádí v chirurgické nemocnici. Hypoglykemická léčiva jsou nahrazena inzulinem a dávkování je upraveno tak, aby bylo dosaženo stavu kompenzace diabetu. Provádějí obecná opatření zaměřená na optimalizaci fungování krevních cév a srdce, eliminaci intoxikace a zvýšení aktivity imunitního systému. Systémová terapie zahrnuje léky, které zlepšují krevní oběh (angioprotektory, mikrocirkulační korektory), rozpouštějí krevní sraženiny (přímo působící antikoagulancia) a uvolňují křeče (antispasmodika).

Pro normalizaci krevního tlaku jsou do léčebného programu zahrnuta diuretika, antagonisté vápníku, ACE inhibitory a betablokátory. Při příjmu jsou předepsána širokospektrá antibiotika, následně je antibiotická terapie upravena s přihlédnutím k citlivosti patogenu. Vážně nemocní pacienti podstupují krevní transfuze, infuze roztoků k úpravě metabolických poruch a resuscitační opatření. K odlehčení postižené nohy se používají berle a invalidní vozíky.

V případě suché gangrény je indikována konzervativní léčba. Jsou aplikovány obvazy a mrtvá tkáň je odstraněna v šatně, když se objeví známky oddělení. K čištění povrchu rány a stimulaci epitelizace se používají lokální prostředky. V případě vlhké gangrény z důvodu intoxikace a rizika šíření nekrózy je léčba chirurgická a provádí se po vytvoření demarkační linie. Pro lokalizaci procesu se končetina přikryje ledovými obklady a intraarteriálně se podávají antibiotika.

Excize odumřelé tkáně se obvykle provádí 1-3 dny po přijetí. Je možná nekrotomie, nekrektomie a amputace končetiny. Účelem nekrotomie (disekce tkáně) je určit hranice nekrózy, snížit intenzitu purulentně-zánětlivého procesu a bojovat proti obecné intoxikaci. U malých oblastí nekrózy se provádí nekrektomie (odstranění neživotaschopné tkáně). Následně jsou předepsány převazy, po vyčištění rány autodermoplastika a další metody k uzavření defektu dle indikací. V případě rozsáhlé nekrózy tkáně a hrozby rozšíření procesu do nadložních oblastí je nutná amputace.

Dlouhodobě, při absenci kontraindikací, se provádějí plánované intervence zaměřené na obnovení krevního oběhu a prevenci recidivy gangrény. Využívány jsou především miniinvazivní operace, které nevyžadují dlouhou dobu rehabilitace. Typ zákroku se určuje individuálně. Možné jsou stentování periferních tepen, endovaskulární dilatace a arteralizace končetinových žil.

Prognóza a prevence

Suchá gangréna je považována za prognosticky příznivou variantu patologie, stupeň postižení podpory končetiny závisí na prevalenci procesu. U jedinců s vlhkou gangrénou je prognóza méně příznivá jak z hlediska zachování funkce končetiny, tak z hlediska života. Příčinou smrti může být pozdní žádost o lékařskou pomoc, rozšíření purulentně-nekrotického procesu do proximální části končetiny, sepse, dekompenzace funkcí vnitřních orgánů na pozadí těžké intoxikace. Prevence je založena na správné léčbě diabetu. Je důležité přísně dodržovat všechna nařízení lékaře, včetně užívání léků, dodržování nízkosacharidové diety a režimu fyzické aktivity. Stojí za to vzdát se špatných návyků, které přispívají k rozvoji aterosklerózy (kouření, pití alkoholu a konzumace tučných jídel), vyhýbat se náhodným ranám, vybírat ortopedickou obuv a udržovat ji čistou uvnitř a pravidelně provádět hygienické postupy pro péči o nohy.

Můžete sdílet svou anamnézu a to, co vám pomohlo při léčbě diabetické gangrény.

zdroje

1. Syndrom diabetické nohy / Dedov I.I., Antsiferov M.B., Galstyan G.R., Tokmakova A.Yu. – 1998.
2. Diabetická noha: Průvodce pro lékaře / Udovichenko O.V., Grekova N.M. – 2010.
3. Diabetes mellitus a jeho komplikace: moderní principy diagnostiky, léčby a prevence: Učebnice / Khamnueva L.Yu., Andreeva L.S., Shagun O.V. – 2011.
4. Diabetická noha / Baranova I., Kovalenko S., Goncharova A. // Nouvel Estetique. — 2015 — č. 6 (94).
5. Tento článek byl připraven na základě materiálů webu: https://www.krasotaimedicina.ru/

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Suchá gangréna – jedná se o odumírání tkání pod vlivem destruktivních faktorů nebo v důsledku zástavy krevního zásobení. Doprovázeno ztmavnutím, zmenšením objemu segmentu, vrásněním a ztrátou vlhkosti. Může se vyvinout v důsledku teplotní, radiační a chemické expozice, aterosklerózy, jakož i postupného narušení nebo zastavení zásobování krví způsobené jinými důvody. Provázená ostrou bolestí následovanou ztrátou citlivosti. Diagnóza se provádí na základě příznaků k určení příčin suché gangrény, může být vyžadována dopplerografie, angiografie, flebografie, MRI, CT a další studie. Léčba je chirurgická – nekrektomie nebo amputace.

ICD-10

R02 Gangréna, jinde nezařazená

• Příčiny
• Příznaky suché gangrény
• diagnostika
• Léčba suché gangrény
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Suchá gangréna je tkáňová nekróza, ke které dochází pod vlivem vnějších destruktivních účinků nebo narušení dodávky krve. Charakteristickými znaky jsou mumifikace tkáně a pohyb zóny nekrózy z periferie do centra. Na rozdíl od mokré gangrény není doprovázena vstupem velkého množství toxinů do těla a není náchylná k šíření do zdravých tkání. Pokud dojde k infekci, může se rozvinout do vlhké gangrény.

Obvykle se vyskytuje na končetinách, ale může se vyvinout i ve vnitřních orgánech. V prvním případě je výsledkem odmítnutí mrtvé oblasti, ve druhém nahrazení nekrotické zóny pojivovou tkání. Nepatří do kategorie nezávislých onemocnění, jde vždy o důsledek traumatu nebo nějakého patologického procesu. V závislosti na příčině jejího výskytu mohou léčbu této patologie provádět traumatologové-ortopedové, specialisté na popáleniny (lékaři poskytující pomoc v oblasti popáleninové medicíny), flebologové, cévní chirurgové a další odborníci.

Příčiny

Bezprostřední příčinou suché gangrény je působení různých tepelných, mechanických, chemických, elektrických, radiačních, toxických a dalších faktorů na tkáně. V důsledku tohoto účinku jsou buňky nebo orgány zničeny a odmítnuty. Predisponujícím faktorem pro vznik suché gangrény je malé množství tekutiny v tkáních postižené oblasti, která vytváří nepříznivé podmínky pro rozvoj infekce a dává předpoklady pro mumifikaci.

Nejčastěji se suchá gangréna vyvíjí s omrzlinami (vystavení tkáně teplotám pod -15 stupňů), ale při takovém poranění může vzniknout i mokrá gangréna – povaha nekrózy v každém konkrétním případě závisí na množství vlhkosti ve tkáních a přítomnost nebo nepřítomnost infekce. Mumifikaci tkání lze také pozorovat po vystavení vysokonapěťovému elektrickému proudu. V tomto případě se tvoří oblasti nekrózy na vstupních a výstupních bodech proudu, v oblasti spálené tkáně.

Další možnou příčinou suché nekrózy je působení silných kyselin, které vede ke srážení buněčných bílkovin a vzniku zóny suché koagulační nekrózy. Kromě toho se suchá gangréna může objevit v důsledku postupného narušení krevního zásobení v důsledku diabetes mellitus, aterosklerózy nebo obliterující endarteritidy. Vlhká gangréna je typičtější pro trombózu, embolii nebo poškození větší cévy, ale u vyhublých pacientů se v některých případech může vyvinout suchá nekróza.

Mezi faktory, které přispívají k rozvoji suché gangrény, patří obecné a místní anatomické a fyziologické charakteristiky, parametry prostředí (fyzické vlivy) a absence infekce v postižené oblasti. Obecnými anatomickými a fyziologickými rysy, které se podílejí na vzniku jakékoli gangrény (suché i vlhké), jsou zhoršení celkového stavu organismu způsobené intoxikací, akutní nebo chronickou infekcí, poruchami složení krve a metabolismu, hladem, chladem, srdeční slabostí popř. anémie. Navíc pravděpodobnost suché, spíše než mokré gangrény se zvyšuje s dehydratací a celkovým vyčerpáním pacienta.

Mezi lokální predisponující faktory patří charakteristika cévního systému (rozptýlený nebo hlavní typ větvení tepen), stupeň rozvoje kolaterál a cévních anastomóz, nepřítomnost nebo přítomnost hematomu stlačujícího cévy, stav cévní stěny (endarteritida, skleróza) a rychlost rozvoje poruch krevního oběhu. Při náhlých poruchách prokrvení často vzniká mokrá gangréna, při postupných naopak suchá. Vysoce diferencované tkáně umírají rychleji než méně diferencované tkáně při suché nekróze.

Vnější faktory, které vyvolávají vývoj suché nekrózy, jsou teplotní změny. Chlazení poškozeného místa podporuje zvýšený cévní spasmus a následně dále zhoršuje oběhové poměry. Nadměrné zahřívání postižené oblasti vyvolává zrychlení metabolismu, což na pozadí nedostatečného prokrvení tkání vede v některých případech také k tvorbě nekrotických ložisek. V tomto případě je nezbytnou podmínkou pro rozvoj suché a ne mokré gangrény nepřítomnost infekce, protože po infekci se suchá nekróza rychle změní na vlhkou.

Příznaky suché gangrény

Tato patologie je založena na koagulační nekróze tkáně s rozpadem krvinek a koagulací plazmatických proteinů. V počáteční fázi se v postiženém segmentu objevuje ostrá ischemická bolest. Kůže zbledne a poté získá mramorovou barvu. Pacient si stěžuje na pocit necitlivosti. Při vyšetření je končetina studená, puls v tepnách není cítit. Jsou pozorovány funkční poruchy. Stupeň smyslového postižení závisí na charakteristice a rozsahu poranění a také na povaze traumatického dopadu. Je možné, že může dojít k mírnému snížení citlivosti, nebo dokonce k její úplné absenci.

Tkáně se postupně zvrásňují, vysychají a mumifikují. Zmenšují objem a stávají se hustšími, stávají se tmavě hnědými nebo černými s namodralým nádechem, což je způsobeno rozpadem krevního barviva. Toto stadium je doprovázeno úplnou ztrátou citlivosti s prodlouženým přetrváváním bolesti (poslední je vysvětleno přítomností „živých“ nervových buněk v mase mrtvé tkáně a reaktivním edémem nad zónou nekrózy). Bez ohledu na fázi procesu nekrotická tkáň nevydává nepříjemný zápach. Charakteristickým znakem je šíření nekrózy z periferie do centra, do místa ucpání cévy nebo do úrovně, ve které existují dostatečně vyvinuté postranní tepny.

Na hranici mezi mrtvými a zdravými tkáněmi se postupně vytváří demarkační hřeben. Suchá odumřelá tkáň je nepříznivým prostředím pro rozvoj infekce, takže největší pravděpodobnost infekce a přechodu suché nekrózy do vlhké nekrózy existuje v počátečních stádiích gangrény, kdy ještě nejsou tkáně dostatečně vyschlé. Rozpad mrtvé tkáně u suché gangrény je slabě vyjádřen, k absorpci toxických produktů prakticky nedochází, proto stav pacienta zůstává uspokojivý nebo blízký uspokojivému.

diagnostika

Diagnóza suché gangrény se stanoví na základě anamnézy a charakteristických klinických projevů. V některých případech jsou zapotřebí další studie k objasnění příčiny nekrózy, posouzení stavu cév v postižené oblasti a stanovení taktiky léčby. Pacientovi může být předepsána flebografie, angiografie, dopplerografie, CT arteriografie, MRA atd.

Léčba suché gangrény

Absence výrazné intoxikace a tendence k šíření procesu do zdravých tkání umožňuje vyhnout se naléhavému odstranění ložisek nekrózy. V počátečních stádiích je pacient hospitalizován na oddělení traumatologie a ortopedie, cévní nebo hnisavé chirurgie, končetina je udržována v klidu a při pečlivém dodržování aseptických pravidel jsou aplikovány převazy, aby se zabránilo infekci postižené oblasti a přechodu suchého gangréna až mokvavá. K odstranění reflexního spasmu kolaterálních cév se provádějí kruhové novokainové bloky končetiny.

Používají prostředky, které pomáhají zlepšit výživu tkání. Po vytvoření demarkační šachty se mrtvá místa odstraní. Nečekají, až nekrotická tkáň sama odmítne, protože tento proces může trvat několik měsíců. Následně se dle indikací provádějí plastické a rekonstrukční operace k obnovení vzhledu a funkce poraněné končetiny.

Prognóza a prevence

Prognóza suché gangrény je příznivá pro život, ale nepříznivá pro zachování poškozeného segmentu. Když se suchá nekróza změní ve vlhkou, prognóza na život se prudce zhorší a je nutná okamžitá amputace nebo nekrektomie. Hlavním prostředkem prevence je prevence úrazů (především omrzlin), dále včasná diagnostika a adekvátní léčba nemocí, jejichž důsledkem nebo komplikací může být nekróza suché tkáně.