Fotosenzitivní dermatózy v pediatrické praxi | NASDR

Fotosenzitivní dermatózy (fotodermatózy) jsou charakterizovány rozvojem patologické reakce kůže na sluneční záření. Fotodermatózy zahrnují četná heterogenní onemocnění, která se liší jak etiologií, tak klinickým obrazem.

Charakteristickým rysem všech fotosenzitivních fotodermatóz je vznik nebo zesílení zánětlivé reakce v kůži po ozáření. První fází v patogenezi těchto onemocnění je absorpce energie slunečního záření kůží. Molekuly, které absorbují fotony světla, se nazývají chromofory.

Zvláštnosti patogeneze fotodermatóz

U fotosenzitivních dermatóz lze pozorovat 2 typy reakcí: fototoxické a fotoalergické reakce. Fototoxická reakce je způsobena fyzikálně-chemickými změnami tkání na UV záření, které nejsou zprostředkovány imunitním systémem. Nejběžnější formou této reakce je solární dermatitida, která se vyznačuje přímým poškozením buněk a tkání, ke kterému dochází v důsledku dlouhodobého vystavení kůže slunečnímu záření.

Dochází také k fototoxickým reakcím, které jsou výsledkem interakce fototoxického činidla (chromoforů) a UV záření. Fototoxická reakce nevyžaduje senzibilizaci a vyskytuje se u každé osoby, která má v těle fototoxickou látku nebo která přijde do kontaktu s podobnou látkou při vystavení slunečnímu záření. Pro rozvoj fototoxické reakce jsou zapotřebí dostatečně vysoké dávky fototoxického činidla a UV záření. Při vystavení světlu se molekuly chromoforu dostávají do excitovaného stavu a předávají svou energii jiným molekulám, jako jsou molekuly kyslíku, což vede k tvorbě volných radikálů. V konečném důsledku absorbovaná energie způsobí poškození buněk a tkání, což iniciuje zánětlivou reakci a klinické projevy fotodermatózy. Roli chromoforu mohou plnit exogenní látky – topické a systémové léky, produkty uhelného dehtu, břidlice, ropy a šťávy některých rostlin; endogenní molekuly, které jsou normálně přítomny v kůži nebo se tam objevují v důsledku metabolických poruch. Spektrum působení fotosenzitivní reakce leží nejčastěji v rozsahu od ultrafialového po viditelné elektromagnetické záření a jednotlivé chromofory pohlcují specifické rozsahy vlnových délek.

Naopak fotoalergická reakce vyžaduje specifickou, individuální reakci imunitního systému. Fotoalergické reakce patří do třídy hypersenzitivních procesů typu IV zprostředkovaných buňkami, při nichž se chemická látka aktivovaná světlem stává haptenem nebo plnohodnotným antigenem a pro indukci i excitaci imunitní odpovědi je nutná expozice ultrafialovému záření. Vyskytují se u senzibilizovaných jedinců po opakované interakci malého množství fotosenzibilizujícího léčiva nebo chemické látky s UV zářením. Mnoho látek má jak fototoxické, tak fotoalergické vlastnosti, takže tyto dvě formy reakcí mohou probíhat současně.

Epidemiologie

Fototoxické a fotoalergické reakce se vyskytují u zástupců všech ras, bez ohledu na pohlaví, častěji u dospělých než u dětí. Vyšší prevalence fotodermatóz u dospělých může být způsobena přítomností většího počtu somatických onemocnění, chronických intoxikací způsobených profesionální činností nebo špatnou výživou, která vede ke zvýšení koncentrace endogenních chromoforů v krvi. Podle velkých epidemiologických studií se celosvětová prevalence fototoxických a fotoalergických reakcí diagnostikovaných pomocí fotopatch testů pohybuje od 5,7 % ve Spojeném království do 49,5 % v Číně. Bylo zjištěno, že fototoxické reakce jsou pozorovány častěji než fotoalergické reakce (u 5–15 % a 4–8 % pacientů).

Hlavní příčiny fotodermatóz u dětí

Stejně jako u dospělých je zvýšená fotosenzitivita u dětí charakteristická pro mnoho onemocnění, ale fotodermatózy v dětství jsou často spojeny s genetickými nebo vrozenými metabolickými poruchami a mohou také ukazovat na difuzní onemocnění pojiva. Podle etiologického faktoru lze fotodermatózy u dětí rozdělit do 6 hlavních skupin. Příznaky spojené s poruchou fotosenzitivity (bolest, svědění, jizvy apod.) výrazně ovlivňují kvalitu života dětí i jejich rodičů.

Léčba pacientů s fotodermatózami nutně zahrnuje změnu životního stylu (pobyt ve stínu nebo v uzavřených prostorách ráno nebo přes den, pravidelné používání opalovacích krémů, nošení oděvů s UV ochranou), která významně ovlivňuje každodenní život dětí, včetně herních a studijních aktivit. Studie provedená ve Spojeném království v letech 2000 až 2007 hodnotila dopad onemocnění na kvalitu života u 62 dětí s fotodermatózou pomocí indexu kvality života dětské dermatologie (CDLQI).

Průměrná hodnota CDLQI indexu u dětí s poruchou fotosenzitivity byla 10,2, což významně ovlivnilo kvalitu života dětí i jejich rodičů. Při analýze literatury je CDLQI index u dětí s fotodermatózou srovnatelný a v některých případech vyšší než u jiných chronických dermatóz: u dětí s psoriázou je CDLQI index v rozmezí od 5,4 do 9,17, s atopickou dermatitidou – 7,7 a s chronickou kopřivkou – 6,1.

Klinické projevy fotosenzitivních dermatóz u dětí

Solární dermatitida (úpal). Spálení sluncem je nejčastější fototoxická kožní reakce. Úpal vzniká v důsledku dlouhodobého vystavení kůže slunečnímu záření nebo umělému zdroji světla. Solární dermatitida se vyvíjí na oblastech kůže vystavených slunečnímu záření a je způsobena převážně UVB světlem (290–320 nm), ačkoli UVA paprsky také v malém procentu případů (15 %) způsobují erytém. Vlivem UV-B paprsků dochází v epidermis k intracelulárním změnám, včetně přímého poškození DNA, změny genové exprese, zvýšení hladiny reaktivních forem kyslíku a produkci zánětlivých mediátorů (prostaglandinů, histaminu), což vede k vazodilataci, edému a hyperémii. UVB paprsky také způsobují zvýšení množství chemokinů v epidermis, jako je CXCL5, které aktivují periferní senzorické neurony, což přispívá ke zvýšené citlivosti kůže na mechanické a tepelné podněty. Individuální kožní reakce na UV záření závisí na fototypu kůže a obsahu melaninu v epidermis. Jako u každé fototoxické reakce se závažnost spálení sluncem zvyšuje se zvyšující se teplotou okolí; vysoká hydratace stratum corneum kůže během koupání; okluze lepicími náplastmi; ve vysokých horských oblastech; zvětšení plochy reflexních ploch (voda, sníh); blízkost rovníku.

Klinicky existují tři stupně závažnosti solární dermatitidy. Nejprve se objeví hypertermický erytém, jasně ohraničený od pokožky, která není vystavena slunci (stupeň I). Erytém může být doprovázen difúzním bolestivým otokem a puchýřky – II. stupeň. Při rozsáhlém popálení se rozvíjejí celkové příznaky: horečka, bolest hlavy, malátnost (III. stupeň). Bylo zjištěno, že spáleniny od slunce v dětství jsou rizikovým faktorem pro rozvoj maligního melanomu u dospělých.

Fytofotodermatitida. Vzniká v důsledku kontaktu pokožky s rostlinnými extrakty obsahujícími furokumariny (psoraleny) a následnou aktivací chromoforů ultrafialovým zářením. Nejvýznamnějšími zástupci těchto rostlin jsou bolševník, celer, řebříček aj. Fytofotodermatitida je často pozorována u dětí a ve většině případů je charakterizována akutním průběhem. Kožní reakce je charakteristická pro fototoxickou reakci a objevuje se po vystavení dostatečnému množství jak fotosenzibilizačního činidla, tak ultrafialového světla. Vyrážka se obvykle objeví na kůži přibližně 24 hodin po expozici UV záření a dosahuje závažných příznaků během 48–72 hodin. Zpočátku se na kůži objevuje erytém doprovázený pálením a svěděním. Puchýře se objeví do 48 hodin. Po fytofotodermatitidě zůstává na postižené oblasti kůže pozánětlivá hyperpigmentace, která může přetrvávat několik let.

Fotoalergická dermatitida. Fotoalergické reakce u dětí jsou mnohem méně časté než fototoxické reakce. K fotoalergickým reakcím dochází, když se chemická látka (fotohapten) a světlo spojí, což vede ke vzniku reaktivních druhů, které kovalentně vážou proteiny, aby se přeměnily na plnohodnotné fotoalergeny.

Mezi možné provokující faktory patří: léky (thiazidová diuretika, sulfonamidová antibiotika, sulfonylmočoviny a fenothiaziny, neuroleptika, nesteroidní protizánětlivé léky atd.); příchutě; rostlinné produkty (pesticidy); potravinářské výrobky (syntetická sladidla, barviva, zelenina, ovoce, masové složky); chemikálie (deriváty kyseliny para-aminobenzoové, kumarin (6-methylkumarin) atd.). Nejčastějšími fotoalergeny jsou dnes lokální nesteroidní antirevmatika a opalovací krémy. Vědci zjistili, že výskyt fotoalergických reakcí na opalovací krémy u dětí je asi 6 %. Nejvýznamnějšími alergeny v opalovacích krémech jsou chemické filtry (benzofenon-3 a oktylmethoxycinnamát).

Klinický obraz fotoalergické dermatitidy závisí na způsobu senzibilizace. V případě použití lokálně působících látek je reakce omezena na oblast jejich aplikace; při systémovém použití dochází k rozvoji kožních změn na všech místech kůže vystavených světlu. V období od 24 do 72 hodin se v místech expozice tvoří erytém, v jehož oblasti se postupně zvyšuje otok a nakonec se tvoří papulovezikuly, které jsou doprovázeny silným svěděním.

S pokračující expozicí antigenu a světlu se vyvíjejí chronická ložiska ekzému s lichenifikací, která se šíří do oblastí kůže uzavřených světlu. U fotoalergických reakcí, na rozdíl od fototoxických reakcí, jsou hranice lézí více neostré a jejich vyřešení není doprovázeno tvorbou hyperpigmentací kůže.

Léčba

Pokud se rozvinou fototoxické a fotoalergické reakce, prvním krokem je zastavit expozici léku nebo chemické látce, která způsobuje fotosenzitivitu. Fotoprotekce a ochrana před slunečním zářením jsou nesmírně důležité. K ochraně před UV zářením v dětství je třeba dát přednost přípravkům s vysokým stupněm ochrany (SPF minimálně 50) s mikropigmenty (oxid zinečnatý, oxid titaničitý) před přípravky s chemickými filtry.

Pacienti s fotodermatózou by měli být informováni o nutnosti správného výběru oblečení v létě na základě dosažení uspokojivé fotoprotekce (nosit oblečení a čepice). Je důležité si uvědomit, že zvýšená citlivost na světlo může v některých případech přetrvávat několik týdnů nebo měsíců po vysazení fotosenzibilizujícího léku. Mezi přirozené faktory ochrany před škodlivými účinky UV záření patří: antioxidanty (vitamíny A, E), karotenoidy, potraviny bohaté na antioxidanty (šípky, černý rybíz, rakytník atd.).

V případě silného svědění se doporučuje užívat antihistaminika druhé generace. V akutním stadiu je indikováno použití lokálních glukokortikosteroidů (třída II–III podle americké klasifikace topických GCS), které mají výrazný protizánětlivý účinek, který pomáhá urychlit ústup klinických i subjektivních symptomů. Na místa erytému a otoků kůže lze použít studené obklady nebo vlhké až suché obvazy. Když se objeví puchýře, otevřou se pomocí lokálních antiseptik (například gel s 0,04 % polyhexadinu). V případě závažných fotosenzitivních reakcí a nedostatku účinku zevní terapie se doporučuje předepisovat systémové glukokortikosteroidy.

S fotodermatózami se často setkáváme v praxi pediatrů, dermatologů a alergologů. Na onemocnění ze skupiny fotodermatóz lze mít podezření, kdy se u dítěte objeví reakce na exponovaných místech těla (obličej, krk, předloktí a hřbet rukou) v podobě erytému, otoku nebo změn na kůži se známkami její křehkosti, vznik ložisek jizvičné atrofie; exacerbace stávající dermatózy; výskyt subjektivních příznaků ve formě svědění nebo parestézie po omezeném pobytu na slunci nebo umělém světle. Různorodost onemocnění ze skupiny fotodermatóz určuje přístupy k léčbě, nicméně v obdobích exacerbace se jako zevní terapie doporučuje použití lokálních glukokortikosteroidů. Mezi topickými glukokortikosteroidy se methylprednisolon aceponát dobře osvědčil při léčbě fotodermatóz u dětí, protože má nejen výrazný protizánětlivý účinek, ale je také pohodlný a bezpečný pro použití.

Tamrazová O.B., Stadníková A.S., Novik G.A., Bagramová G.E.

Медицинский совет. 2023;17(2):54–61.

Spálení sluncem (fotodermatitida) je poškození epidermis a sliznic způsobené nadměrným vystavením UV záření. Pravděpodobnost aktinické reakce se zvyšuje u jedinců se světlou kůží, při dlouhodobém vystavení přímému slunečnímu záření a v blízkosti vodních ploch, zasněžených svahů nebo ledovců. Mezi příznaky spálení sluncem patří zarudnutí a otok kůže, bolest a pálení, horečka a další příznaky celkové nevolnosti. Identifikace je založena na vizuálním vyšetření oběti specialistou. Terapie spočívá v použití zevních přípravků obsahujících dexpantenol. Pro zmírnění bolesti a snížení zánětu se doporučuje perorální podávání nesteroidních protizánětlivých léků.

Obecné informace

Spálení sluncem je nejčastějším typem fototraumatického poškození kůže. Hojně ho využívají rekreanti v přímořských a lyžařských střediscích, příznivci umělého opalování i lidé, kteří tráví značnou část času venku v lehkém oblečení.

Ačkoli je poškození epidermis sluncem klasifikováno jako typ tepelného spálení, má významné rozdíly v dynamice vývoje, povaze poškození tkáně a intenzitě projevů.

Vzhledem k vysoké prevalenci a výraznému nepohodlí, které negativně ovlivňuje pohodu pacientů, zůstává problém spálení sluncem v klinické praxi dermatologů významný.

Důvody

Úpal vzniká působením ultrafialového záření, které tvoří přibližně 5 % celkového elektromagnetického spektra, které proniká atmosférou. UV spektrum je rozděleno do tří kategorií podle vlnové délky:

1. Typ A (320-400 nm) – 95 % celkového objemu;
2. Typ B (280-320 nm) – 5 %;
3. Typ C (200-280 nm) – blokován ozónovou clonou v horních vrstvách atmosféry.

Čím kratší je vlnová délka, tím vyšší je potenciál poškození epidermis. Pravděpodobnost poškození fotografií je také ovlivněna dalšími faktory:

Typ pleti podle fotosenzitivity

Fitzpatrickova stupnice rozlišuje 6 fototypů, kde I odpovídá extrémně světlé pleti, která se neopaluje, a IV charakterizuje tmavou pleť, typickou pro zástupce rasy Negroid. Lidé s fototypy I-II, které převládají mezi bělochy, jsou vystaveni největšímu riziku spálení sluncem.

Trvání slunečního záření

Je pozorována přímá korelace mezi dobou strávenou na slunečním světle a intenzitou fotoindukované reakce. Je třeba si uvědomit, že při vysoké UV aktivitě a přítomnosti dalších rizikových faktorů se může popálení vyvinout i po 20-30 minutách expozice.

Používání přípravků na ochranu před sluncem

Používání krémů s ochranným slunečním faktorem (SPF) snižuje riziko spálení. Nejúčinnější jsou přípravky s SPF 30-50, které obsahují inovativní fyzikální a/nebo chemické filtry, mají stabilní složení a používají se podle návodu.

Podmínky prostředí

Největší riziko spálení nastává v poledne, kdy sluneční aktivita dosahuje svého vrcholu. Být v blízkosti vodních ploch, sněhu a ledových mas zvyšuje pravděpodobnost negativních důsledků, protože tyto povrchy odrážejí sluneční záření a zvyšují jeho škodlivé účinky na pokožku.

Mechanismus vývoje

Spáleniny od slunce se na rozdíl od jiných typů tepelného poškození kůže vyznačují postupným rozvojem. Zpočátku ultrafialové světlo vyvolává dilataci periferních krevních cév, což vede k rozvoji přetrvávající hyperémie při palpaci; Brzy je stimulována produkce prozánětlivých mediátorů: histaminu, serotoninu a tumor nekrotizujícího faktoru, které naopak indukují syntézu prostaglandinů.

V epidermis se tvoří nespecifický zánět doprovázený infiltrací neutrofilů a T-lymfocytů. Poté začíná destrukce epiteliálních buněk epidermis a programovaná smrt Langerhansových buněk, způsobená narušením struktury DNA pod vlivem ultrafialového záření. Při mírné expozici slunečnímu záření tyto procesy následně vedou ke zvýšené melanogenezi a vzniku opálení, které poskytuje částečnou ochranu před UV zářením.

Klinický obraz fotodermatitidy

Nežádoucí reakce na UV záření se vyskytují u jedinců všech věkových kategorií a pohlaví, přičemž děti jsou postiženy častěji než dospělí. Počáteční známky fotopoškození se objevují 3-4 hodiny po expozici. Vizuálně je zaznamenána hyperémie a mírný otok oblastí pokožky vystavených nadměrnému slunečnímu záření. Objektivní projevy doprovází bolest, pocit tepla a pálení, svědění a nepohodlí v postižených oblastech. Při rozsáhlém poškození dochází k celkové nevolnosti. Je možná krátkodobá horečka, zimnice, nechutenství a bolest hlavy. V závažnějších případech se objevuje nevolnost, zvracení a polydipsie. Systémové příznaky vymizí během 1-2 dnů, lokální projevy přetrvávají od 3 do 10 dnů v závislosti na závažnosti. Hojení je často doprovázeno intenzivní deskvamací.

Komplikace

Fotoindukované popáleniny obvykle rychle odezní bez dlouhodobých následků. Při dlouhodobé expozici a světlém fototypu kůže je možný vznik poškození druhého stupně s tvorbou puchýřů obsahujících serózní tekutinu. Když se otevřou, vytvoří se mokrý povrch, což zvyšuje riziko sekundární infekce. Dehydratace je také možná, zejména u malých dětí.

Vzhledem k tomu, že popáleniny vyžadují dlouhodobé vystavení přímému slunečnímu záření, může se kromě dermatózy rozvinout úpal. Tento stav je charakterizován prudkým nárůstem teploty, intenzivní bolestí hlavy, ztrátou chuti k jídlu a celkovou malátností. V těžkých případech je pozorována tachykardie, tachypnoe, hemodynamické poruchy, křeče a změny vědomí.

Diagnostika

Klinické projevy popáleniny zjišťuje dermatolog při vyšetření pacienta. Při shromažďování anamnézy je specifikována délka slunečního záření, používání opalovacích krémů, nedávné použití fotosenzibilizujících perorálních léků a topických přípravků. U aktinických reakcí se nepoužívají instrumentální a laboratorní diagnostické metody.

Diferenciální diagnostika

V typických případech není diagnostika obtížná. V případě atypických projevů spálení sluncem se provádí diferenciální diagnostika s jinými typy fotodermatóz. Je nutné vyloučit polymorfní fotodermatózu, charakterizovanou exantémem a svěděním na začátku letní sezóny, a také fotofytodermatitidu, ke které dochází při vystavení UV záření po kontaktu s rostlinami čeledí Fabaceae, Apiaceae, Mulberry a Rutaceae.

Vnější ošetření od slunce

Farmakoterapie

Základem symptomatické léčby jsou léky s obsahem dexpanthenolu. Působí protizánětlivě, stimulují regeneraci a normalizují metabolismus v tkáních. Produkty se doporučují od prvních dnů popálení. Existuje pravidlo: čím akutnější je zánětlivý proces, tím šetrnější by měla být terapie, proto jsou k léčbě poškození předepsány lehké formy ve formě aerosolů a krémových gelů.

Léčebný režim závisí na prevalenci a závažnosti kožní léze. Popáleniny I. stupně se léčí ambulantně pomocí topických přípravků. Silná bolest vyžaduje orální podání NSAID ke zmírnění subjektivních symptomů. V případě rozsáhlých popálenin druhého stupně může být nutná hospitalizace s infuzní terapií a specifická profylaxe bakteriální infekce.

Nelékové metody

Ke snížení pálení a bolesti v počátečních fázích spálení používejte studené obklady s převařenou vodou. Provádějí se 2-3krát denně po dobu 30 minut, přičemž ubrousek namočený ve studené vodě se mění asi 15-20krát. Chlad působí protizánětlivě, snižuje bolest a poskytuje dočasnou úlevu. Mokré zábaly lze nahradit studenou sprchou nebo stříkáním termální vody na poškozená místa.

Dokud není pokožka zcela obnovena, je třeba se vyhýbat slunečnímu záření. Pokud je to možné, měli byste většinu dne trávit uvnitř, ven chodit jen brzy ráno a pozdě večer. Je nutné zvolit oblečení vyrobené z lehkých přírodních materiálů, které zcela pokrývají postižené oblasti pokožky. Ženám se důrazně nedoporučuje používat dekorativní kosmetiku k maskování erytému na obličeji.

Prognóza a prevence

Menší spáleniny od slunce se zahojí během několika dní, ale rozsáhlejší a závažnější léze mohou trvat až 7–10 dní, než se obnoví epidermis. Prognóza je příznivá, protože kůže se zcela regeneruje bez tvorby jizev a jiných stop tepelného poškození. Přetrvává však riziko recidivy fototraumatické reakce v budoucnu.

Aby se předešlo popáleninám, je nutné dodržovat preventivní opatření. Za bezpečné časy pro opalování se považují ranní hodiny před 10.00:16.00 a večerní hodiny po XNUMX:XNUMX. Na začátku teplého období, kdy je pokožka ještě světlá, byste měli postupně prodlužovat dobu pobytu pod UV paprsky, protože s opálením se zvyšuje individuální bezpečná dávka záření. Pro ochranu pokožky se doporučuje nosit světlé oblečení a klobouk, který zakrývá obličej.

Nejúčinnějším způsobem, jak se vyhnout spálení, je nanášení opalovacího krému na exponovaná místa těla. SPF nad 30 je optimální volbou pro lidi se světlou pletí, poskytuje ochranu před 97 % UV záření. V prodeji jsou produkty s fyzikálními a chemickými filtry nebo jejich kombinacemi, které mají specifické vlastnosti při používání, frekvenci obnovy a míře komfortu na pokožce. Pokud máte potíže s výběrem krému, doporučuje se poradit se s dermatologem.

V případě spálení sluncem kontaktujte Avicenna Medical Center. Dermatovenerologové navštěvují pacienty ve věku 0 let a starší.