Fonokardiografie srdce: jak se metoda používá k poslechu plodu, u dospělých, auskultace

Mnoho žen během těhotenství čelí tak nebezpečnému jevu, jako je fetální bradykardie. Jedná se o abnormální pokles srdeční frekvence, který způsobuje nedostatečné zásobení mozku a dalších orgánů nenarozeného dítěte kyslíkem. To by mohlo potenciálně vést ke smrti embrya nebo nevratným změnám v jeho mozku. Jak nebezpečná je bradykardie plodu, jaké faktory přispívají k jejímu vzniku a je možné riziko snížit? Na tyto otázky se pokusíme odpovědět v tomto článku a také popíšeme způsoby, jak tento problém vyřešit.

Fetální bradykardie: <strong>příčiny a příznaky</strong>

Ne každý pokles pulsu člověka je anomálie nebo patologie. Pozorujeme ho například ve spánku nebo při poklesu okolní teploty – v takových chvílích tělo šetří energii a metabolismus se zpomaluje. Podobný jev je pozorován také u sportovců a u některých lidí je přítomen od narození, ale nemá charakter patologie. V takových případech hovoří o fyziologické bradykardii. Důležitým rozdílem mezi ním a abnormálním je absence patologických příznaků.

Abnormální bradykardie je snížení srdeční frekvence, které způsobuje různé bolestivé stavy v těle: závratě, studené pocení, ztráta vědomí atd. Zpravidla se objevují se silným snížením srdečního tepu. Pokud je to nevýznamné, pak člověk nemusí zažít žádné subjektivní pocity.

K posouzení přítomnosti fetální srdeční bradykardie je nutné mít představu o fyziologické normě srdeční frekvence. U dospělého člověka je to 60-80 tepů za minutu, ale u embrya se během vývoje mění:

• Ve 3-5 týdnech – 75-80;
• Ve 5-6 týdnech – 80-100;
• Ve 6-7 týdnech – 100-120;
• Ve 7-9 týdnech – 140-190;
• Ve 10-12 týdnech – 160-180;
• Ve 4 měsících – 140-160;
• Do 9. měsíce – 130-140.

Uvedené hodnoty nejsou přesné, protože fyziologická norma se může u každého dítěte mírně lišit. Zhruba do 21. dne těhotenství není srdeční tep embrya slyšet vůbec – v této fázi se ještě nezačalo tvořit jeho vlastní srdce a jeho metabolismus je zcela zajištěn krevním oběhem matky.

Patologickou bradykardii u matky a plodu lze definitivně diagnostikovat až ve 2. trimestru (po 20. týdnu těhotenství), jelikož v této fázi je již celkově vytvořen vlastní oběhový systém, takže by se měl puls stabilizovat. Lékař stanoví diagnózu, pokud během tohoto období je srdeční frekvence nižší než 110-120 úderů za minutu.

Bradykardie může být „mateřským“ onemocněním nebo může být pozorována pouze u plodu. V prvním případě zpomalení srdečního tepu ženy ovlivňuje i zdraví budoucího dítěte, ve druhém případě patologie embrya neovlivňuje zdraví matky. Příčiny onemocnění na straně matky jsou:

• onemocnění kardiovaskulárního systému – ateroskleróza, nestabilní krevní tlak, ischemická choroba srdeční, kardioskleróza, dystrofie nebo zánět myokardu (srdečního svalu);
• celková onemocnění těla – porušení hematopoetické funkce kostní dřeně, nádory, anémie, infekční patologie, selhání ledvin atd.

Na straně plodu jsou příčinou bradykardie následující patologie:

• mateřská anémie, vysoká environmentální toxicita, duševní stres u žen;
• malformace vlastního kardiovaskulárního systému plodu;
• poruchy reprodukčního systému matky – předčasné stárnutí placenty, abnormální hromadění plodové vody atd.;
• Rhesusův konflikt – inkompatibilita mateřské a fetální krve podle Rhesus faktoru;
• intoxikace matčina těla kouřením, užíváním alkoholu nebo drog nebo některými druhy léků.

Příznaky bradykardie u matky jsou typické známky hladovění kyslíkem – závratě, slabost, bolesti hlavy, tinitus, bolesti na hrudi, nízký krevní tlak, dušnost. Pokud je patologie pozorována pouze u plodu, bude to indikováno snížením nebo zastavením jeho motorické aktivity, stejně jako křeče. Zvláštností embryonální formy onemocnění je, že ji nelze odhalit na základě stavu matky – pouze přímým pozorováním samotného dítěte pomocí moderních diagnostických nástrojů.

Těhotenství u pacientek s bradykardií je charakterizováno vysokým rizikem hypoxie plodu. Dlouhodobé hladovění kyslíkem může vést ke zmrazenému těhotenství, potratu nebo nevratnému poškození těla nenarozeného dítěte. Jeho mozek tím trpí obzvláště špatně, protože nervové buňky jsou nejcitlivější na nedostatek kyslíku.

Udělejte první krok
domluvte si schůzku s lékařem!
Přihlaste se na schůzku s lékařem

Typy fetální bradykardie

V závislosti na povaze a intenzitě poklesu srdeční frekvence plodu se rozlišují následující typy patologie:

• Bazální – diagnostikována, když se srdeční frekvence embrya sníží na méně než 120krát za minutu, s včasnou pomocí lze zabránit poškození dítěte a samotné matky;
• Decelerant – taková bradykardie je diagnostikována, pokud srdeční frekvence plodu není vyšší než 72 úderů za minutu a ženě je předepsána nemocniční léčba s klidem na lůžku;
• sinus – při ní klesá puls plodu na 70-90 tepů za minutu, tento stav je nejnebezpečnější, proto žena vyžaduje neodkladnou hospitalizaci a intenzivní léčbu až do samotného porodu.

Určení přesného typu a příčiny bradykardie je velmi důležité, protože určuje, jak velké je nebezpečí pro dítě a matku, jakou strategii terapie zvolit pro léčbu onemocnění nebo alespoň snížení rizik.

Diagnostika fetální bradykardie

Zatímco samotná matka nemá problémy s identifikací srdeční arytmie, v případě embryonální bradykardie je situace složitější. Patologii lze odhalit pouze pozorováním samotného plodu. K tomu se používají následující metody:

• Vyšetření poslechem. Jedná se o poslech srdečního tepu plodu stetoskopem. Provádí se zvenčí přes břišní stěnu matky. Jedná se o nejjednodušší, ale také nejméně spolehlivou diagnostickou metodu, protože naměřené hodnoty jsou ovlivněny přítomností tukové vrstvy u ženy a také motorickou aktivitou plodu.
• Ultrazvuk. Ultrazvukové vyšetření umožňuje nejen slyšet srdeční tep plodu, ale také vizualizovat samotné embryo. Ultrazvuk lze provádět abdominálně (přes pobřišnici) nebo transvaginálně (se zavedením senzoru do pochvy). V tomto případě lékař obdrží údaje o povaze a intenzitě motorické aktivity plodu, jeho dechové frekvenci a srdečních kontrakcích.
• CTG (kardiotokografie). Jedná se o jeden z nejpřesnějších způsobů diagnostiky fetální bradykardie v pozdním těhotenství. Jedná se o záznam tepu embrya a jeho porovnání s frekvencí kontrakcí matčiny dělohy. Hodnocení se provádí na 10bodové škále: při 8-10 bodech není zjištěna žádná patologie, při 6-8 je diagnostikována mírná anomálie a při méně než 6 bodech těžká forma. Výhodou CTG je možnost použití této metody, pokud má matka endokrinní a kardiovaskulární poruchy.
• EKG (elektrokardiografie). Tato metoda zahrnuje záznam elektrických impulsů srdce plodu, často v kombinaci se záznamem srdečních zvuků (fonokardiografie). Získaná data se v reálném čase zobrazují jako kardiogram – lineární grafy na papírové pásce. Bradykardie je indikována přítomností P-vlny a zvýšenými intervaly T-P a T-Q.

V závislosti na závažnosti onemocnění se některé z těchto testů provádějí nebo se používají v kombinaci. Lékař dává doporučení k jejich průchodu se zaměřením na stav matky, její věk, zda měla podobné problémy během předchozích těhotenství atd.

Udělejte první krok
domluvte si schůzku s lékařem!
Přihlaste se na schůzku s lékařem

Prevence a léčba fetální bradykardie

Ženy s chronickými onemocněními kardiovaskulárního, endokrinního a trávicího systému, obezitou a duševními poruchami jsou náchylné k bradykardii. Mezi rizikové faktory patří také:

• Neustálý emoční stres – například kvůli stresující práci, nezdravému rodinnému prostředí (včetně fyzického a sexuálního násilí);
• fyzické nepohodlí – zejména pravidelné zvedání těžkých břemen, sportování, práce nebo pobyt ve vysoce toxickém prostředí, poruchy příjmu potravy;

Léčba tohoto onemocnění závisí na jeho intenzitě, riziku pro zdraví matky a plodu a důvodech jeho vzniku. Hlavním cílem terapie je odstranit provokující faktor, snížit nebezpečí pro ženu a nenarozené dítě:

• V případě mírné bradykardie lékař předepisuje preventivní opatření – procházky na čerstvém vzduchu, cvičení s nízkou intenzitou, užívání minerálních a vitamínových komplexů, dietní výživa atd. V tomto případě nastávající matka nezůstává v nemocnici kvůli léčbě, ale podstupuje pouze pravidelné prohlídky.
• Těžká bradykardie může vést ke ztrátě těhotenství, proto je pacientka umístěna do nemocnice na pozorování. Lékař předepisuje léčbu základního onemocnění matky způsobující patologii a současně stimuluje průtok krve placentou, aby se snížila nebo odstranila hypoxie plodu. I když se však tyto problémy vyřeší, zůstává žena na pozorování až do konce těhotenství. Obvykle je v takových případech předepsán císařský řez, protože dítě prostě nemůže přežít přirozený porod.

Záchyt fetální bradykardie v časném stadiu je klíčem k úspěšné léčbě tohoto onemocnění. Proto se všem těhotným ženám, i když nejsou v rizikové skupině a nemají viditelné příznaky patologie, doporučuje pravidelně navštěvovat porodníka-gynekologa a podstupovat lékařské prohlídky.

Přednáška přináší informace o přístupech k hodnocení fetální kardiotokografie v těhotenství a při porodu. Hodnocení funkčního stavu plodu během těhotenství a porodu zůstává jedním z komplexních úkolů perinatologie a porodnictví. Otázka stavu plodu zajímá porodníky již delší dobu. Možnost poslechu srdečních ozvů plodu byla poprvé popsána v roce 1818.

Klíčová slova

Plný text

Hodnocení funkčního stavu plodu během těhotenství a porodu zůstává jedním z komplexních úkolů perinatologie a porodnictví. Otázka stavu plodu zajímá porodníky již delší dobu. Možnost poslechu srdečních ozvů plodu byla poprvé popsána v roce 1818. O několik let později byla objevena souvislost mezi povahou srdečních zvuků (frekvence, hlasitost srdečního tepu) a stavem plodu. Ze stejného období řada prací zaznamenala i nedostatky auskultace: subjektivitu vnímání zvukových signálů, závislost poslechu na takových faktorech, jako je lokalizace placenty, tloušťka podkožního tuku. Všechny tyto skutečnosti a rozvoj technických prostředků vedly k vytvoření nových metodických přístupů (elektrokardiografie, fonokardiografie). V současnosti jsou nejpoužívanější metody založené na Dopplerově efektu: kardiotokografické vyšetření a Dopplerovský průtok krve ve funkčním systému matka-placenta-plod.

Indikace a frekvence CTG vyšetření v těhotenství

V současné době se považuje za vhodné provádět kardiotokografické vyšetření při fyziologické graviditě od 30. týdne 1x za 7-10 dní. U rizikového těhotenství a s poruchou motorické aktivity plodu může být frekvence vyšetření zvýšena na denní.

• Při fyziologickém těhotenství – od 30. týdne 1x za 7-10 dní.
• U rizikového těhotenství a při změnách motorické aktivity plodu může být frekvence vyšetření zvýšena na denní.

Tvorba cyklické organizace funkčních stavů plodu

• Až do 20 týdnů je plod typicky v nediferencovaném stavu;
• od 20 týdnů se tvoří aktivní stav;
• od 23. týdne se tvoří klidný stav;
• do 28. týdne se vytvoří motoricko-kardiální reflex;
• Ve 34-35 týdnech se konečně vytvoří cyklus aktivity plodu a odpočinku.

Po 34. týdnu těhotenství nastává definitivní ustavení cyklu aktivita plodu-klid. Diagnostická kritéria pro funkční poruchu byla vyvinuta pro třetí trimestr těhotenství.

Rýže. 1. Klidný stav plodu

Některé metodologické požadavky na provádění výzkumu

• Výsledky jsou hodnoceny v období aktivního stavu plodu.
• Délka záznamu je minimálně 30-40 minut.

Hlavním metodickým požadavkem je hodnocení CTG parametrů v období aktivního stavu plodu. Rychlost záznamu při registraci CTG je 2 cm/min. Při zjištění známek porušení funkčního stavu plodu je vhodné snímat rychlostí alespoň 3 cm/min.

Kritéria pro klidný a aktivní stav plodu

• Klidný stav:
• monotónní srdeční rytmus;
• nedostatek motorické aktivity plodu.
• Aktivní stav:
• aktivní pohyby plodu;
• maximální variabilita srdeční frekvence.

Kritériem pro aktivní stav plodu jsou jeho motorické akty a maximální variabilita srdeční frekvence.

V prezentovaném CTG fragmentu nejsou fetální motorické akty, amplituda oscilace je ve spodní hranici normálních hodnot, což odpovídá klidnému stavu.

Rýže. 2. Aktivní stav plodu

Na Obr. 2 ukazuje fragment CTG, který zaznamenává motorické akty plodu, které jsou doprovázeny adekvátní ICR.

Hlavní parametry CTG v těhotenství

• Průměrná (bazální) srdeční frekvence.
• Variabilita srdeční frekvence.
• Amplituda srdečního motorického reflexu.
• Počet pohybů plodu během období záznamu CTG.

Je třeba poznamenat, že hlavní diagnostická kritéria pro poruchu funkčního stavu plodu během těhotenství a porodu se liší. Během těhotenství se tedy hodnotí: průměrná srdeční frekvence, variabilita srdeční frekvence, amplituda ICR a počet pohybů plodu.

Bazální je průměrná srdeční frekvence plodu, určená mimo jeho motorické akty. Normální hodnoty odpovídají 120-160 tepům/min. Zvýšení srdeční frekvence na 160-180 tepů/min je středně závažná tachykardie, 180 tepů/min a vyšší je těžká tachykardie. Střední tachykardie je považována za kompenzačně-adaptivní reakci plodu. Snížení tepové frekvence ze 100 na 120 tepů/min je považováno za středně těžkou bradykardii, tepová frekvence pod 100 tepů/min je důkazem těžké bradykardie.

Rýže. 3. Stanovení bazální srdeční frekvence (HR) a amplitudy oscilací srdeční frekvence (A)

Amplituda oscilací je charakteristická pro variabilitu srdeční frekvence. Jeho hodnota mimo motorickou aktivitu plodu odpovídá šířce záznamového proužku kardiotokogramu a při fyziologickém těhotenství se pohybuje v rozmezí 7 až 15 tepů/min. Zvýšení amplitudy oscilací během komplikovaného těhotenství charakterizuje počáteční fáze fetálního distresu a možnost jeho aktivní adaptace. Snížení amplitudy oscilací naznačuje významné narušení stavu plodu. Je však nutné vzít v úvahu skutečnost, že v období klidu plodu je velikost amplitudy kmitů obvykle na spodní hranici normálních hodnot.

Hlavní charakteristiky srdečního motorického reflexu (CMR) jsou jeho amplituda a trvání. Během fyziologického těhotenství je každý motorický akt doprovázen kontrakcí s amplitudou 15 až 35 tepů/min a trváním delším než 10 s.

Intenzita MCR závisí na stavu matky, homeostáze plodu, stupni zralosti jeho nervového systému a jeho schopnosti koordinovat funkce kosterního svalstva a srdce. V počáteční fázi fetálního distresu se zvyšuje amplituda ICR, což je odrazem zachování kompenzačních a adaptačních schopností plodu, zaměřených na udržení fetoplacentárního krevního oběhu. Jak se jeho stav zhoršuje, dotyčná hodnota klesá.

Počet pohybů plodu

Během 30minutového období záznamu CTG by mělo být zaznamenáno alespoň 6 epizod motorických aktů plodu doprovázených adekvátní ICR.

Rýže. 4. Stanovení amplitudy (A) a trvání (t) MKR

Na Obr. 5 ukazuje řez CTG s amplitudou oscilací srdeční frekvence pod normálními hodnotami. To může znamenat porušení funkčního stavu plodu.

Rýže. 5. CTG řez charakterizovaný sníženou amplitudou oscilací srdeční frekvence a absencí pohybů plodu

Taktika při absenci epizod pohybu plodu během studie

• Provedení funkčního testu (krokový test).
• Provádění dalšího výzkumu (Dopplerometrie průtoku krve v systému matka-placenta-plod).

Pro odlišení narušení funkčního stavu se provádí jedna z funkčních zkoušek. Nejrozšířenějším testem v dnešní době je krokový test. Test zahrnuje použití fyzického cvičení u těhotných žen (lezení a sestupování z plošiny vysoké 2 kroky po dobu 3 minut). Fyzická aktivita způsobuje snížení objemu průtoku krve v děloze.

Výsledky funkčního testu nám umožňují odlišit klidný stav plodu od porušení funkčního stavu.

V komplikovaném těhotenství, při kterém dochází ke snížení intenzity uteroplacentárního prokrvení, fyzická aktivita způsobuje ještě větší pokles Za těchto podmínek se u plodů s narušeným funkčním stavem po testu může vyvinout tachykardie nebo bradykardie plodu, pokles. v amplitudě kmitů. Předpokládá se, že výsledky krokového testu odrážejí adaptační schopnosti plodu a umožňují diferenciaci porušení jeho funkčního stavu.

Rýže. 6. Přechod z klidného do aktivního stavu po krokovém testu

Na Obr. 6 po krokovém testu je patrný přechod z klidného stavu plodu, vyznačujícího se nízkou variabilitou srdeční frekvence a absencí pohybů plodu, do aktivního, projevujícího se vysokou variabilitou a motorickými akty, doprovázený přiměřenou ICR (označeno šipkami). Můžeme tedy konstatovat, že normální funkční stav plodu je zachován.

CTG vyšetření u porodu

• Hlavním kritériem je reakce srdeční činnosti plodu na kontrakce.

Během porodu je hlavním kritériem pro funkční stav plodu reakce jeho srdeční činnosti na kontrakce. V normálním stavu plodu se během kontrakcí srdeční frekvence nemění nebo je pozorována mírná tachykardie. V tomto případě by měla být mezi kontrakcemi vyhodnocena bazální srdeční frekvence plodu.

Rýže. 7. Reakce srdeční frekvence plodu na kontrakce

Za fyziologických podmínek se srdeční frekvence plodu během kontrakcí nemění nebo je pozorována střední tachykardie.

Je možné, že během kontrakce dojde k dočasnému snížení srdeční frekvence plodu (zpomalení). Je zvykem rozlišovat časné, pozdní a proměnlivé zpomalení.

Rýže. 8. Vznik časných decelerací

Časné decelerace jsou charakterizovány zpomalením srdeční frekvence, které se shoduje s nástupem děložních kontrakcí. Po ukončení kontrakce se srdeční frekvence vrátí na původní úroveň. Předpokládá se, že časné decelerace jsou reflexní odpovědí kardiovaskulárního systému plodu na krátkodobou mozkovou ischemii.

Patofyziologický základ: hypoxie, reflexní stimulace centra nervus vagus; je možný rozvoj acidózy a poškození myokardu mozku plodu v důsledku stlačení jeho hlavičky. Často se vyskytují jak v první, tak ve druhé době porodní a nejsou doprovázeny rozvojem acidózy u plodu.

Rýže. 9. Vznik pozdních decelerací

Patofyziologický podklad: komprese pupečníku, narušení průtoku pupečníkové krve; je možný rozvoj acidózy a poškození myokardu

Výskyt pozdních decelerací (obr. 9) je opožděn vzhledem k nástupu děložní kontrakce a obnovení počáteční srdeční frekvence plodu nastává po ukončení kontrakce. Pozdní decelerace jsou známkou porušení funkčního stavu plodu.

Rýže. 10. Vznik proměnných decelerací

Patofyziologický podklad: komprese pupečníku, narušení průtoku pupečníkové krve; je možný rozvoj acidózy a poškození myokardu

Variabilní decelerace (obr. 10) se vyznačují různou dobou výskytu vzhledem k děložním kontrakcím a různou dobou trvání. Nejčastěji mají tvar V, ale mohou se od sebe lišit během jednoho záznamu kardiotokogramu.

Výskyt proměnlivého zpomalení je spojen se stlačováním pupeční šňůry během kontrakcí, pohyby plodu (zejména na pozadí oligohydramnia), stejně jako s nedostatkem Whartonova želé z pupeční šňůry (hubená pupeční šňůra) a dalšími abnormalitami v oblasti struktura pupeční šňůry.

V závislosti na velikosti poklesu srdeční frekvence vzhledem k bazální úrovni se rozlišují tři stupně závažnosti časných a pozdních decelerací.

Závažnost časných a pozdních decelerací (podle Kubli F. et al., 1969):

• Mírný stupeň: snížení srdeční frekvence na 15 tepů/min vzhledem k bazální úrovni.
• Střední závažnost: snížení srdeční frekvence o 15-45 tepů/min vzhledem k bazální úrovni.
• Závažné: srdeční frekvence se sníží o více než 45 tepů za minutu ve srovnání s výchozí hodnotou.

V závislosti na amplitudě a délce poklesu srdeční frekvence plodu se rozlišují tři stupně závažnosti proměnných decelerací: mírné, střední a těžké.

Závažnost proměnných decelerací (podle Kubli F. et al., 1969):

• Stupeň světla:
• trvání kratší než 30 s bez ohledu na úroveň zpomalení srdeční frekvence;
• snížení srdeční frekvence na 80 tepů/min bez ohledu na dobu trvání:
• zpomalení na 70-80 tepů/min trvající méně než 60 sec.
• Střední závažnost:
• zpomalení srdeční frekvence na 70 tepů/min trvající 30-60 sekund;
• zpomalení na 70-80 tepů/min trvající déle než 60 s,
• Těžký:
• snížení srdeční frekvence na méně než 70 tepů/min trvající déle než 60 sekund.

Údaje uvedené v tabulce nám umožňují posoudit klinický význam různých typů decelerace a jejich závažnost. Zápis těžkých proměnlivých decelerací, ale i pozdních, tedy může být provázen rozvojem acidózy u plodu (ph krve nižší než 7,2). V tomto případě může pH krve plodu v přítomnosti závažných proměnlivých a závažných pozdních decelerací odpovídat těžké acidóze (pH nižší než 7,1). Provedené studie ukazují, že rozvoj metabolické acidózy u plodu je možný, pokud je více než 50 % kontrakcí doprovázeno pozdními deceleracemi.

Nežádoucí účinky:

• zvýšení počtu a závažnosti pozdních decelerací;
• zpomalení vyrovnání tepové frekvence na bazální úroveň po deceleracích;
• kombinace pozdních decelerací s poklesem variability srdeční frekvence nebo následnou tachykardií;
• kombinace pozdního a proměnlivého zpomalení.

Rýže. 11. Zpomalení rychlosti vyrovnání srdeční frekvence plodu na bazální úroveň po variabilní deceleraci (podle Fischer W. M.)

Mezi nepříznivé prognostické příznaky patří: zvýšení počtu pozdních decelerací; závažnost pozdních decelerací; zpomalení vyrovnání frekvence srdeční frekvence na bazální úroveň (obr. 11); kombinace pozdních decelerací s poklesem variability srdeční frekvence nebo tachykardií (obr. 12). Podle Paula R. et al. je rozvoj acidózy u plodu při registraci pozdních decelerací pozorován především při současném poklesu amplitudy oscilací na méně než 5 tepů/min.

Rýže. 12. Rozvoj následné tachykardie u plodu (podle Fischer W. M.)